toistuvat A-ryhmän streptokokki-vulvovaginiitti aikuisilla naisilla: Perheepidemiologia

Abstrakti

yksitoista satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta antibioottihoidosta lumelääkkeeseen verrattuna kampylobakteeri-infektiota sairastavilla potilailla yhdistettiin meta-analyysissä. Antibioottihoito lyhensi suolisto–oireiden kestoa 1, 32 päivällä (95% luottamusväli, 0, 64-1, 99; P < .0001). Lääkeresistenssin ongelmien vuoksi suositellaan rajoittavaa suhtautumista antibioottien antoon mutkattomissa tapauksissa.

a-ryhmän β-hemolyyttistä streptokokin (kaasu) aiheuttamaa vulvovaginiittia on yleensä raportoitu prepubertaalisilla tytöillä . Kaikista vulvovaginiitin merkkejä ja oireita sairastavilta tytöiltä otetuista näytteistä 11-20%: ssa todettiin kaasua viljelmässä . Aikuisilla naisilla on kuvattu emättimen kantajatilaa, mutta vulvovaginiittia esiintyy vain harvoin. Kuvaamme 2 tapausta toistuvia kaasun vulvovaginitis naisilla, joiden aviomiehet olivat ruoansulatuskanavan kantajia kaasun ja todennäköisesti shedders näiden patogeenisten organismien.

tapauskertomukset. Potilas 1 oli 42-vuotias nainen, joka lähetettiin klinikalle edellisten 7 kuukauden aikana toistuvien oireisten emätintulehduskohtausten vuoksi. Potilaan terveydentila oli vakaa, kunnes ∼7 kuukautta ennen esittelyä hänelle kehittyi kutina, arkuus, vaikea punoitus ja turvotus vulvestibulaariselle alueelle. Hän sai samanlaisia kohtauksia lähes kuukausittain, ja häntä hoidettiin empiirisesti sienilääkityksellä ilman parannusta. Toistuvissa vulvovaginaaliviljelmissä, jotka saatiin peräkkäisten kohtausten aikana, todettiin Streptococcus pyogenes-bakteeria, jonka vuoksi potilasta hoidettiin atsitromysiinillä ja kefuroksiimilla. Jokaisen antibioottikuurin jälkeen potilaan oireet paranivat, ja vaikka hänen emätinviljelytuloksensa muuttuivat hetkellisesti negatiivisiksi S. pyogenesille, oireet uusiutuivat lyhyen ajan kuluttua. Viimeinen antibioottikuuri valmistui 1 viikko ennen hänen lähete meidän klinikalla (Wayne State University Vaginitis Clinic; Detroit, Michigan).

potilas oli naimisissa ja hänellä oli 3 tervettä lasta. Muuta oleellista aiempaa sairaushistoriaa ei ollut. Potilas oli allerginen penisilliinille. Hänen miehensä oli aiemmin sairaalaan ottamista kaasun nekrotisoiva myofasciitis hänen vasemmassa reidessä, joka oli tapahtunut useita kuukausia ennen kuin meidän potilas oli lähetetty meidän klinikalla.

potilaamme yleisessä lääkärintarkastuksessa oli normaalit löydökset lukuun ottamatta ei-säteilevää, asteen 2 keskivartalon sivuääni apikaalialueella. Hänen sukupuolielimensä lääkärintarkastuksessa tehdyt löydökset olivat normaalit. Emättimen pH oli 4,1, potilaan emätinkosketuksessa oli normaalit löydökset ja eteinen-emätinviljelyn tulos oli negatiivinen hiivalle ja kaasulle.

kuukauden kuluttua potilas palasi valittaen kutinaa, arkuutta ja vuotoa. Tässä vaiheessa hänen sukuelimensä lääkärintarkastus paljasti emättimen, vestibulaarisen ja perianaalialueen eryteeman. Emättimen pH oli 4.7, emättimen suolaliuos mikroskoopilla näyte osoitti lukuisia cocci ketjuissa, ja viljelmät näytteitä sekä emättimen ja peräaukon alueella olivat positiivisia kaasua. Tuolloin myös potilaan kurkkuviljelmä oli positiivinen kaasulle. Potilaan mieheltä saadun perianaalinäytteen viljelmä oli positiivinen kaasulle, samoin ulosteviljelmä; kurkkuviljelmässä ei kuitenkaan näkynyt kasvua. Kun index-potilaalta ja hänen mieheltään saadut emättimen kaasu-isolaatit kirjoitettiin, kantojen todettiin olevan identtisiä (t-agglutinaatiokuvio 28, M-proteiini 28). Näytteitä viljeltiin kolmelta lapselta, joista yhdelläkään ei ollut KAASUVILJELMIÄ suun tai peräsuolen kautta. Potilasta hoidettiin klindamysiinillä (300 mg 4 kertaa päivässä) 5 päivän ajan, ja hänen miehensä sai g-penisilliiniä (500 mg 4 kertaa päivässä) 10 päivän ajan.

viikon kuluttua hoidon päättymisestä potilas ilmoitti oireidensa hävinneen, minkä vahvisti sukuelinten lääkärintarkastuksessa tapahtunut eryteeman ja turvotuksen merkittävä väheneminen. Vaginasta ei löytynyt kaasua. Seurantakäynneillä hän pysyi oireettomana ja toimintakyvyltään negatiivisena. Kuitenkin hänen miehensä perianaalinäytteiden viljelmät olivat edelleen positiivisia kaasulle 2 viikkoa sen jälkeen, kun penisilliinihoito oli suoritettu. Näin ollen häntä hoidettiin moksifloksasiiniannoksella 400 mg vuorokaudessa 14 vuorokauden ajan ja potilasta hoidettiin moksifloksasiinilla 400 mg vuorokaudessa 7 vuorokauden ajan. Sen jälkeen potilas on pysynyt oireettomana ja kulttuuri negatiivinen. Myös hänen miehensä on pysynyt rektaalikulttuurin negatiivisena koko 6 kuukauden seurantajakson ajan.

potilas 2 oli 39-vuotias nainen, joka lähetettiin klinikallemme 6 kuukauden aikana toistuvien vulvovaginiittikohtausten vuoksi, joille oli ominaista kutina, valkovuoto ja ulkosynnyttimien punoitus ja turvotus. Hän sai perhelääkäriltään useita kursseja sekä antimykoottista että antibakteerista hoitoa, josta oli vain lyhytaikaista hyötyä. On merkille pantavaa, että kahteen otteeseen emätin-ja virtsanäytteiden viljelmät todettiin positiivisiksi S. pyogenesille, mutta löydöstä ei piitattu eikä sitä pidetty merkityksellisenä. Hän kävi urologin ja gynekologin vastaanotolla, mutta hänen sairautensa jäi diagnosoimatta; hänelle annettiin empiiristä herpesvirushoitoa, koska hänen tyypin 2 herpes simplex–virus : IgG-titterinsä oli koholla.

lääkärintarkastus paljasti potilaan ulkosynnyttimien, eteisen ja emättimen diffuusia punoitusta sekä runsaasti märkiviä eritteitä. Emättimen pH oli koholla 4, 8, ja 4 + polymorfonukleaarisia leukosyyttejä havaittiin suolaliuoksessa tehdyissä mikroskooppitutkimuksissa. 10%: n kaliumhydroksiditutkimuksessa hiivan osalta havaittiin negatiivisia löydöksiä, ja emätineritteen grampositiiviset coccit paljastuivat singletteinä, pareina ja ketjuina. Emätin-ja peräsuoliviljelmistä (mutta ei nielusta) löytyi kaasua. Samoin potilaan mieheltä saaduista peräsuolinäytteistä (mutta ei nielunäytteistä) saadut viljelmät olivat positiivisia kaasulle. Potilaan kolmelta lapselta otetuissa kurkkunäytteissä ei havaittu kasvua. Potilaan emättimen ja peräsuolen streptokokit ja hänen miehensä peräsuolen streptokokit paljastivat identtiset m-proteiinityyppiset kannat (emm-sekvenssi) 44/61.

potilasta hoidettiin 2% vaginaalisella klindamysiinivoiteella, jota annettiin päivittäin 14 päivän ajan, minkä jälkeen amoksisilliinia annettiin 500 mg: n annoksena 14 päivän ajan. Potilaan aviomies sai levaquinia suun kautta (500 mg vuorokaudessa) 28 päivän ajan. Potilas palasi 28 päivän kuluttua hoidon aloittamisesta ja oli täysin oireeton; ruumiinavauslöydökset olivat normaalit, ja sekä emätin-että peräsuoliviljelmistä ei löytynyt kaasua. Samoin hänen miehensä peräsuolikulttuuri oli negatiivinen kaasulle. Jatkoseuranta 3 kuukautta myöhemmin varmistui kliinisestä paranemisesta.

Keskustelu. KAASUVAGINIITTI on harvinainen tila, joka esiintyy useimmiten prepubertaalisilla tytöillä ja esiintyy harvoin aikuisilla naisilla . Potilaat valittavat märkivästä valkovuodosta, epämukavuudesta ja kutinasta. Dysuriaa, kipua ja verenvuotoa on myös raportoitu. Sukuelinten tutkiminen paljastaa eryteeman ja aristuksen vulvovaginaalialueella. Kevyt mikroskooppinen tutkimus Gram-värjätyistä emätineritteistä paljastaa grampositiivisia kokkeja ketjuina sekä monia polymorfonukleaarisia leukosyyttejä.

vaikka kaasun kulkeutuminen emättimeen aikuisilla naisilla on edelleen vähäistä, kaasuvaginiittia on raportoitu . A-ryhmän β-hemolyyttisten streptokokkien emättimen kolonisaationopeuksien tutkimuksessa Mead et al. tutkittiin 6944 vaginan ja peräsuolen pyyhkäisynäytettä, jotka oli otettu kaikilta Vermont-sairaalassa synnyttäneiltä potilailta 38 kuukauden aikana, ja todettiin, että B-ryhmän streptokokkien kolonisaatio oli 20, 1% mutta A-ryhmän streptokokkien vain 0.03% asutusaste kaasulle. Näin ollen kaasua on harvoin läsnä normaalissa emättimen miljöössä ja se on harvoin aikuisten naisten vaginiitin syy.

kuljettaminen tai altistuminen kantajalle on tärkeä patogeeninen tekijä toistuvassa KAASUTARTUNNASSA, vaikka se usein sivuutetaankin. Vaikka enimmäkseen löytyy nenänielussa, kaasu voi kolonisoida perineum, peräaukko, emätin, ja normaali iho . Ihon kolonisaatio on enimmäkseen havaittu ihmisiä, joilla on dermatologisia sairauksia, kuten psoriasis, ekseema, ja haavat. Potilaat, joilla on kaasu nielutulehdus, levittävät bakteereja pisaroiden ja fyysisen kosketuksen kautta. Nielutulehduspotilailla saattaa esiintyä maha-suolikanavan ja perianaalikuljetuksia senkin jälkeen, kun nielun infektio on parantunut ja nielun viljelyn tulokset ovat olleet negatiivisia . Perianal S. pyogenes irtoaminen lähiympäristössä voi johtaa lakanoiden ja patjojen saastumiseen, kuten oli todennäköisesti tapahtunut potilaillamme. Ilman saastuminen voi johtua myös kantajista asuttavasta paikasta riippumatta .

raportoidut tautitapaukset ovat harvinaisia terveydenhoitolaitoksissa, mutta ne viittaavat vakaviin komplikaatioihin . Eräässä tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin kaasun aiheuttamia leikkauksen jälkeisiä haavainfektioita, havaittiin, että henkilökunnan jäsenet, useimmiten anestesialääkärit ja hoitohenkilökunnan jäsenet, kuljettivat kaasua . Peräaukko ja emätin olivat yleisimmät mukana olleet kantokohdat . Uusiutuminen oli yleistä myös kuukausia hoidon jälkeen, usein potilaan taloudessa olevan kaasunkantajan seurauksena. On epäselvää, kuinka kauan siirtotyöläistä pitää valvoa. Kaasuinfektion toistuessa kaasu-isolaattien luonnehdinta on hyödyllinen alkuperäisen kantajan jäljittämisessä.

koska molemmat potilaat hoidettiin lopulta tehokkaasti klindamysiinillä, vaginan anaerobien mahdollisuutta tuottaa penisilliiniä tuhoavia β-laktamaaseja ei pidä sulkea pois syynä emättimen uudelleenkolonoitumiseen. Emättimen β-laktamaasin tuotannon kliinisestä merkityksestä tiedetään kuitenkin vain vähän toisin kuin streptokokin nielutulehduksessa.

useita kuukausia toistuneen kaasutetun vulvovaginiitin jälkeen potilaan omaisten arvioinnissa havaittiin, että molemmilla aviomiehillä oli vain anorektaalinen kärry. Kaikilla muilla viljelypaikoilla, myös nenässä ja kurkussa, oli näytteitä, joiden viljelytulokset olivat negatiiviset. Kaasu-isolaattien Luonnehdinta osoitti, että kummankin kumppanin kannat olivat identtiset. Vain potilaiden klindamysiinihoidon jälkeisen partnereiden hoidon jälkeen saavutettiin toistuvuus. Kun g-penisilliinihoito ei onnistunut hävittämään ensimmäisen potilaan miehen suolistokuljetuksia, suuriannoksinen, pitkäaikainen oraalinen kinolonihoito onnistui hävittämään kaasun suolistosta. Uskomme, että jokaisen yksittäisen emätintulehdusjakson hoidon jälkeen saatujen negatiivisten emätinviljelytulosten perusteella naiset saivat uuden tartunnan miespuolisten kumppaniensa altistumisen seurauksena. Irtoaminen on todennäköisesti tapahtunut sängyssä. Ensimmäinen pari ei ollut seksuaalisesti aktiivinen koko toistuvan vaginiitin aikana. Toisella parilla seksuaalista transmissiota ei kuitenkaan voitu sulkea pois. Näissä tapauksissa toistetaan, että potilaan perheenjäsenet ja kontaktit on seulottava asianmukaisesti toistuvien KAASUTARTUNTOJEN varalta viljelemällä kaikkia mahdollisia kuljetusalueita.

kiitokset

kiitämme Dwight Johnsonia streptokokki-isolaattien laboratorioluonnehdinnasta.

mahdolliset eturistiriidat. Kaikki kirjoittajat: ei ristiriitoja.