La reparación quirúrgica de las rupturas de isquiotibiales proximales mejora de forma fiable la función

Figura 1. Con el paciente en posición prona, se observa equimosis posterior del muslo en este caso de ruptura proximal del tendón de la corva.

Figura 2. Se observa la aparición de ruptura proximal crónica de los isquiotibiales. Similar a la deformidad de» popeye » con ruptura de bíceps braquial en el brazo, la pérdida de la unión del origen proximal de los isquiotibiales permite una deformidad posterior significativa del muslo con acortamiento y abultamiento.

Imágenes: Harris JD

El propósito de este artículo es describir la técnica quirúrgica utilizada por los autores para tratar con éxito avulsiones agudas y crónicas del tendón de la corva proximal.

Presentación clínica y diagnóstico

Los pacientes que sufren rupturas proximales de los isquiotibiales suelen informar de una lesión aguda con dolor repentino, espasmo muscular y dificultad con la deambulación. El mecanismo descrito es generalmente uno de contracción excéntrica rápida de los isquiotibiales (por ejemplo, esquí acuático, fútbol, caídas y equitación de toros) con flexión de cadera y extensión de rodilla. Con frecuencia, caminar requiere una pierna rígida para evitar la flexión de cadera o rodilla que exacerbaría el dolor. A menudo se nota la descripción de la sensación o el sonido de un «pop».»Los pacientes con rupturas completas pueden presentar cantidades notables de equimosis en la parte posterior del muslo, la rodilla y la pantorrilla (Figura 1). El muslo posterior proximal es sensible sobre un defecto tendinoso generalmente palpable distal a la tuberosidad isquiática. Se aprecia mejor en la posición prona, la fuerza de flexión completa de la rodilla y un «signo de cuerda de arco» (tensión palpable en los tendones distales de los isquiotibiales) a menudo están ausentes. Dependiendo del grado de hinchazón, los síntomas de neuropatía ciática pueden estar presentes debido a la compresión local.

El diagnóstico omitido y retrasado en pacientes con avulsión proximal de los isquiotibiales puede llevar a síntomas crónicos que requieren atención debido al dolor, debilidad, rigidez, falta de resistencia e incluso deformidad significativa (Figura 2). Estas lesiones con mayor frecuencia tienen espasmo muscular, atrofia, deformidad y ciática dolorosa. Los pacientes con rupturas completas crónicas que se someten a tratamiento quirúrgico a menudo demuestran mejores resultados, fuerza, resistencia y regreso al deporte, pero no tan bien como la reparación aguda. Además, la tasa de complicaciones y re-ruptura es mayor con la cirugía para avulsiones crónicas (vs.agudas).

Figura 3. Se muestra una resonancia magnética coronal ponderada en T2 de ruptura completa de isquiotibiales proximal con hematoma grande y retracción de tendón.

Al igual que con casi todas las lesiones musculoesqueléticas, el análisis de imágenes adecuado comienza con radiografías simples. Estos pueden demostrar avulsiones óseas de tuberosidad isquiática o deposición de calcio en el tendón proximal. Las imágenes avanzadas incluyen IRM, que ilustra la ubicación de la lesión (número de tendones y retracción), el grado de inflamación local (hematoma) (Figura 3) y la proximidad del nervio ciático.

Indicaciones

El manejo quirúrgico se indica en función del número de tendones involucrados, la cantidad de retracción del tendón y otros factores relacionados con el paciente (p. ej., salud médica general y niveles de actividad). Si solo hay un tendón afectado o varios tendones afectados sin retracción (<2 cm), el tratamiento no quirúrgico puede tener éxito. Los pacientes con deseos de volver a la actividad completa y lesión en varios tendones con más de 2 cm de retracción merecen consideración para una reparación quirúrgica. Aunque menos exitosa y menos predecible, la reparación quirúrgica en el entorno crónico también puede estar justificada, pero puede requerir neurolisis ciática y aumento de la reparación con aloinjerto.

La musculatura isquiotibial está compuesta por el bíceps femoral (cabezas largas y cortas), semimembranoso y semitendinoso. La» huella » para el origen proximal es grande, de aproximadamente 3 cm de ancho y largo, en el aspecto inferolateral de la tuberosidad isquiática. El bíceps de cabeza larga y el semitendinoso forman un tendón conjunto en la tuberosidad isquiática lateral, mientras que el origen semimembranoso es solo medial. El nervio ciático se localiza lateral al origen proximal de los isquiotibiales, entrando en el campo quirúrgico debajo del piriforme en el muslo posterior. El nervio cutáneo femoral posterior también atraviesa por debajo del piriforme hasta el muslo posterior, por debajo del glúteo máximo para llegar profundamente a la fascia glútea y la fascia lata sobre la cabeza larga del bíceps femoral.

Descripción quirúrgica

Bajo anestesia general, el paciente se coloca en la mesa de operaciones boca abajo, con la rotura de la mesa flexionada en la pelvis, para permitir que la tuberosidad isquiática gire hacia el campo quirúrgico. Aunque se puede utilizar una incisión cutánea longitudinal o transversal, una incisión transversal en el pliegue glúteo proporciona una exposición suficiente con una estética excelente en el escenario agudo (Figura 4). Incluso con una amplia retracción del tendón de forma aguda, la movilidad suficiente de la piel permite la excursión del tendón y la re-aproximación a la tuberosidad. El defecto del tendón es generalmente palpable y permite la colocación precisa de la incisión. Se debe tener cuidado para evitar el nervio cutáneo femoral posterior y sus ramas. La fascia glútea se incisa, y el borde libre inferior del glúteo máximo se retrae proximalmente utilizando un retractor romo, exponiendo la fascia profunda del muslo sobre el tendón de la corva proximal. El glúteo máximo se puede dividir en línea con sus fibras si el borde libre inferior se proyecta lo suficientemente distalmente como para impedir la visualización satisfactoria de la tuberosidad. Sin embargo, evite la disección excesiva para preservar el nervio glúteo superior.

Figura 4. Se puede ver la ubicación de la incisión transversal de la piel en el pliegue glúteo.

La fascia profunda se incisa longitudinalmente, a menudo con expresión de un hematoma grande, exponiendo el muñón del tendón avulsado y la tuberosidad isquiática. Se puede encontrar una pseudocápsula con hematoma de forma aguda, mientras que se puede encontrar tejido cicatricial extenso en la situación crónica. En cualquier situación, el nervio ciático se identifica profundo y lateral al tendón proximal y debe protegerse en todo momento. El tendón se identifica, moviliza y prepara para la sutura (Figura 5). Cualquier muñón de tendón restante se extrae del isquion inferolateral, creando una superficie de sangrado óseo para la curación. Se colocan múltiples anclajes de sutura (generalmente dos o tres) en el isquion lateral. Coloque solo una extremidad de cada sutura (mediante la técnica de Krackow) en el tendón para permitir una «técnica de polea», reduciendo el tendón a la huella anatómica (Figura 6).

Figura 5. El extremo proximal del tendón isquiotibial se identifica, moviliza y prepara para la sutura.

En el entorno de ruptura crónica de tendones, se requiere una incisión longitudinal de la piel para facilitar la exposición y movilización de los tendones, la adhesiólisis y la neurolisis ciática. Aunque se justifica la eliminación de la cicatriz fibrosa tendinosa, tenga cuidado de evitar un acortamiento iatrogénico excesivo. La preparación de tendones y huesos y la reaplicación se realizan de manera similar a las lesiones agudas, siempre que el tendón pueda movilizarse a la tuberosidad isquiática. Dependiendo de la cronicidad de la lesión, el músculo isquiotibial puede tener cicatrices en el nervio ciático y requiere una cuidadosa disección, neurolisis y movilización del isquiotibial para devolver el tendón a su inserción anatómica. En algunos casos, es posible que el tendón no se movilice hacia el isquiotibial o que esté bajo tensión, y los autores prefieren usar el aloinjerto de Aquiles para aumentar la reparación proximal del tendón isquiotibial (Figura 7). En un paciente con un tendón proximal intacto con dolor y debilidad que ha fracasado en el tratamiento conservador, el abordaje quirúrgico es similar, con desbridamiento del tejido cicatricial y retención del tendón normal conectado.

la Figura 6. Este diagrama ilustra la «técnica de poleas».»Una extremidad de cada sutura se coloca en el tendón, y la otra extremidad se deja libre. Esto permite que el tendón se reduzca anatómicamente a la huella proximal de los isquiotibiales en el isquion lateral.

Figura 7. Esta ruptura proximal crónica de los isquiotibiales requirió una reconstrucción del aloinjerto del tendón de Aquiles.

Una vez que se logra una fijación segura del tendón al hueso, la herida quirúrgica se cierra en capas. Se debe lograr una hemostasia meticulosa para evitar el hematoma postoperatorio y la compresión del nervio ciático. Se aplica apósito estéril. También se puede aplicar una órtesis de cadera o rodilla para evitar un estrés indebido en la reparación.

Rehabilitación postoperatoria

Las instrucciones posoperatorias iniciales incluyen soportar el peso con el dedo del pie con muletas y evitar las posiciones que podrían ejercer una tensión extrema en la reparación. Estas posiciones son flexión de cadera y extensión de rodilla. Los aparatos ortopédicos restrictivos para la cadera que previenen la flexión se pueden usar hasta 6 semanas después de la cirugía. Si hay tensión en el lugar de la reparación, la extensión de la rodilla también puede limitarse a 30° a 45° con una rodillera articulada. La actividad activa de los isquiotibiales está prohibida. La progresión de la carga de peso y el restablecimiento gradual del movimiento de cadera y rodilla se inicia a las 6 semanas postoperatorias y puede avanzar en las siguientes 6 semanas. Los ejercicios concéntricos ligeros de isquiotibiales se inician a las 6 semanas, junto con la estabilización del tronco y la cadera. El fortalecimiento concéntrico y excéntrico activo puede comenzar a los 3 meses, con trote ligero, sprints cortos y pliométricos de cadena cerrada. El regreso a los ejercicios deportivos específicos y a los deportes competitivos puede comenzar entre los 6 y los 12 meses.

Conclusiones

La reparación quirúrgica de la rotura proximal del tendón de la corva mejora de forma fiable el dolor y la función con una excelente satisfacción del paciente. Un estudio reciente en nuestra institución revisó a 15 pacientes consecutivos (edad media 45 años) que se sometieron a reparación en un seguimiento medio de 3 años. Los 11 pacientes que participaron en deportes antes de la lesión pudieron regresar, sin embargo, el 45% informó una disminución en el nivel actual de actividad. La fuerza isocinética fue del 78% vs. el lado contralateral. Varias medidas de resultados demostraron mejoras significativas. Este artículo ha descrito una técnica quirúrgica segura y reproducible utilizada para tratar con éxito esta lesión.