6, 4 krooninen atrofinen gastriitti vs. sydämen epiteeli, johon liittyy tai ei liity suolen metaplasiaa
CAG on yleinen häiriö, jonka maantieteellinen levinneisyys vaihtelee. Se johtuu autoimmuuni gastriitti tai, paljon yleisemmin, infektio H. pylori. H. pylori-infektio on suhteellisen harvinainen läntisen maailman vauraissa valkoihoisissa populaatioissa. Krooninen atrofinen gastriitti on erittäin yleinen populaatioissa, joissa H. pylori-infektio on yleistä, kuten Itä-Aasian maissa.
GERD-infektion ja H. pylori-infektion esiintyvyydellä on käänteinen suhde eri populaatioissa. Tämä merkitsee suurta eroa ruokatorven adenokarsinooman esiintyvyydessä, joka on vallitseva Pohjois-Amerikassa ja Euroopassa, ja mahalaukun adenokarsinooma, joka on vallitseva Aasiassa.
autoimmuunigastriitin aiheuttama CAG koskee ensisijaisesti mahan epiteeliä sisältävää parietaalisolua eli proksimaalista antrumia. Päinvastoin, H. pylori ensisijaisesti tartuttaa antrum ja johtaa antral gastriitti. Taudin vaikeusasteen kasvaessa se voi ulottua proksimaaliseen vatsaan aiheuttaen pangastriitin (Kuva. 4.45).
kuva 4.45. Diagrammaattinen esitys kroonisen gastriitin eri kuvioista. (A) krooninen antral gastriitti (vihreä) ilman atrofiaa tai suoliston metaplasiaa; keho on normaali (keltainen). (B) krooninen atrofinen antral gastriitti suoliston metaplasiaa (violetti pisteitä); keho on normaali. C) krooninen pangastriitti, johon liittyy atrofiaa ja suoliston metaplasiaa, johon liittyy vain antrumia. (D) krooninen atrofinen pangastriitti ja suoliston metaplasia, joka koskee koko vatsaa. (E) krooninen pangastriitti, johon liittyy atrofiaa ja suoliston metaplasiaa, joka säästää antrumia. Kaikissa tapauksissa esitetty tässä, ruokatorvi on uninvolved (harmaa levyepiteeli ilman metaplastic columnar epiteelin).
kun ruokatorven distaalista kolumnaarista metaplastista epiteeliä esiintyy, H. pylori voi ulottua sinne aiheuttaen kroonisen tulehduksen vakavuuden ja aktiivisen tulehduksen lisääntymisen.27 tuntia. pylori ei tartuta ruokatorven levyepiteeliä eikä se aiheuta ruokatorven kolumnaarista metaplasiaa.
CAG: ssa parietaalisoluja häviää asteittain rauhasista, mikä liittyy krooniseen tulehdukseen. Rauhaset lyhenevät ja limakalvo ohenee. Foveolaarisella alueella on usein hyperplasiaa. Atrofiset rauhaset joko häviävät tai läpikäyvät metaplasian korvaten parietaalisolut limakalvosoluilla (pseudopylorinen metaplasia; Fig. 4.46) tai pikarisoluja (IM; Kuva. 4.47). Tapauksissa, joissa rauhaset ovat osittain surkastuneet, limasolut voivat harvoin esiintyä yhdessä jäljellä olevien parietaalisolujen kanssa yksittäisessä foveolaaris-rauhaskompleksissa.
kuva 4.46. Biopsia mahalaukun kehon osoittaa krooninen gastriitti atrofia (menetys parietaalisolut) ja pseudopylorinen metaplasia. Ei ole suoliston metaplasiaa. Tämä muistuttaa sydämen epiteeliä.
kuva 4.47. Biopsia mahalaukun kehon osoittaa krooninen gastriitti atrofia (menetys parietaalisolut) ja suoliston metaplasiaa. Tämä muistuttaa sydämen epiteeliä ja suoliston metaplasiaa.
tämä johtaa Goen muuttumiseen kolumnaariseksi epiteeliksi, joka koostuu vain limakalvosoluista (joka muistuttaa sydämen epiteeliä), limakalvo-ja parietaalisolujen seoksesta (joka muistuttaa oksyntokardiaattiepiteeliä) tai limakalvo-ja pikarisolujen seoksesta (joka muistuttaa sydämen epiteeliä IM: llä).
on ymmärrettävä selvästi, että vaikka nämä epiteelit voivat muistuttaa toisiaan, ne ovat täysin erilaisia. CAG: n aiheuttamat epiteelit ovat Goen patologisia muutoksia, jotka eivät liity GERD: hen. Sydämen epiteelin kanssa ja ilman IM ja oxyntocardiac epiteelin ovat seurausta GERD aiheuttama columnar metaplasian ruokatorven levyepiteelin.
kun näitä ihosoluja löytyy endoskoopillisesti näkyvästä CLE: stä otetuista koepaloista, ei ole mitään vaikeuksia (taulukko 4.4). Epiteelityypit havaittu on kolme tyyppiä tiedetään käsittävän CLE (sydämen epiteelin kanssa ja ilman IM ja oxyntocardiac epiteelin).
taulukko 4.4. Erotusdiagnoosi läsnäolo suoliston metaplasiaa koepala otettu alueen gastroesofageaalinen Junction. Proksimaalisen ja distaalisen suolen metaplasian käyttö erotusdiagnostiikassa
| diagnoosi | im näkyvässä CLE: ssä | im distaalinen Endo GEJ | IM distaalisessa mahalaukussa |
|---|---|---|---|
| lsbe | +; cle & gt; 3 cm | − | |
| +; cle & lt; 3 cm | ± | − | |
| CAG | − | ± | + |
| IM in DDE | − | + | − |
| BE + CAG | + | ± | + |
| IM in DDE + CAG | − | + | + |
BE, Barrett esophagus; CAG, chronic atrophic gastritis; CLE, columnar-lined esophagus; DDE, dilated distal esophagus; endo GEJ, endoscopic gastroesophageal junction; IM, intestinal metaplasia; LSBE, long-segment Barrett esophagus; SSBE, Barrettin ruokatorvi.
kun on olemassa näkyvien CLE: n ja CAG: n rinnakkaiselo, gej-alueen biopsioiden tarkka luokittelu on yleensä merkityksetön, koska nämä kaksi kokonaisuutta esiintyvät proksimaalisissa ja distaalisissa biopsioissa (taulukko 4.4).
ainoa ongelmallinen ja tärkeä tilanne on, kun SCJ: ssä otetaan yksi koepala potilaalta, jolla ei ole endoskooppista näyttöä CLE: stä. Tällaisessa tapauksessa, eriyttäminen metaplastic ruokatorven columnar epiteelin IM rajoitettu DDE atrofinen pangastriitti IM GOE ulottuu GEJ voi olla vaikeaa.
tämä ongelma on helpoimmin ratkaistu ottamalla rutiininomaisesti koepaloja kehosta ja antrumista DDE: n lisäksi (taulukko 4.4). Jos distaalinen mahalaukun koepaloja ovat normaaleja, löytö sydämen epiteelin (kanssa tai ilman päälaen ja/tai pikari soluja) osoittaa GERD-indusoitu metaplastinen ruokatorven columnar epiteelin. CAG ei esiinny yksittäisenä ilmiönä, joka rajoittuu vatsan proksimaaliseen muutamaan senttiin.
kun sydämen epiteeli (parietaalisoluilla ja / tai pikarisoluilla ja ilman niitä) löytyy gej: stä otetusta biopsiasta endoskoopisesti normaalilta potilaalta, jolla on CAG distaalisessa mahabiopsiassa, diagnoosi on ongelma. On päällekkäisyyttä ominaisuuksia välillä CAG ja metaplastic ruokatorven columnar epiteeli.
seuraavat metaplastisen ruokatorven kolumnaarisen epiteelin differentiaaliominaisuudet auttavat erottamaan sen CAG: sta: (1) pintaepiteeli on usein villiform metaplastic ruokatorven columnar epiteeli ja tasainen CAG. (2) läsnäolo monikerroksinen epiteelin ja rauhanen kanavat osoittaa metaplastic ruokatorven columnar epiteeli. Näitä ei ole mahalaukun oksynttisessä limakalvossa. (3) haiman metaplasian nähdään useammin metaplastinen ruokatorven columnar epiteeli kuin CAG. (4) Paneth solut ovat yleisempiä CAG. (5) neuroendokriininen solujen hyperplasia suosii CAG. Synaptofysiinin värjäyksestä voi olla apua. (6) reaktiivinen foveolaarinen hyperplasia epäsäännöllinen laajentaminen lihassyiden muscularis mucosae osaksi pinnallinen epiteeli on yleisempää metaplastic ruokatorven columnar epiteeli. (7) neutrofiilit ovat harvinaisia CLE: ssä ilman aktiivista H. pylori-infektiota tai eroosiota. Mikään näistä ominaisuuksista ei ole lopullinen.
Immunoperoksidaasivärjäystä on yritetty erottaa sydämen epiteelin ja CAG: n välillä IM: llä. Das-1-monoklonaalisen vasta-aineen on raportoitu olevan positiivinen sydämen NOPEUDENRAJOITTIMESSA sydämen epiteelissä eikä mahalaukun NOPEUDENRAJOITTIMESSA CAG: ssa.36 Värjäyskuvioiden CK7 ja 20 ilmoitetaan olevan erilaisia.37 sydämen epiteeli IM osoittaa ck20 värjäystä rajoitettu pintaan ja ck7 värjäystä sekä pinnallinen ja syvä rauhaset. Tämä on ristiriidassa CAG: n ja IM: n kanssa, jossa on täyden paksuuden värjäys CK20: llä ja hajanainen värjäys CK7: llä. Nämä kaikki ovat epäluotettavia ja niistä on yleensä luovuttu.
IM: n erottelusta täydellisiin ja epätäydellisiin korkean rautadiamiinitahran värjäyskuvioiden perusteella on myös luovuttu menetelmänä erottaa sydämen epiteeli IM: llä CAG: stä. Sydämen epiteeli, jossa IM on näkyvässä CLE: ssä, on lähes aina epätäydellistä tyyppiä. Mahalaukun suoliston epiteeli CAG voi olla täydellinen tai epätäydellinen.
lukuun ottamatta harvoja tapauksia, joissa tietyt kriteerit ruokatorven sijaintiin ovat olemassa (KS.alla), en yritä diagnosoida mikroskooppista CLE: tä biopsiassa yhtymäalueelta potilaalla, jolla on krooninen atrofinen pangastriitti. On mahdollista, että kaipaamme harvinainen tapaus mikroskooppisen CLE rinnakkain gastriitti. Suosimme tässä tilanteessa erityisyyttä diagnoosin herkkyyteen.