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La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por una infección con la espiroqueta Treponema pallidum. Debido a la incapacidad de cultivar rutinariamente el agente infeccioso, el diagnóstico de la infección por sífilis se realiza principalmente mediante una combinación de presentación clínica y serología. Esta prueba serológica se puede dividir ampliamente en dos tipos de pruebas: pruebas treponémicas para detectar anticuerpos dirigidos contra la T. pruebas de pallidum y no repetitivas que miden los anticuerpos anticardiolipina producidos durante la infección activa.
En los últimos años, muchos laboratorios han pasado a examinar a los pacientes con un ensayo treponémico y luego reflejar muestras positivas a pruebas no repetitivas, una práctica que invierte el enfoque histórico. Hay un debate en curso en la literatura sobre los méritos relativos de los algoritmos. Si bien una parte de la discusión se centra en la relevancia clínica de la identificación de anticuerpos treponémicos en pacientes asintomáticos y la rentabilidad de los diferentes algoritmos de cribado (4, 8, 9), una preocupación adicional es el rendimiento analítico de las pruebas treponémicas disponibles en el mercado (10). Aunque los estudios iniciales sugirieron que la tasa de resultados positivos falsos analíticos fue relativamente baja cuando se utilizaron pruebas de anticuerpos treponémicos para la detección (3), una encuesta más reciente identificó una mayor frecuencia de resultados positivos no confirmados (2). Sin embargo, estos resultados son algo difíciles de interpretar, ya que se utilizaron varias combinaciones diferentes de exámenes de detección y pruebas confirmatorias. Si bien muchos estudios han comparado las características de rendimiento de varios ensayos treponémicos comercializados (1, 5, 7), una limitación es que los resultados de la serología treponémica generalmente se consideran una variable binaria (es decir, «reactiva» versus «no reactiva») en lugar de una continua. Para abordar esto, examinamos si los resultados semicuantitativos proporcionan información adicional relevante para determinar el estado serológico de un paciente.
Se analizaron muestras para detectar la presencia de anticuerpos treponémicos mediante el uso de dos inmunoensayos: el ensayo Bioplex 2200 sífilis IgG (SYPHG) (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA) y el ensayo Trep-Sure (Phoenix BioTech Corp., Oakville, Ontario, Canadá). El ensayo Bioplex SYPHG es un inmunoensayo multiplex basado en perlas que utiliza antígenos treponémicos recombinantes (Tp15, Tp17 y Tp47) como reactivo de captura, seguido de detección con un conjugado antihumano murino de IgG-ficoeritrina (PE) (6). Los resultados se expresan como un «índice de anticuerpos» (IA), que es una unidad arbitraria relacionada con la relación entre la señal de muestra y los puntos de corte definidos por el calibrador. Trep-Sure es un inmunoensayo enzimático (EIA) basado en microplacas que también utiliza antígenos treponémicos recombinantes (en una mezcla patentada) como reactivo de captura, pero utiliza antígenos treponémicos conjugados con peroxidasa para su detección (11). La medición de anticuerpos no repetitivos se realizó mediante pruebas de reactividad plasmática rápida (RPR) (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ).
Se seleccionaron muestras de estudio de muestras enviadas a nuestro laboratorio para pruebas de rutina de sífilis y analizadas sin conocimiento de historias clínicas. Las alícuotas de las muestras que fueron reactivas en el cribado inicial de Bioplex SYPHG se probaron más a fondo tanto en el Trep-Sure EIA como en el RPR. Nuestro laboratorio atiende a una población de baja prevalencia, con una tasa inicial de detección positiva de aproximadamente el 3% basada en datos históricos (datos no mostrados).
Un total de 142 muestras que se identificaron como reactivas en el ensayo de cribado Bioplex inicial se sometieron a pruebas de reflejos como se describió anteriormente. La presencia de anticuerpos treponémicos fue confirmada por la EIA Trep-Sure en el 77% (110/142) de las muestras, una tasa similar a la reportada en estudios multicéntricos anteriores (3). Sin embargo, la probabilidad de confirmación dependía en gran medida del estado de RPR del paciente y del valor de SIPHG determinado en el ensayo de cribado Bioplex (Fig. 1). El estado de los anticuerpos treponémicos se confirmó mediante EIA para todas las muestras con RPR positivo (n = 27), independientemente del valor inicial de SIPHG. Por el contrario, se determinaron resultados discordantes para el 28% (32/115) de los pacientes con RPR negativo, con una frecuencia creciente en muestras con valores bajos de SIPHG en el cribado inicial. Se realizó un análisis de características operativas del receptor (ROC) para identificar un valor de corte que proporcionara un alto nivel de especificidad para identificar muestras «positivas verdaderas» (confirmadas por EIA) (Fig. 2). Se seleccionó un valor de IA de corte de 6,0, que proporciona una especificidad del 100% (intervalo de confianza , 89,3 a 100,0%). Todas las muestras con valores de detección de SYPHG por encima de este nivel (78/78) fueron confirmadas por la EIA en comparación con solo el 50% (32/64) de las muestras con niveles de detección de SYPHG < 6,0 AI (P < 0,0001 ).
Comparación de los resultados de anticuerpos treponémicos. Se analizaron un total de 142 muestras para la detección de anticuerpos treponémicos mediante el uso de los ensayos Bioplex y Trep-Sure (EIA), así como para la reactividad a la RPR. Los resultados se clasifican según el valor de SYPHG detectado en el ensayo de cribado Bioplex inicial.
Análisis ROC de los valores de SYPHG para predecir muestras positivas verdaderas (confirmadas por EIA). La sensibilidad se definió como la identificación de muestras con resultados reactivos en la EIA confirmatoria. El valor del área bajo la curva (AUC) es de 0,919 (IC del 95%, 0,87 a 0,96), con una especificidad del 100% alcanzada en todos los valores de IA ≥ 5,8. También se muestra una tabla de contingencia de 2 por 2 construida utilizando 6.0 AI como punto de corte. Las frecuencias de los resultados confirmados por EIA para los dos grupos fueron significativamente diferentes (P < 0,0001 ).
Para asegurarse de que esta disparidad no se debía a diferencias en la sensibilidad analítica entre los ensayos Bioplex y Trep-Sure, se diluyeron cinco muestras fuertemente positivas (resultados SYPHG de> 8,0 AI) con suero normal para alcanzar valores entre 1,0 y 2,0 AI en el ensayo Bioplex. Las cinco muestras diluidas dieron resultados positivos en el ensayo Trep-Sure, demostrando que esta prueba confirmatoria era capaz de detectar anticuerpos treponémicos a estas concentraciones más bajas. Esto fue consistente con los resultados observados en muestras con RPR positivo, donde varias muestras débilmente positivas fueron confirmadas por EIA.
Determinar la relevancia de un resultado positivo de anticuerpos treponémicos para un paciente con RPR negativo puede ser difícil, particularmente en ausencia de una historia clínica clara. Por esta razón, es fundamental identificar y minimizar los resultados analíticos falsos positivos. En este informe, demostramos que el valor de SYPHG puede ayudar a informar esta decisión y puede usarse al desarrollar una estrategia para pruebas de reflejos. Aunque el ensayo de detección utilizado en este estudio no ha sido aprobado por la FDA como un ensayo cuantitativo, estos datos sugieren que el resultado de IA semicuantitiativa aún puede proporcionar información útil relacionada con la necesidad de pruebas confirmatorias. Con base en estos datos, ofrecemos el siguiente algoritmo para la detección de sífilis en nuestra institución. Todas las muestras que son reactivas en la prueba de detección inicial de SYPHG son sometidas a pruebas adicionales por RPR. Las muestras con RPR positivo no requieren pruebas adicionales, independientemente de la IA inicial en el ensayo SYPHG. Por el contrario, las pruebas RPR negativas con resultados iniciales de SYPHG de <6.0 se someten automáticamente a EIA confirmatoria. Este algoritmo limita la prueba de EIA refleja a aproximadamente el 1% de las muestras enviadas para la prueba de sífilis, pero se centra en las muestras con más probabilidades de tener resultados discordantes.
Una limitación es que, debido a la falta de estandarización de los ensayos treponémicos de diferentes fabricantes, los valores específicos de SIPHG AI identificados en este estudio se aplican solo a los casos en que se realiza el cribado inicial utilizando el ensayo Bioplex. Sin embargo, el enfoque demostrado aquí se puede evaluar fácilmente para otros ensayos con el fin de determinar el valor de corte ideal para activar las pruebas de reflejos. Un punto importante es que, cuando se implemente la prueba de confirmación, debe realizarse utilizando un ensayo que tenga una sensibilidad analítica para detectar concentraciones bajas de anticuerpos treponémicos iguales o mejores que las del ensayo de cribado. Un análisis sistemático de las sensibilidades analíticas relativas de los ensayos treponémicos actuales sería una herramienta valiosa para ayudar a los laboratorios a establecer algoritmos de ensayo adecuados.
La determinación de los méritos relativos del uso de ensayos treponémicos versus no repetitivos para evaluar a los pacientes para la infección por sífilis requiere un estudio adicional. Sin embargo, independientemente del método, los laboratorios deben desarrollar enfoques para identificar resultados analíticos falsos positivos siempre que sea posible. La comprensión de las características de rendimiento analítico de los ensayos treponémicos, junto con el establecimiento de límites específicos de ensayo para desencadenar pruebas confirmatorias, es un enfoque que se puede utilizar para ayudar en este sentido, en particular cuando se examinan poblaciones de baja prevalencia.