tilaa
Klikkaa tästä hallinnoidaksesi sähköpostihälytyksiä
Klikkaa tästä hallinnoidaksesi sähköpostihälytyksiä
Takaisin Healioon
Back to Healio
proksimaalinen hamstring on yleinen paikka urheiluvammoille. Pikajuoksua, hyppyä, kiihdytystä ja hidastusta vaativiin lajeihin osallistuvat urheilijat ovat suuremmassa vaarassa.
vahvin toistuvan vamman ennustaja on aiempi hamstring-vamma. Muita riskitekijöitä ovat ikä, kohonnut painoindeksi ja vähentynyt lonkankoukistajan joustavuus. Jänteen joustavuuden rooli proksimaalisen jänteen vamman ennustamisessa ja ehkäisemisessä on kiistanalainen, mutta sitä pidetään usein mahdollisena riskitekijänä. Koska suurin osa proksimaalisista hamstring-vammoista tapahtuu urheilijan kauden alussa, ehkäisymahdollisuuksia voi olla olemassa, erityisesti painottaen eksentristä voimaharjoittelua.
yksi urheilulääketieteessä useimmin tavatuista vammoista on proksimaalisen hamstringin rasitus myotendiinisessä liitoskohdassa. Näitä voidaan hoitaa onnistuneesti nonoperatiivisilla keinoilla, mukaan lukien puristus, rajoitettu painolastaus, modaliteetit ja asteittainen mobilisointi. Tendiinistä alkuperää olevat täydelliset, sisään vedetyt avulsiot, vaikka ne ovatkin harvinaisempia, lisääntyvät ja niitä hoidetaan useammin kirurgisesti. Kirurginen korjaus täydellinen akuutti avulsions johtaa merkittävästi suurempi Subjektiivinen tuloksia, paluuprosentti ennen vahinkoa tasolla urheilun, ja voimaa ja kestävyyttä kuin nonsurgical hallinta. Vaikka korjaus tarjoaa luotettavan kivunlievityksen, hyvän toiminnallisen tuloksen, korkean potilastyytyväisyyden ja erinomaiset paranemisnopeudet (MRI: n kautta), hamstring-lujuus ja paluu vammaa edeltävälle tasolle urheilussa ei ole aina täysin palautunut.
kuva 1. Kun potilas on alttiissa asennossa, reisien takaosan ekkymoosi nähdään tässä proksimaalisen hamstring-repeämän tapauksessa.
kuva 2. Ulkonäkö krooninen proksimaalinen hamstring repeämä nähdään. Samanlainen” popeye ” epämuodostuma hauis brachii repeämä käsivarteen, menetys kiinnitys proksimaalinen hamstring alkuperä mahdollistaa merkittävän takareisi epämuodostuma lyhentäminen ja pullistuma.
Images: Harris JD
tämän artikkelin tarkoituksena on kuvata kirurgista tekniikkaa, jota kirjoittajat ovat käyttäneet proksimaalisen hamstringin akuuttien ja kroonisten avulsioiden hoidossa.
kliininen esittely ja diagnoosi
proksimaalisen hamstring-repeämän saaneet potilaat raportoivat tyypillisesti akuutista vammasta, johon liittyy äkillistä kipua, lihasspasmia ja sekamelskavaivoja. Kuvattu mekanismi on yleensä yksi nopea eksentrinen hamstring supistuminen (esim Vesihiihto, Jalkapallo, kaatuu ja härkä-Ratsastus) lonkan koukistus ja polven ojennus. Kävely vaatii usein jäykkää jalkaa, jotta lonkan tai polven koukistaminen ei pahentaisi kipua. Usein huomattava on kuvaus tuntuman tai äänen ” pop.”Potilailla, joilla on täydellinen repeämä, voi esiintyä huomattavia määriä ekkymoosia takareidessä, polvessa ja pohkeessa (Kuva 1). Proksimaalinen takareisi on arka yleensä tunnustelevan tendiinisen vian yli, joka on distaalinen iskiaaliseen tuberositeettiin. Parhaiten asento-asennossa arvostetaan koko polven koukistusvoimaa ja” jousi-merkkijono merkki ” (tunnustelevaa jännitystä distal hamstring jänteet) ovat usein poissa. Riippuen turvotusasteesta, oireita iskias neuropatia voi olla läsnä, koska paikallinen puristus.
diagnoosin jättäminen väliin ja viivästyminen proksimaalisen hamstring-revulsion potilailla voi johtaa hoitoa vaativiin kroonisiin oireisiin, jotka johtuvat kivusta, heikkoudesta, jäykkyydestä, kestävyysvajeesta ja jopa merkittävästä epämuodostumasta (kuva 2). Näitä vammoja useammin on lihaskouristus, atrofia, epämuodostuma ja kivulias iskias. Potilaat, joilla on krooninen täydellinen repeämiä, jotka tehdään leikkaushoitoa usein osoittaa parempia tuloksia, voimaa, kestävyyttä ja palata urheiluun, mutta ei yhtä hyvin kuin akuutti korjaus. Lisäksi, määrä komplikaatioita ja uudelleen repeämä on suurempi leikkaus krooninen (vs. akuutti) avulsiot.
kuva 3. Koronaalinen T2-painotettu magneettikuvaus, jossa on täydellinen proksimaalinen hamstring-repeämä, johon liittyy suuri hematooma ja jänteen vetäytyminen.
kuten lähes kaikkien muskuloskeletaalivammojen kohdalla, asianmukainen kuvantaminen aloitetaan pelkillä röntgenkuvilla. Nämä voivat osoittaa ischial tuberosity luinen avulsions tai kalsium laskeuman proksimaalinen jänne. Kehittynyt kuvantaminen sisältää magneettikuvauksen, joka kuvaa vamman sijaintia (jänteiden määrä ja takaisinveto), paikallisen turvotuksen astetta (hematooma) (kuva 3) ja iskiashermon läheisyyttä.
käyttöaiheet
kirurginen hoito on tarkoitettu jänteiden lukumäärän, jänteen vetäytymisen määrän ja muiden potilaaseen liittyvien tekijöiden perusteella (ts., yleinen lääketieteellinen terveys ja aktiivisuustaso). Jos mukana on vain yksi jänne tai useita jänteitä ilman takaisinvetoa (<2 cm), muu kuin kirurginen hoito voi onnistua. Potilaat, joilla on haluja palata täyteen toimintaan ja monijänteinen vamma, jossa on yli 2 cm takaisinveto, ansaitsevat harkinnan kirurgiseen korjaukseen. Vaikka vähemmän onnistunut ja vähemmän ennustettavissa, kirurginen korjaus krooninen asetus myös voi olla perusteltua, mutta voi vaatia iskias neurolyysi ja augmentation korjaus allograft.
hamstring-lihaksisto koostuu hauislihaksista femoris (pitkä ja lyhyt pää), puolimembranosuksesta ja puolitendinosuksesta. Proksimaalisen alkuperän ”jalanjälki” on suuri, noin 3 cm leveä ja pitkä, iskiaalisen tuberositeetin inferolateraalisella puolella. Pitkä pään hauis ja semitendinosus muodostavat myötäjänteen sivusuuntaiseen iskiaaliseen tuberositeettiin, kun taas puolimembranosuksen alkuperä on vain mediaalinen. Iskiashermo sijaitsee sivusuunnassa proksimaalisen hamstring-alkulähteen kohdalla ja siirtyy kirurgiseen kenttään piriformisin alta takareiteen. Reisiluun takimmainen ihohermo kulkee myös piriformisin alapuolella takareiteen, gluteus maximuksen alapuolella syvälle pakarafaskiaan ja faskia lataan hauis femoriksen pitkän pään yli.
kirurginen kuvaus
yleisanestesiassa potilas asetetaan leikkauspöydälle alttiiksi siten, että pöydän katkos taipuu lantion kohdalta, jotta iskiaalinen mukulaluu kiertyy kirurgiseen kenttään. Vaikka voidaan käyttää pitkittäistä tai poikittaista ihoviiltoa, pakarapoimuun tehtävä poikittainen viilto antaa riittävän altistuksen erinomaisella kosmeesilla akuutissa skenaariossa (Kuva 4). Laajallakin jänteen vetäytymisellä akuutisti riittävä ihon liikkuvuus mahdollistaa jänteen ekskursion ja lähentymisen takaisin mukulamaisuuteen. Jännevika on yleensä käsin kosketeltava ja mahdollistaa tarkan viiltokohdan. On varottava reisiluun takaosan ihohermoa ja sen haaroja. Pakarafaskia viilletään, ja gluteus maximuksen alempi vapaa reunus vedetään ulos proksimaalisesti tylpällä kelauslaitteella paljastaen syvät reisifaskiat proksimaalisen hamstringin yli. Gluteus maximus voi haljeta kuitujensa mukaisesti, jos alempi vapaa reuna projisoituu niin distaalisesti, että mukulamainen kuviointi on tyydyttävää. Vältä kuitenkin liiallista dissektiota ylemmän pakarahermon säilyttämiseksi.
kuva 4. Poikittaisen ihoviillon sijainti pakarapoimussa on nähtävissä.
syvä faskia on viilletty pituussuunnassa, ja siinä näkyy usein suuri hematooma, joka altistaa avulsoituneen jännetynkän ja ischial tuberosity. Pseudokapseli hematooma voidaan kohdata akuutisti, kun taas laaja arpikudosta voidaan kohdata kroonisessa tilanteessa. Kummassakin tilanteessa iskiashermo tunnistetaan syvällä ja sivusuunnassa proksimaalisen jänteen kohdalla ja se tulee suojata koko ajan. Jänne tunnistetaan, mobilisoidaan ja valmistellaan ommeltavaksi (kuva 5). Kaikki jäljellä jänne kanto on kaavittu pois inferolateral ischium, luoda luinen verenvuoto pinta paranemista. Useita ommel ankkurit (yleensä kaksi tai kolme) sijoitetaan sivusuunnassa iskhium. Aseta vain yksi raaja kustakin ommel (kautta Krackow tekniikka) jänne mahdollistaa ”talja tekniikka”, vähentää jänne anatominen jalanjälki (kuva 6).
kuva 5. Proksimaalinen hamstring-jännepää tunnistetaan, mobilisoidaan ja valmistellaan ommeltavaksi.
kroonisessa jännerepeämässä tarvitaan ihon pitkittäinen viilto jännealtistuksen ja mobilisaation, adhesiolyysin ja iskiaattisen neurolyysin helpottamiseksi. Vaikka tendinous kuitu arpi on perusteltua, varo liiallista iatrogeeninen lyhentäminen. Jänne ja luinen valmistelu ja uudelleen kiinnitys suoritetaan samanlainen akuutti vammoja edellyttäen, että jänne voidaan mobilisoida ischial mukulaosuus. Vamman kroonisuudesta riippuen hamstring-lihas voi arpeutua iskiashermoon ja vaatii huolellista dissektiota, neurolyysiä ja hamstringin mobilisointia, jotta jänne saadaan takaisin anatomiseen paikoilleen. Joissakin tapauksissa jänne ei välttämättä mobilisoidu iskiumiin tai se voi olla jännittynyt, ja kirjoittajat käyttävät mieluummin Akilles-allografttia proksimaalisen hamstring-korjauksen laajentamiseen (Kuva 7). Potilailla, joilla on ehjä proksimaalinen jänne, jolla on kipua ja heikkoutta ja joka ei ole onnistunut konservatiivisessa hoidossa, kirurginen lähestymistapa on samanlainen, jossa arpikudoksen debridement ja kiinnitetyn normaalin jänteen säilyttäminen.
kuva 6. Tämä kaavio havainnollistaa ” talja tekniikka.”Jokaisen ompeleen yksi raaja asetetaan jänteeseen, ja toinen raaja jätetään vapaaksi. Näin jänne voidaan pienentää anatomisesti sivusuuntaisen iskiumin proksimaaliseen hamstring-jalanjälkeen.
kuva 7. Tämä krooninen proksimaalisen hamstringin repeämä vaati akillesjänteen allograftin rekonstruktion.
kun jänne on varmasti kiinnittynyt luuhun, leikkaushaava sulkeutuu kerroksittain. Huolellinen hemostaasi on saavutettava leikkauksen jälkeisen hematooman ja iskiashermon puristuksen välttämiseksi. Käytetään steriiliä sidosta. Lonkan tai polven ortoosi voidaan myös soveltaa estämään tarpeetonta rasitusta korjaus.
postoperatiivinen kuntoutus
alkuvaiheen postoperatiivisiin ohjeisiin kuuluu varvaskosketus kainalosauvoilla ja sellaisten asentojen välttäminen, jotka voisivat aiheuttaa korjaukselle äärimmäistä rasitusta. Nämä asennot ovat lonkankoukistaja ja polven ojennus. Liikeratoja rajoittavia lonkankoukistajia, jotka estävät koukistumista, voidaan käyttää jopa 6 viikon ajan leikkauksen jälkeen. Jos korjauskohteessa on kireyttä, polven pidennys voidaan myös rajoittaa saranoidulla polvituella 30-45 asteeseen. Aktiivinen hamstraus on kielletty. Lonkan ja polven liikkeellelaskun eteneminen ja asteittainen palauttaminen aloitetaan 6 viikon kuluttua leikkauksesta, ja se voi edetä seuraavien 6 viikon aikana. Kevyt samankeskinen hamstring harjoitukset aloitetaan 6 viikkoa, yhdessä core ja lonkka vakauttaminen. Aktiivinen samankeskinen ja eksentrinen vahvistaminen voi alkaa 3 kuukauden iässä kevyellä lenkkeilyllä, lyhyillä kevyillä pyrähdyksillä ja suljetulla ketjuvyometrialla. Paluu lajikohtaisiin harjoituksiin ja kilpaurheiluun voi alkaa 6 kuukaudesta 12 kuukauteen.
johtopäätökset
proksimaalisen hamstring-repeämän kirurginen korjaus parantaa luotettavasti kipua ja toimintakykyä erinomaisella potilastyytyväisyydellä. Laitoksemme tuoreessa tutkimuksessa tarkasteltiin 15 peräkkäistä potilasta (keski-ikä 45 vuotta), jotka korjattiin keskimäärin 3 vuoden seurannassa. Kaikki vammaa edeltäneeseen urheiluun osallistuneet 11 potilasta pystyivät palaamaan, mutta 45% ilmoitti nykyisen aktiivisuustason laskeneen. Isokineettinen vahvuus oli 78% verrattuna kontralateraaliseen puoleen. Useat tulosmittarit osoittivat merkittäviä parannuksia. Tässä artikkelissa on kuvattu turvallinen ja toistettavissa oleva kirurginen tekniikka, jota käytetään menestyksekkäästi tämän vamman hoitoon.
- Arnason A, Sigurdsson S, Gudmundsson A, et al. Loukkaantumisten riskitekijöitä jalkapallossa. Am J Sports Med. 2004; 32: 5S – 16S.
- Chahal J, Bush-Joseph CA, Chow A, et al. Kliiniset ja magneettikuvaus tulokset leikkauksen jälkeen korjaus täydellinen proksimaalisen hamstring repeämiä: onko jänne parantua? Am J Sports Med. 2012.
- Cohen S, Bradley J. akuutti proksimaalinen hamstring repeämä. J Am Acad Orthop Surg. 2007; 15: 350-355.
- Engebretsen a, Myklebust G, Holme I, BahrR. Miesten jalkapalloilijoiden hamstring-vammojen luontaiset riskitekijät. Am J Sports Med. 2010;38(6):1147-1153.
- Harris JD, Griesser MJ, Best TM, Ellis TJ. Treatment of proximal hamstring repeämiset-a systematic review. Int J Sports Med. 2011;32(7):490-495.
- Orava S, Kujala UM. Hamstring-lihasten ischial-alkuperän repeämä. Am J Sports Med. 1995;23(6):702-705.
- Sarimo J, Lempainen L, Mattila K, Orava S. Complete proximal hamstring avulsions: sarja 41 potilaan leikkaushoitoa. Am J Sports Med. 2008;36(6):1110-1115.
- Witvrouw E, Danneels L, Asselman P, D ’ have T, et al. Lihasten joustavuus riskitekijänä lihasvammojen kehittymisessä miespuolisilla ammattilaisjalkapalloilijoilla: a prospective study. Am J Sports Med. 2003;31:41-46.
- Wood DG, Packham I, Trikha SP, Linklater J. Avulsion of the proximal hamstring origin. J Luun Nivelen Surg Am. 2008;90(11):2365-2374.
lisätietoja:
- Charles A. Bush-Joseph, MD; Joshua D. Harris, MD; ja Shane J. Nho, MD, MS, tavoitettavissa Midwest Orthopedics osoitteessa Rush, Rush University Medical Center, 1611 West Harrison Street, Chicago, IL 60612. Sähköposti: [email protected].
- paljastukset: Bush-Joseph on valimon palkaton konsultti. Harrisilla ei ole asiaan liittyviä taloudellisia tietoja. Nho toimii Strykerin, Pivot Medicalin ja Ossurin konsulttina ja saa tutkimustukea Strykeriltä, Pivot Medicalilta ja Allosourcelta. Laitostutkimuksen tukea tutkimukselle antoivat Smith & veljenpoika, Arthrex, Ossur ja DePuy Mitek.
tilaa
Klikkaa tästä hallinnoidaksesi sähköpostihälytyksiä
Klikkaa tästä hallinnoidaksesi sähköpostihälytyksiä
Takaisin Healioon
Back to Healio