P: El lema del Día Mundial de la Salud («Hablemos de la depresión») trata sobre cómo buscar ayuda. ¿Cómo podemos contrarrestar la estigmatización que por lo general hace que la gente no busque ayuda?
R: La estigmatización es un gran problema, y la solución no es sencilla. Un estudio reciente aportó escasas pruebas sobre las estrategias que se pueden utilizar para hacer frente a la estigmatización. Por ejemplo, la promoción del concepto de depresión como un trastorno cerebral biológico de hecho provocó más actitudes negativas, dado que sugiere que la enfermedad es un aspecto inmutable de la biología del individuo. Lo que sí creo que sirve es la divulgación: es decir, que la gente hable públicamente sobre su experiencia de depresión. En este sentido, el mensaje del Día Mundial de la Salud es estupendo. Además, aunque resulte difícil cambiar la actitud de la gente, podemos promulgar leyes que reduzcan la discriminación, por ejemplo al eliminar los obstáculos de acceso a la educación y al empleo para las personas con problemas de salud mental. Quizás sea más valioso y factible abordar la discriminación que la estigmatización. Muchos pueden tener una actitud negativa hacia las personas que padecen trastornos mentales, pero lo más importante es que no se les niegue el acceso a la educación o el empleo.
P: ¿Cómo se puede alentar a la gente con enfermedades mentales a buscar asistencia?
R: Recientemente publicamos en Lancet Psychiatry un trabajo en el que se describe un programa puesto en marcha en una zona rural de la India donde, en un periodo de 18 meses, el número de personas con depresión que buscó asistencia se multiplicó por seis. Lo que hicimos fue favorecer un enfoque desde la base con arreglo al cual, a través de miembros de la propia comunidad, se realizaron actividades de sensibilización mediante un lenguaje que todos eran capaces de comprender, se evitó hacer referencia a la depresión como un problema psiquiátrico, se analizaron cuestiones como el endeudamiento y la violencia doméstica, se alentó la autoterapia como una intervención de primer nivel, y se recurrió a soportes culturales adecuados como escenas de películas de Bollywood. Solo se hizo referencia a la depresión como problema biomédico cuando era grave y se requería una intervención clínica. Las intervenciones de sensibilización estuvieron a cargo de agentes comunitarios y asesores no especializados; por otra parte, las intervenciones de base empírica para combatir la depresión y los trastornos relacionados con el consumo de alcohol se hicieron más asequibles tanto en el entorno comunitario como en los centros de atención primaria.
P: ¿Cómo trabajan en comunidades que no tienen profesionales de la salud mental?
R: Dotamos a la gente de las competencias de autoterapia necesarias y encomendamos a personas de la comunidad que cuiden de las demás, en ambos casos con la capacitación y el apoyo adecuados. Como mencioné, acabamos de finalizar un estudio sobre este método y hemos observado que entre seis y diez sesiones breves de tratamiento, de 30 a 40 minutos de duración, para pacientes con depresión grave, por lo general llevadas a cabo en el domicilio del paciente o en centros de atención primaria, son eficaces para promover la remisión y la recuperación. Uno de los hallazgos más importantes de este estudio es que derriba el mito de que en los países en desarrollo el paciente prefiere la medicación a la psicoterapia. Si esta segunda se pone en práctica de una manera accesible y adecuada según el contexto, resulta muy viable y es muy bien aceptada.
P: ¿Se ha avanzado en la promoción de este enfoque?
R: A pesar de que existen pruebas sólidas de la aceptación y la eficacia de las intervenciones psicosociales a cargo de agentes comunitarios, no hay ningún país o región en el que se haya impulsado este planteamiento. Por ejemplo, en la India existen muchos proyectos a pequeña escala que ofrecen asistencia mental en lugares donde no hay psiquiatras, pero lo que realmente se necesita es la integración completa de este enfoque en los sistemas de sanidad pública, a fin de que estos servicios se presten en el nivel de atención primaria. Este es el objetivo que se ha propuesto el consorcio PRIME (programa para reducir la brecha terapéutica en los trastornos mentales), financiado por el Gobierno británico, en cinco países de ingresos medianos y bajos.
P: ¿Cómo funcionaría este enfoque en caso de promoverse?
R: La idea consiste en capacitar a millones de agentes de salud comunitarios y miembros de las comunidades en todo el mundo para que realicen intervenciones psicosociales con base empírica. Este enfoque no solo se aplicaría para tratar los problemas mentales en los países de bajos y medianos ingresos, sino también en los países de altos ingresos donde existe una brecha terapéutica considerable a pesar de contar con recursos especializados sustanciales. Cuando se disponga de profesionales especializados en salud mental, estos deben proporcionar capacitación, garantía de calidad y vías de derivación para los casos complejos que no respondan rápidamente al tratamiento. Las tecnologías digitales pueden desempeñar un papel en la promoción de la autoterapia, y en la capacitación y supervisión de los agentes comunitarios.
P: ¿Por qué los países desarrollados recurren tanto a la medicación para tratar la depresión cuando la psicoterapia es tan eficaz?
R: La atención de salud mental se ha convertido en un campo sumamente medicalizado dominado por la psiquiatría, en la que lo habitual es que se receten fármacos. Sin embargo, en los países desarrollados los pacientes buscan cada vez más opciones no farmacológicas para su recuperación, desde tratamientos psicológicos biomédicos hasta terapias espirituales y tradicionales como el yoga. La idea de recurrir a personas legas para prestar asistencia de salud mental encuentra a menudo resistencia por parte de los profesionales de este campo, incluso de los psicólogos clínicos, que argumentan que no es seguro ni eficaz a pesar de las pruebas en sentido contrario. Quizás lo ven como una amenaza para su autoridad y control profesionales sobre los tratamientos y las enfermedades.
P: ¿Cómo puso en marcha la organización no gubernamental de salud mental Sangath en Goa? ¿Qué novedades aportó?
R: Fundé Sangath junto con seis colegas en 1996. Hoy está considerada una de las instituciones líder en salud pública en la India. Sangath comenzó como un centro para niños con trastornos de desarrollo y salud mental, y luego creció para brindar asistencia a todos los grupos de la población. Había mucha demanda para esa clase de asistencia, y nos vimos abrumados por el número de pacientes derivados a nuestra organización. Sin embargo, muchas familias no podían costearse una atención especializada prolongada y frecuentemente no podían acudir a nuestro centro con regularidad. Entonces, empezamos a brindar asistencia en centros comunitarios y de atención primaria, sirviéndonos para ello de trabajadores no especializados, y luego evaluamos los efectos. Sangath fue pionera en aplicar este enfoque, en colaboración con entidades académicas y gubernamentales, para tratar diversas enfermedades mentales, desde el autismo y el alcoholismo hasta la depresión y la esquizofrenia.
P: ¿Qué les diría a los gobiernos que dan poca prioridad a la atención de la salud mental?
R: Debemos otorgar a la salud mental un valor fundamental. Se trata de un bien público en sí mismo. Hemos de esforzarnos por ofrecer soluciones a quienes lo necesiten: nuestro objetivo como científicos con una orientación práctica consiste en desarrollar formas eficaces de alcanzar dicho objetivo y maximizar a la vez la aceptación de los pacientes, de sus familias y, en última instancia, de quienes pagan por estos servicios. Hay algo que es muy cierto: la salud mental es tan importante como la salud física, y como ocurre con la salud física, no es posible ofrecer servicios de atención de la salud mental de manera gratuita.