Abstrakti
Johdanto. Alle 45-vuotiailla aivoinfarkti on harvinaisempi kuin vanhemmassa väestössä, mutta sillä on suuri vaikutus yksilöön ja yhteiskuntaan. Tässä artikkelissa annamme yleiskuvan nuoren aivohalvauksen epidemiologiasta ja etiologiasta. Menetelmä. Tämä paperi perustuu tarkasteluun väestöpohjaisista aivoinfarktin esiintyvyyttä koskevista tutkimuksista, joihin on sisältynyt alaryhmäanalyysejä alle 45-vuotiaille potilaille sekä pienempiä yhteisöpohjaisia tutkimuksia ja tapaussarjoja, joissa erityisesti tarkasteltiin aivohalvauksen esiintyvyyttä nuorilla. Trendejä käsitellään yhdessä eri etiologioiden suhteellisten frekvenssien kanssa. Keskustelu. Nuorten aivoinfarkti vaatii erilaista tutkimus-ja hallintatapaa kuin iäkkäiden aivoinfarkti, koska mahdollisten taustalla olevien syiden suhteellisissa esiintymistiheyksissä on eroja. Edelleen on kuitenkin niin, että ateroskleroosi edistää suurta osaa aivohalvauksesta nuorilla potilailla, joten tavanomaiset riskitekijät on kohdennettava aggressiivisesti.
1. Johdanto
aivoinfarktien ilmaantuvuus nousee jyrkästi iän myötä; siksi aivoinfarktit ovat nuoremmilla harvinaisempia; aivoinfarkti nuorella voi kuitenkin olla tuhoisa menetettyjen tuottoisien vuosien ja nuoren elämään kohdistuvien vaikutusten kannalta. Kuten jäljempänä esitetään, jotkut aivoinfarktin syyt ovat yleisempiä alle 45 – vuotiailla aikuisilla kuin iäkkäämmillä . Tarjoamme tässä yleiskuvan nuoren aivohalvauksen esiintyvyydestä ja etiologiasta.
vaikka ”nuoren aivohalvauksen” erityinen määritelmä puuttuu, valtaosa kirjoittajista katsoo ”nuoren aivohalvauksen” koskevan alle 45-vuotiaita. Näin ollen tämä paperi perustuu tarkasteluun väestöpohjaisista aivoinfarktin esiintyvyyttä koskevista tutkimuksista, joihin on sisältynyt alaryhmäanalyysejä alle 45-vuotiaille potilaille, sekä pienempiä yhteisöpohjaisia tutkimuksia ja tapaussarjoja, joissa tutkittiin erityisesti aivohalvauksen esiintyvyyttä ja etiologiaa nuorilla. Yksittäiset tutkimukset ja arviot löydettiin suorittamalla medline haku (1948-läsnä) käyttäen hakutermejä ”nuori aivohalvaus”, ”iskeeminen aivohalvaus ja nuori”, ”iskeeminen aivohalvaus ja nuori”, ”hemorraginen aivohalvaus ja nuori”, ”hemorraginen aivohalvaus ja nuori” sekä ”epidemiologia ja nuori aivohalvaus” ja ”etiologia ja nuori aivohalvaus.”Keräsimme myös papereita tutkimalla näissä kirjoituksissa mainittuja viittauksia ja valitsemalla ne, jotka liittyvät nuorten aivoinfarktien epidemiologiaan. Lopuksi tutkimme esiintyvyyttä laajoissa väestörekistereissä, jotka tarjosivat alaryhmäanalyysejä alle 45-vuotiaille potilaille. Nämä tunnistettiin hakusanoilla ”epidemiologia ja aivohalvaus” ja ” väestöpohjaiset tutkimukset ja aivohalvaus.”Jälleen tutkittiin viittauksia muiden aivoinfarktirekisterien tunnistamiseksi, joissa tutkittiin esiintyvyyttä nuorten alle 45-vuotiaiden potilaiden keskuudessa.
2. Nuorten aivoinfarktien esiintyvyys
erot nuorten aivoinfarktien esiintyvyyden raportointitavoissa vaikeuttavat maantieteellisten vertailujen tekemistä. Suurin osa väestöpohjaisista tutkimuksista raportoi kaikkien aivoinfarktien esiintyvyyden (iskeeminen ja verenvuoto, mukaan lukien subaraknoidaalinen verenvuoto), mutta muutamissa raportoidaan ainoastaan iskeemisten aivohalvausten esiintyvyys. Lisäksi on otettava huomioon läheteharhat, kun nuorten aivoinfarktien suhteellista osuutta tutkitaan sairaalaperusteisilla rekistereillä yhteisöpohjaisten tutkimusten sijaan, kuten kehitysmaissa usein tehdään. Lisäksi esiintyvyyttä on tarkasteltu eri ajankohtina useiden vuosikymmenten ajan, ja esiintyvyys voi muuttua ylitöiksi. Lopuksi, kun kirjoittajat ovat raportoineet esiintyvyyden ikäkymmenyksittäin, on ilmeistä, että jopa ”nuorten aivoinfarktien” luokassa esiintyvyys lisääntyy jyrkästi iän myötä, erityisesti 34-44-vuotiaiden ikäryhmässä .
näistä vaikeuksista huolimatta joitakin yleisiä suuntauksia on havaittavissa. Alle 45-vuotiaiden kokonaisilmaantuvuus 100 000: sta (iskeemiset ja verenvuotoiset) potilaasta vuodessa vaihtelee 7: stä 15: een . Muutamissa samansuuntaisia esiintymistiheyksiä raportoineissa tutkimuksissa on tarkasteltu kaikkia aivoinfarkteja 15-44-vuotiaiden ikäryhmässä tai iskeemisiä aivoinfarkteja vain 15-49-vuotiaiden ikäryhmässä (6,6-11,4 100 000 ihmisestä/vuosi) . Alle 35-vuotiaiden osuus on alle 10 henkilöä 100 000: sta vuodessa (0-9) . 35-44-vuotiaiden ikähaarukassa 100 000 ihmistä vuodessa on 22-45 . Aivoinfarkteja saattaa esiintyä enemmän kehitysmaissa, kuten Libyassa, jossa kaikkien alle 45-vuotiaiden aivoinfarktien määrä on 47 henkilöä 100 000: sta vuodessa . Korkeita määriä on havaittu myös japanilaisilla aikuisilla (70 100 000: sta 35-44-vuotiaiden ikäryhmässä) , latinalaisilla (26: sta 100 000: sta 22-44-vuotiaiden ikäryhmässä) ja amerikkalaisilla mustilla , joiden suhteellinen riski on 5 kaikille mustille ilmoitetuille aivohalvauksille verrattuna valkoisiin (96: sta 100 000: sta vs. 19: stä 100 000: sta) 35-44-vuotiaiden ikäryhmässä Greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke-tutkimuksessa .1993-1994 (rr oli 2,2 0-34-vuotiaiden ikäryhmässä). Tätä suuntausta tukevat Northern Manhattan Stroke Study-tutkimuksen tulokset, jotka osoittavat , että 22-44-vuotiaiden mustien riski kasvaa nonsignificant-suuntauksella, sekä Baltimore Washington Co-op Young Stroke-tutkimus . On kiinnostavaa, että kaksi Karibian mustista tehtyä tutkimusta osoittaa , että aivoinfarktien määrä on samanlainen kuin muissa nuorten aivoinfarktien populaatioissa, mikä viittaa siihen, että nuorten mustien lisääntynyt riski Yhdysvalloissa saattaa liittyä sosioekonomisiin muuttujiin, vaikka Etelä-Afrikan mustilla on suuria määriä kaikenikäisiä . Nuorten aivoinfarktien määrä oli hyvin korkea myös Pohjois-Portugalin maaseutuväestöllä .
sukupuolierojen suhteen nuorten aivoinfarktien esiintyvyydessä esiintyvyys on 35-44-vuotiaiden ikäryhmässä suurempi miehillä kuin naisilla . Jotkin väestöpohjaiset tutkimukset osoittavat , että esiintyvyys on lisääntynyt alle 30-vuotiaiden naisten keskuudessa, samoin kuin useat tapaussarjat .
3. Nuorten aivoinfarktien etiologia
vaikka suurempi osa aivohalvauksista johtuu subaraknoidaalisesta verenvuodosta ja kallonsisäisestä vuodosta nuorilla aikuisilla (40-55%) verrattuna yleiseen aivoinfarktiväestöön (15-20%), aivoinfarkti on edelleen yleisin. Aivoinfarktin riski on suurentunut nuorilla aikuisilla, joilla on tavanomaisia verisuonten riskitekijöitä , erityisesti kehitysmaissa, mikä johtuu lisääntyvästä tupakoinnista ja kaupungistumisesta, sekä nuorilla mustilla ja Taiwanilaisilla potilailla, joilla on enemmän haitallisia riskitekijöitä, mikä johtaa pienoissuonitaudin suhteelliseen vaikutukseen nuoriin aivohalvauksiin . Nuorten aikuisten aivoinfarktin muut syyt poikkeavat kuitenkin yleisyydeltään iäkkäillä havaituista . Tämä pätee erityisesti alle 30-vuotiaisiin aikuisiin.
riskitekijöiden etiologian ja suhteellisen vahvuuden osalta suurin osa tiedoista on peräisin kliinisistä sarja-ja tapauskontrollitutkimuksista. Näistä suurin osa on tutkinut alle 45-vuotiaita aikuisia, kun taas Helsingin nuorten Aivoinfarktirekisteri tutki etiologiaa alle 49-vuotiailla aikuisilla . Jopa 35 prosentissa tapauksista taustalla oleva etiologia jää epäselväksi . Tärkeää on, että vaikka ateroskleroosi on edelleen tärkeä riskitekijä (osuus 15-25% aivohalvauksista nuorilla aikuisilla ja vielä suurempi osuus tiettyjen etnisten ryhmien keskuudessa), kardioembolinen aivohalvaus on yleisempää nuoremmilla potilailla (15-35% tapauksista) . Muita syitä, jotka ovat yleisempiä nuorilla ovat extracranial Valtimo dissection (2-25% tapauksista) , migreeni (jopa 20% tapauksista , vaikka perusteelliset tutkimukset lukuun ottamatta vaihtoehtoisia mahdollisia syitä viittaavat migreeni edistää vain 1-5% tapauksista ), ja huumeiden käyttö (jopa 5% tapauksista, riippuen käyttötiheydestä tietyn väestön ). Suun kautta otettavaa ehkäisyä on käytetty jopa 8%: ssa nuorten aivoinfarktitapauksista joissakin väestöryhmissä . Lisäksi fosfolipidivasta-aine oireyhtymä (5-10% tapauksista), perinnöllinen hyytymishäiriöt eivät näytä olevan suuri rooli nuorten aivohalvaus ilman oikealta vasemmalle venoarterial vaihtotyö. Sirppisolusairaus, jossa 7-10% vaikuttaa yksilöiden kokea aivohalvauksia ennen ikää 20, ja reumaattinen läppävika sydänsairaus ovat tärkeitä joissakin populaatioissa, jossa peräti 32% tapauksista nuorten iskeeminen aivohalvaus johtuu reumaattinen sydänsairaus Iranissa . Aivoveritulppa on harvinainen nuoren aivoinfarktin (ts., <1% tapauksista ), samoin kuin harvinaiset nonatheroscleroottisten arteriopatioiden syyt (vaikkakin ne aiheuttavat 15-35% nuorten aivohalvaustapauksista kollektiivisena ryhmänä ). Näitä ovat Sneddonin oireyhtymä; Moyamoyan tauti (6-15%: ssa aasian populaatioissa esiintyvästä nonatheroskleroottisesta arteriopatiasta (22-27% kaikista nuorista iskeemisistä aivohalvauksista) johtuvista tapauksista ); mitokondriaalinen myopatia, enkefalopatia, maitohappoasidoosi ja aivohalvauksen kaltaiset jaksot (MELAS); autosomaalinen dominoiva arteriopatia, johon liittyy subkortikaalinen infarkti ja leukoenkefalopatia (CADASIL); vaskuliitti; ennen kemoradioterapiaa; HIV-infektio (jopa 7% tapauksista nuorten aivohalvauksen Nigeriassa); ja kasvain. Vaikka vain erityisesti tutkittu ja osoitettu nuorilla potilailla Etelä-Afrikassa, lisäksi sirppisolusairaus ja reumaattinen sydänsairaus, suurempi esiintyvyys aivohalvauksen toissijainen vaskuliitti johtuu infektio todennäköisesti esiintyy kehitysmaissa .
naisten aivohalvauksen osalta suun kautta otettavaan ehkäisytablettiin liittyy 2 – 5-kertainen lisääntynyt riski saada aivohalvaus kaikissa alatyypeissä estrogeenipitoisuudesta riippuen, vaikka on jonkin verran kiistaa siitä, liittyvätkö pillerit, joiden estrogeenipitoisuus on alhainen (ts .Alle 50 mikrogrammaa etinyyliestradiolia) todella suurentuneeseen riskiin, koska tulokset poikkeavat kohorttitutkimuksista, jotka eivät tue yhteyttä, ja monista tapauskontrollitutkimuksista, joilla on. Tämä riski on suurentunut tupakoitsijoilla ja aura-migreeniä potevilla . Harvinaisempia syitä aivohalvauksen, jotka ovat yleisempiä naisilla ovat systeeminen lupus erythematosus (SLE), fosfolipidivasta-aine oireyhtymä (APLAS), keskuslaskimotromboosi (CVT), reversiibeli aivojen vasokonstriktio oireyhtymä (rcvs), Susac oireyhtymä, Takayasu n arteriitti, Moyamoya tauti, Sneddon oireyhtymä, ja fibromuskulaarinen dysplasia. Lisäksi naiset ovat erityisen alttiita aivohalvaukselle lapsivuode.
4. Kardioembolinen aivohalvaus
kardioembolisen aivohalvauksen eri syiden esiintymistiheydet vaihtelevat, ja maantieteellistä vaihtelua esiintyy. Myös menetelmät ja kriteerit, joita käytetään mahdollisten syiden tunnistamiseen, vaihtelevat. Mitraaliläppäsairaus, joka aiheuttaa merkittävän osan nuorten potilaiden kardioembolisista aivoinfarkteista, on yleisempi joissakin populaatioissa reumaattisen sydänsairauden suuren esiintyvyyden vuoksi . Reumaattisen sydänsairauden (synteettisen venttiiliproteesin läsnä ollessa tai ilman) ja mitraaliläpän esiinluiskahduksen suhteellinen osuus kardioemboliseen aivohalvaukseen vaihtelee suuresti eri maantieteellisten alueiden ja aivoinfarktirekisterien välillä 40-70%: sta useimmissa tutkimuksissa ja huomattavasti vähemmän Helsingin rekisterissä , kun otetaan huomioon reumakuumeen häviäminen Suomesta . Laajentuneen kardiomyopatian esiintyvyys osoittaa myös maantieteellistä vaihtelua , kun otetaan huomioon Chagasin taudin lisääntynyt esiintyvyys Etelä-Amerikassa (liittyy myös intramuraaliseen trombiin) sekä alkoholin väärinkäytön lisääntynyt esiintyvyys tietyissä populaatioissa. Hinnat vaihtelevat 4-17% . Raportit tunnistaa eteisvärinä 2-20% nuorista potilaista, jotka ovat kokeneet sydänembolinen aivohalvaus, yleisemmin asetus reumaattinen sydänsairaus, joka on vielä vähemmän kuin havaittu vanhemmissa väestöissä . Muita mahdollisia kardioembolisen aivohalvauksen syitä ovat akuutti sydäninfarkti ja subakuutti bakteeriendokardiitti. Harvoin, aorttaläpän sairaus tai vasemman kammion trombi liittyy. Patentin foramen ovale ja iskeeminen aivohalvaus välinen suhde on monimutkainen.
5. Patentti Foramen Ovale (PFO) ja aivohalvaus
mahdollinen yhteys PFO: n ja nuoren aivohalvauksen välillä on edelleen kiistanalainen aihe. Jossain alueella kaksikymmentäviisi prosenttia väestöstä on PFO, joka sinänsä ei liity lisääntynyt esiintyvyys ensimmäinen aivohalvaus suurissa väestötutkimuksissa, vaikka nonsignificant suuntaus kohti yhteys on havaittu, erityisesti yksilöiden alle 60 kanssa eteisen väliseinän aneurysma (ASA) . PFO on kuitenkin yleisempi löydös nuorilla potilailla, joilla on kryptogeeninen aivohalvaus . Meta-analyysi yhdeksästä tapauskontrollitutkimuksesta (566 potilasta ja 459 nonstroke-kontrollia), joista suurin osa tutki alle 55 yo: n potilaita, osoitti, että nuorilla potilailla, joilla oli kryptogeeninen aivohalvaus, PFO: N or-arvo oli 6, 0 verrattuna nuoriin potilaisiin, joilla oli tunnettu aivohalvauksen syy (PFO-arvo oli 3, 0 kaikilla nuorilla aivohalvauspotilailla) . Samanaikainen ASA: n esiintyminen 2, 2 prosentilla väestöstä lisää todennäköisesti riskiä . Kertomukset, joissa tutkittiin, aiheuttavatko suuret väliseinäviat lisäriskin, ovat tuottaneet ristiriitaisia tuloksia .
6. Trombofilia PFO-potilailla ja aivohalvaus
APLAS-tautia lukuun ottamatta, vaikka trombofilia yksinään ei todennäköisesti liity iskeemiseen aivohalvaukseen, on jonkin verran näyttöä siitä, että erityisesti protrombiinigeenin mutaatio saattaa lisätä iskeemisen aivohalvauksen riskiä PFO-potilailla. Koska koagulopatioiden arvioinnissa käytettävät nongeneettiset laboratoriomääritykset voivat olla epäluotettavia aivohalvauksen akuutissa vaiheessa, luotettavimmat tutkimukset käyttävät geneettistä testausta periytyvien thrombophilias-potilaiden tunnistamiseen.
tätä asiaa tarkastelleessa laajimmassa tapauskontrollitutkimuksessa (; keski-ikä 34, 7) havaittiin erityisesti protrombiinigeenin mutaation (sekä useamman kuin yhden trombofiilisen vian) esiintyvyyden lisääntyneen nuorilla PFO-AIVOINFARKTIPOTILAILLA verrattuna niihin, joiden infarkti ei liittynyt PFO-infektioon . Kolmen pienemmän tapauskontrollitutkimuksen tulokset ovat epäjohdonmukaisia . FV61691A: n ja TT MTHFR: n mutaatioiden rooli on vielä epäselvempi, jos niiden välillä on heikko tai ei ole osoitettua yhteyttä ilman useampaa kuin yhtä vikaa . Kaksi retrospektiivistä tarkastelua toistuvista aivoinfarkteista potilailla, jotka on tarkoitettu PFO: n sulkemiseen, on osoittanut toistuvien aivohalvausten esiintymistiheyden olevan suurempi trombofiliaa sairastavien keskuudessa; kuitenkin trombofiilisiin ryhmiin on kuulunut APLAS-potilaita (joiden tiedetään liittyvän aivohalvaukseen) ja merkkejä trombofiliasta pelkillä biokemiallisilla testeillä, minkä vuoksi on vaikea päätellä geneettisesti määritettyjen perittyjen thrombophilioiden suhteellista osuutta havaitusta suurentuneesta riskistä .
7. Migreeni ja aivohalvaus
tapauskontrollitutkimuksista saatu näyttö viittaa siihen, että migreeniin, erityisesti auramigreeniin, liittyy suurentunut riski saada iskeeminen aivohalvaus nuorilla alle 45-vuotiailla naisilla . Tämän taustalla oleva patofysiologinen mekanismi on edelleen epäselvä. Ensinnäkin on vaikea päätellä niiden tapausten suhteellista osuutta, joissa migreeni edeltää iskemiaa (ts. aivoinfarkti, joka ilmenee aivojen hypoperfuusiosta auravaiheen aikana) eli migreenisestä infarktista tapauksissa, joissa aurallinen migreeni ilmenee iskemian seurauksena. Todelliset migrasiaaliset infarktit ovat todennäköisesti harvinaisia, ja niillä on taipumus vaikuttaa posterioriseen verenkiertoon . On myös mahdollista, että nuorilla migreenipotilailla aivoinfarktien esiintyvyys on lisääntynyt yhteisen taustalla olevan etiologian vuoksi, joka altistaa molemmille. Migreeni tulevan iskeemisen aivohalvauksen riskitekijänä näyttää koskevan lähinnä nuoria naisia, ja suhteellinen riski voi olla jopa 3-kertainen niillä, joilla esiintyy Aura-migreeniä . Useissa tapauskontrollitutkimuksissa on havaittu useita yhteyksiä, jotka saattavat altistaa aivoinfarktille migreenissä, mukaan lukien kaulavaltimon dissektio ja foramen ovale-patentin olemassaolo ; tämä ei kuitenkaan selitä havaittua sukupuolieroa iskeemisen aivohalvauksen esiintymistiheydessä migreenissä . Tiedetään, että aivoinfarktin riski on additiivinen naisilla, joilla on migreeni aura, joka tupakoi, ja riski on yli 3-kertainen, sekä niillä, jotka käyttävät ehkäisypillereitä, joilla riski on nelinkertaistunut . Nuorilla naisilla, jotka tupakoivat, käyttävät ehkäisypillereitä ja kärsivät Aura-migreenistä, on raportoitu 34-35 OR .
8. Lapsivuode
aivoinfarkti vaikeuttaa arviolta 34: ää 100 000 synnytyksestä , vaikka raportoidut esiintymistiheydet vaihtelevat 4: stä 210: een 100 000 synnytyksestä () , mikä vaikuttaa vähintään 12 prosenttiin äitiyskuolemista . Joidenkin raporttien mukaan iskeemistä ja verenvuotoista aivohalvausta esiintyi suurin piirtein yhtä suurina osuuksina, vaikka iskeeminen aivohalvaus oli yleisempi yhdessä tutkimuksessa . Treadwell ym. ehdottavat, että tämä saattaa johtua potilaiden alaryhmävalinnan eroista , koska joissakin tutkimuksissa ei oteta huomioon aivoveritulpan jälkeistä aivoinfarktia, joka aiheuttaa merkittävän osan lapsivuodealueen iskeemisistä aivohalvauksista (38% yhdessä sarjassa, vaikkakin pienempiä ja korkeampia tapauksia on raportoitu ). Valtimotukos on kuitenkin edelleen yleisin . Useimmat aivohalvaukset tapahtuvat peri-tai synnytyksen jälkeen , ja niiden suhteellinen riski iskemiaan on 8,7 ensimmäisten kuuden viikon aikana synnytyksen jälkeen , jolloin myös aivoveritulppa on yleisempi, ja suhteellinen riski 5.6 raskauden aikaiseen aivoverenvuotoon . Kun tarkastellaan aivojensisäistä ja subaraknoidaalista verenvuotoa yhdessä, raskauden aikana on raportoitu 2, 5-kertaista verenvuotokohtauksen riskiä ja 23, 8-kertaista synnytyksen jälkeisen verenvuodon riskiä . Puolet tapauksista aneurysmal repeämä naisilla Alle 40 esiintyy raskauden aikana . Aivoinfarktin syitä raskauden aikana ovat pre-eklampsian ja eklampsian yhteydessä esiintyvä verenvuoto ja iskeeminen aivohalvaus (25-45%: lla raskauteen liittyvistä aivoinfarkteista) , valtimoiden dissektio, syntymänaikainen kardiomyopatia, paradoksaalinen embolia, lapsivesiembolia, synnytyksen jälkeinen aivoangiopatia ja aivoveritulppa. Aivoverenvuoto on raskausmyrkytystä sairastavien yleisin kuolinsyy, mutta myös pre-eklampsian ja eklampsian sekä iskeemisen aivohalvauksen välillä on havaittu yhteyksiä . Subaraknoidaalinen verenvuoto on kolmas johtava syy ei-stetriseen äitiyskuolemaan, joka on usein toissijainen aneurysmanrepeämään . Sitä, liittyykö pelkästään foramen ovale-patentin olemassaoloon lisääntynyt aivoinfarktiriski raskauden aikana, ei ole tutkittu asianmukaisesti eikä raskauteen liittyvän aivohalvauksen esiintyvyyttä syntymänaikaisen kardiomyopatian yhteydessä. Post-partum angiopatia, reversiibeli aivojen vasokonstriktio oireyhtymä yleensä esiintyy ensimmäisellä viikolla synnytyksen, voi olla yleisempää kuin aluksi luultiin, vaikka tarkka esiintyvyys ei ole tiedossa. Se voi liittyä pre-eklampsiaan tai raskausmyrkytykseen tai ei, ja tapauksia on havaittu myös vasospastisten lääkkeiden, kuten ergonoviinin ja bromokriptiinin, yhteydessä raskauden aikana .
9. Fosfolipidivasta-Aineoireyhtymä
iskeeminen aivohalvaus oli yleisin valtimotukos 1000 potilaalla (keski-ikä 42 ± 14 vuotta), jotka täyttivät Sapporon fosfolipidivasta-aineoireyhtymän kriteerit (aivohalvaus oli tapahtuma 13%: lla potilaista ja TIA 7%: lla) laajassa kohorttitutkimuksessa . Ei ole epäilystäkään siitä, etteivätkö tällaiset potilaat olisi suuremmassa vaarassa. Kuitenkin, vaikka tapauskontrollitutkimukset ovat yhdenmukaisesti osoittaneet korkeampi esiintyvyys fosfolipidivasta-aineiden nuorten keskuudessa, jotka ovat kokeneet iskeemisen aivohalvauksen, tutkimukset dokumentointi pysyvyys fosfolipidivasta-aineiden jälkeen iskeemisen aivohalvauksen nuoret puuttuvat. Iskemia voi tilapäisesti indusoida fosfolipidivasta-aineita, ja prospektiivisia tutkimuksia aivohalvauksen esiintyvyydestä potilailla, joilla on todettu fosfolipidivasta-aineita, ei ole tehty . Onko läsnäolo lupus antikoagulantti aiheuttaa suuremman riskin kuin muut fosfolipidivasta-aineet on epäselvää. Nuorten iskeemisen aivohalvauksen ja lupus-antikoagulantin ja kardiolipiinivasta-aineiden esiintyvyyden välillä on havaittu johdonmukaisia yhteyksiä , vaikka kardiolipiinivasta-aineiden merkityksestä vanhemmissa aivoinfarktipopulaatioissa on ristiriitaisia raportteja . Tulkintaa hankaloittavat metodologiset erot ja erilaisten cut-off-arvojen käyttö, joissa on voimakkaampia assosiaatioita, joita havaitaan korkeammissa titterin cutoffeissa.
nuorten aivohalvausten lisääntymisestä potilailla, joilla on systeeminen lupus erythematous todettu olevan fosfolipidivasta-aineita, lupus yksin liittyy lisääntynyt aivoverenkiertohäiriöiden ilmaantuvuus, joka voi välittyä kohdistamalla tavanomaisiin riskitekijöihin. Sellaisenaan on vaikea kiusata fosfolipidivasta-aineiden suhteellinen osuus näillä potilailla.
10. Nonatherosclerotic Vasculopathies
Cervical artery dissection, migraine, vasculitis, including primary cerebral angiitis, infection (including HIV), radiation vasculopathy, cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL), mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes (MELAS), reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS), Moyamoya, Sneddon’s syndrome, Fabry’s disease, and malignancy, all come under the heading of nonatherosclerotic arteriopathies. Yleisin näistä nuorilla aivoinfarktipotilailla on kohdunkaulan valtimon dissektio (CAD), joka on ollut osallisena jopa 20-25%: ssa nuorten aivohalvaustapauksista, joita seuraa infektioon liittyvä vaskuliitti (jopa 7%: ssa tapauksista maantieteellisestä alueesta riippuen ), Moyamoya Aasian populaatioissa (6-15%: ssa nonatheroscleroottisen vaskulopatian tapauksista) ja migreeni (todennäköisesti lähimpänä 1-5%: ssa tapauksista). Vaikka kollektiivisena ryhmänä jäljellä olevat nonatheroscleroottiset verisuonet aiheuttavat 7-25% nuorten aivohalvaustapauksista yhdessä CAD: n, migreenin, infektion ja Moyamoyan kanssa , kukin on vastuussa alle 1%: sta tapauksista. Monet nonatheroskleroottiset verisuonet osoittavat etnisiä, maantieteellisiä ja geneettisiä yhteyksiä, mikä tekee niistä yleisempiä joissakin populaatioissa kuin toiset. Moyamoyan tapaan Takayasun arteriitti on yleisempi esimerkiksi aasialaisilla naisilla (noin 1% Korean nonatheroscleroottisista arteriopatiatapauksista) . Nuorten aivoinfarktien aiheuttajana infektioon liittyvä vaskuliitti on yleisempää kehitysmaissa ja maantieteellisillä alueilla, joilla HIV: n esiintyvyys on suuri . Primaarinen aivoangiiitti, joka on harvinainen aivoinfarktin aiheuttaja, on yleisempi keski-ikäisillä miehillä , ja MELAS on maternaalisesti periytyvä mitokondriosairaus. Reversiibeli aivojen vasokonstriktio oireyhtymä, joka voi olla underrecognized, on yleisempää naisilla, kuten on Sneddonin oireyhtymä, kun taas sekä familiaalinen ja sporadinen tapauksia CADASIL on kuvattu .
on huomattava, että primaarista aivoangiiittia lukuun ottamatta systeemisiin verisuonittimiin liittyy harvoin aivoinfarktin aiheuttavia kallonsisäisiä verisuonia. Sen sijaan samanaikainen ateroskleroosi (ja harvoin ei-bakteerinen tromboottinen endokardiitti) on paljon tärkeämpi aivoinfarktin aiheuttaja esimerkiksi systeemistä lupus erythematosusta sairastavilla potilailla.
11. Kallonsisäinen valtimon dissektio
kaulavaltimon dissektio (CAD) aiheuttaa jopa viidenneksen iskeemisistä aivohalvauksista nuorilla ja keski-ikäisillä potilailla . Useimmissa tapauksissa erityistä etiologiaa ei tunneta. Trauma, infektio, migreeni, fibromuskulaarinen dysplasia, ja useita muita syitä on yhdistetty CAD, mutta todisteet tukevat vahvoja yhteyksiä on rajallinen .
epidemiologisten havaintojen perusteella jotkin vielä tunnistamattomat altistavat tekijät voivat olla periytyviä . Tuoreessa meta-analyysissä on havaittu todennäköinen yhteys Ehlers-Danlosiin, mutta ei muita johdonmukaisia assosiaatioita, vaikka ei ole juurikaan epäilystä siitä, että geneettisillä tekijöillä on merkitystä, kun otetaan huomioon näytteissä Havaittujen sidekudosvaurioiden suuri osuus ja havaittu CAD: n ryhmittyminen perheissä . Todennäköisesti tärkeitä ovat myös ympäristön laukaisevat tekijät, kuten infektio .
12. Verenvuoto aivohalvaus
suurimmat tutkimukset osoittavat, että subaraknoidi-ja kallonsisäisiä verenvuotoja on 25-55% kaikista alle 45-vuotiaista aivohalvauksista, ja niiden ilmaantuvuus oli 3-6 potilaalla 100 000: sta/vuosi, ja 2-7 potilaalla 1 000 000: sta alle 45-vuotiaasta (suurin raportoitu ilmaantuvuus on 20-44-vuotiailla aikuisilla Pohjois-Manhattanin Aivohalvaustutkimuksessa, kun taas muissa tutkimuksissa on tutkittu aikuisia 15-vuotiaista lähtien.44: ään).
hypertension ja kallonsisäisen verenvuodon tunnettu yhteys saattaa selittää kallonsisäisen verenvuodon lisääntymisen nuorilla mustilla Amerikassa , ja yksi tutkimus osoitti erityisesti hypertensiivisen kallonsisäisen verenvuodon lisääntyneen nuorilla mustilla . Nuorilla Nigerialaisilla on havaittu myös suhteellisen suuri osuus kallonsisäistä verenvuotoa, vaikka analyysiä haittasi monien potilaiden kyvyttömyys tietokonetomografiaan . Lisääntynyt intrakerebraalisen verenvuodon riski on havaittu myös latinoilla Pohjois-Manhattanin Aivohalvaustutkimuksessa . Asiaa ei ole tutkittu hyvin nuorten aasialaisten keskuudessa, lukuun ottamatta Pohjois-Intiassa tehtyä tutkimusta, jossa ei havaittu vuotojen ja aivohalvausten osuuden lisääntymistä (eli vain 14% tapauksista oli verenvuotoja) verrattuna länsimaihin (ilmoitetut osuudet olivat 40-55% kaikista nuorista aivohalvauksista ). Myös Saudia Arabialla on havaittu suhteellisen vähän verenvuotokohtauksia (13% tapauksista) . Laajemman mittakaavan väestötutkimuksia tarvitaan, jotta asiaa voidaan tutkia tarkemmin. Verisuonten epämuodostumia (aneurysmoja ja av-av-epämuodostumia) todettiin 49%: lla potilaista takautuvassa tarkastelussa, jossa tutkittiin 200 kallonsisäistä verenvuotoa tertiäärisessä lääketieteellisessä keskuksessa Meksikossa . Myös kehitysmaissa on raportoitu suurta osaa verisuonten epämuodostumiin johtuvista verenvuotokohtauksista, joskin muodollista angiografiaa on vähemmän saatavilla ja raportoidut esiintymistiheydet ovat jonkin verran pienempiä .
tärkeä näkökohta aivojenvälistä verenvuotoa sairastavilla nuorilla on laittoman huumeidenkäytön mahdollisuus. Laajassa yhdysvaltalaisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa, jossa tutkittiin huumeiden käyttöä nuorilla potilailla, jotka olivat sairaalahoidossa verenvuototaipumuksen () tai iskeemisen aivohalvauksen () vuoksi, havaittiin nuorten verenvuototaipumusten lisääntymistä yhdessä amfetamiinin ja kokaiinin käytön lisääntymisen kanssa kolmen vuoden aikana. Amfetamiinin väärinkäytön yhteydessä nuoren verenvuototaipumuksen kerroinsuhde oli 5 (95%: n luottamusväli 3, 24–7, 55) ja 2, 33 (95%: n luottamusväli 1, 74–3.11) yhteydessä havaittiin kokaiinin väärinkäyttöä. Kokaiinin väärinkäyttöön liittyi myös lisääntynyt iskeeminen aivohalvaus (tai 2, 03; 95%: n luottamusväli 1, 48–2, 79) . Nyt on olemassa vakuuttavaa näyttöä siitä, että aivoverenkiertohäiriöiden esiintyvyys on suuri potilailla, joilla esiintyy ICH: tä tai SAH: ta kokaiinin ja muiden huumeiden väärinkäytön yhteydessä .
13.
yhteenvetona voidaan todeta, että nuorten aivoinfarkti vaatii erilaisen lähestymistavan tutkimukseen ja hoitoon kuin iäkkäiden aivoinfarkti, koska mahdollisten taustalla olevien syiden suhteellisissa esiintymistiheyksissä on eroja. Verenvuototaipumus on yleinen, ja verisuonten kuvantaminen on suositeltavaa, koska taustalla olevien verisuonten poikkeavuuksien esiintyvyys on suuri. On myös tärkeää tutkia laittomien huumeiden käytön mahdollisuutta näissä tapauksissa. Iskeemisessä aivohalvauksessa dissektioiden tiheyden lisääntyminen edellyttää suurta epäilyindeksiä extracraniaalisen ja kallonsisäisen verisuonen kuvantamiseksi. Vaikka yleisin syy sydänembolinen aivohalvaus vanhuksilla on eteisvärinä, nuori potilas transoesofageaalinen kaikukardiografia etsivät läsnäolo patentin foramen ovale ± eteisen väliseinän aneurysma on suurempi tuotto. Ei pidä kuitenkaan unohtaa, että ateroskleroosi aiheuttaa edelleen suuren osan aivohalvauksista nuorilla potilailla ja todennäköisesti selittää ainakin osan aivohalvauksen esiintyvyydessä havaituista etnisistä eroista korostaen aggressiivisen riskitekijöiden hallinnan tarvetta. Tämä, samoin kuin erot muiden aiheuttavien etiologioiden, kuten reumakuumeen ja infektion, yleisyydessä yhdistettynä nuorempaan taustaväestön ikäjakaumaan, voivat osaltaan lisätä nuorten aivoinfarktien esiintyvyyttä kehitysmaissa. Aivoinfarktin esiintyvyys näyttää olevan naisilla suurempi kuin alle 30-vuotiailla miehillä, ja naisilla on suurentunut riski saada lapsivuode ja infarkti. Lisähistoria, mukaan lukien suun kautta otettavan ehkäisypillerin käyttö, ja fosfolipidivasta-aineiden testaus on tärkeää nuorilla naisilla.
nuorten aivoinfarktien osalta tarvitaan lisätutkimusta, erityisesti väestöpohjaisia tutkimuksia, joissa käytetään standardoituja menetelmiä. Nämä selventävät tilannetta, koska niiden avulla voidaan vertailla maiden välisiä esiintyvyysasteita ja suuntauksia ja saada tietoa taustalla olevista etiologisista mekanismeista.