keskustelu
Kirurgit tuntevat liiankin hyvin anastomoottisen vuodon mahdollisesti tuhoisat seuraukset. Potilaat klassisesti kehittää tuskallinen vatsakipu, takykardia, korkea kuume, ja jäykkä vatsa, johon usein liittyy hemodynaaminen epävakaus. Näissä tapauksissa tarvitaan yleensä pikaista paluuta leikkaussaliin vatsakalvon huuhtelua ja ulosteen kulkeutumista varten; pitkäkestoinen oleskelu teho-osastolla ja kuolema eivät ole harvinaisia. Kirjallisuudessa anastomoottisen vuodon kuolleisuus on tyypillisesti 10-15 prosentin luokkaa.8-11 lisäksi anastomoottisen vuodon on havaittu liittyvän lisääntyneeseen paikalliseen uusiutumiseen ja heikentyneeseen eloonjäämiseen paksusuolen syöpäleikkauksen jälkeen.12,13
kuitenkin suurelle joukolle potilaita, joilla lopulta havaittiin anastomoottinen vuoto, kehittyy salakavalampi esitys, johon liittyy usein matala-asteinen kuume, pitkittynyt ileus tai kukoistuksen puute.14 näillä potilailla diagnoosin tekeminen voi olla paljon vaikeampaa, koska kliininen kurssi on usein samanlainen kuin muut postoperatiiviset infektiokomplikaatiot. Radiologinen kuvantaminen on yleensä tarpeen; silloinkin, diagnoosi voi olla vaikeasti tai ainakin epävarma.
uskomme, että tämä jälkimmäinen potilasryhmä jää usein havaitsematta, kun tehdään retrospektiivisiä analyysejä, jolloin aliarvioidaan törkeästi anastomoottisen vuodon todellinen esiintyvyys suoliston anastomoosin jälkeen. Nämä potilaat ovat usein kotiutetaan sairaalasta ilman oikeaa diagnoosia nykyisessä ympäristössä kustannusten hillitsemiseksi, koska niiden epäspesifisiä oireita (eli huono ruokahalu, epäonnistuminen menestyä) eivät riitä ”perustella” jatkuvaa sairaalahoitoa (eli ”hän tekee paremmin kotona”). 42 prosenttia tämän sarjan potilaista, joilla oli vuoto, oli lähetetty kotiin sairaalasta; heitä ei ehkä ole tunnistettu perinteisessä retrospektiivisessä tarkastuksessa, koska useimmat tutkimukset käyttävät sairaalasta kotiuttamista tutkimuksen päätetapahtumana.
”anastomoottisen vuodon” erottaminen postoperatiivisesta paiseesta, varsinkin jälkikäteen, voi olla hyvin vaikeaa. Ellei samanaikaisesti tutkita potilaita, joilla on postoperatiivinen paise, joitakin vuotoja jää väliin. Monissa tapauksissa pystyimme Tietokannassamme osoittamaan, että leikkauksen jälkeinen paise johtui pienestä anastomoottisesta vuodosta.
vaikka kirjallisuus on täynnä tutkimuksia, joissa määritetään anastomoottisen vuodon määrä, on harvoin mahdollista tietää, mikä on ”vuoto.”Bruce et al suorittivat systemaattisen katsauksen tutkimuksiin, joissa mitattiin anastomoottisten vuotojen esiintyvyyttä ruoansulatuskanavan leikkauksen jälkeen; tarkastelluissa 97 tutkimuksessa oli yhteensä 56 erillistä määritelmää anastomoottiselle vuodolle.Vuoto voidaan määritellä uudelleen avaamisen tarpeen, kliinisten löydösten tai radiologisten kriteerien perusteella, jolloin tutkimusten vertailu on vaikeaa tai mahdotonta. Lisäksi on tyypillisesti ”cutoff” 30 päivää leikkauksen jälkeen ja/tai sairaalan vastuuvapauden diagnoosi, joka ei vangita monia vuotoja, kuten tutkimuksemme selvästi osoittaa.
uskomme, että laaja tulevaisuustietokantamme, jota ylläpitää riippumaton sairaanhoitajaopiskelija ja jota samanaikaisesti tutkii kirurginen paneeli, tarjoaa paljon tarkemman kuvan anastomoottisen vuodon todellisesta esiintymistiheydestä ja esityksestä. Verrattuna muihin sarjoihin, olemme todennäköisesti mukana useita potilaita pieniä sisälsi vuotoja, jotka yleensä esittää myöhemmin kliinisen kurssin ja voidaan usein hoitaa ilman ulosteen kulkeutumista.16 Alhainen kuolleisuutemme (5.7%) todennäköisesti edustaa paljon suurempi edustus pieniä vuotoja, vaikka parannuksia kriittisen hoidon ehkä ollut merkitystä.
CT-skannaus näyttää olevan paljon hyödyllisempi kuin varjoaineruiske vuodon radiologisessa diagnosoinnissa. Varjoisat peräruiskeet eivät tunnistaneet vuotoa 60-prosenttisesti. Kuitenkin 2 tapauksessa, joissa CT oli negatiivinen ja vuoto epäiltiin, kontrasti peräruiske onnistuneesti diagnosoitu vuoto viittaa ilmainen luonne näiden diagnostisten testien. Vaikka luvut ovat pieniä, CT ei näytä olevan radiologinen menettely valinta diagnosoida anastomoottinen vuoto jälkeen suoliston leikkaus, kun kliiniset löydökset yksin ovat riittämättömiä.
vaikka vuotoprosenttimme (2,7%) on suotuisasti verrannollinen julkaistuun kirjallisuuteen, olimme yllättyneitä ja levottomia ileorektaalisen anastomoosin jälkeisen anastomoottisen vuodon huomattavasta lisääntymisestä. Vaikka potilaiden kokonaismäärä tässä alaryhmässä oli suhteellisen pieni (30), kasvu oli erittäin merkittävää. Kaikki 7 vuotoa tapahtui potilailla, joilla oli anastomoosi rakennettu pyöreä nitoja käyttäen kaksoisnitomenetelmällä; 5 potilaista oli subtotaalinen kolektomia useiden synkronisten kasvainten ja 2 Crohnin tauti. Syy heikkoon suorituskykyymme tässä alaryhmässä on epävarma, vaikka subtotaalinen kolektomia on aiemmin yhdistetty kasvaneeseen vuotonopeuteen.17 ihmettelemme, jos terminaali ileum joillakin potilailla voi olla liian kapea ja / tai ohutseinäinen varten atraumaattinen sijoittaminen alasimen Pyöreä nitoja ja aikovat muuttaa anastomoottinen tekniikka tässä alaryhmässä.
meihin teki vaikutuksen myös muiden paikkojen selvä samankaltaisuus vuotojen määrissä, jotka vaihtelivat 0,9 prosentista 3,5 prosenttiin. Suurempi vuoto on tyypillisesti raportoitu Alhainen lantion anastomoosit tai anastomoosit peräaukkokanavaan.18-23 kolorektaalin ja koloanaalin anastomoosin vuotoprosentit olivat tässä sarjassa 2,5% ja 0%. On kuitenkin tärkeää huomata, että potilaat, joilla oli proksimaalinen toisiintuva avanne, suljettiin pois analyysistä tässä sarjassa. Tuloksemme viittaavat kuitenkin siihen, että alhainen vuotoaste voidaan saavuttaa asianmukaisesti valituilla potilailla.
vaikka uskomme, että tietokantamme ja menetelmämme tarjoavat merkittäviä etuja verrattuna aiempiin tutkimuksiin, joissa tarkasteltiin anastomoottista vuotoa, olisimme silti voineet jättää väliin pienen määrän vuotoja. Potilaat, joille kehittyy anastomoottinen vuoto, joita hoidetaan toisessa laitoksessa, ovat voineet jäädä huomaamatta. Kuitenkin, University of Vermont/Fletcher Allen Healthcare on ainoa kolmannen asteen hoitosairaala, joka palvelee suurta maantieteellistä aluetta; näyttää epätodennäköiseltä, että näitä komplikaatioita hoidettiin syrjäisillä kunnallisilla sairaaloilla. Lisäksi, koska tietokantaamme sisältyi avohoidon seuranta, meillä oli ylimääräinen mahdollisuus kaapata komplikaatioita käsitellään muissa asetuksissa. Toinen hämmentävä tekijä on ero” yksinkertaisten ” postoperatiivisten paiseiden ja anastomoottisen vuodon välillä tietyissä tapauksissa. Vaikka yritimme käyttää tiukkoja kliinisiä ja radiologisia kriteerejä, on tapauksia, joissa eroa ei voida tehdä täysin varmasti.