Management der Trigeminusneuralgie bei Multipler Sklerose

Medikamente und chirurgische Ansätze zur Behandlung der häufigsten Art von neuropathischen Schmerzen bei Patienten mit MS. Plus, Patientenauswahl für mikrovaskuläre Dekompression, Gamma Knife Radiochirurgie.

Trigeminusneuralgie (TN) ist die häufigste Art von Gesichtsschmerzen, mit einer weltweiten Inzidenz von 12,6 pro 100.000 jährlich bis 27 pro 100.000 jährlich.1 TN wird normalerweise in zwei Subtypen unterteilt:

• Classic: im Zusammenhang mit einer neurovaskulären Kompression in der Präpontinzisterne an der Nervenwurzeleintrittszone aufgrund des Vorhandenseins einer abnormalen Arterie oder Vene.
• Symptomatisch: im Zusammenhang mit anderen Ursachen wie Multipler Sklerose (MS), arteriovenöser Missbildung, Tumoren des Kleinhirnpontinwinkels und selten Aneurysmen, Arachnoiditis, Diabetes mellitus, odontogenen entzündlichen Erkrankungen und HNO-Erkrankungen pathologische Merkmale.1

Multiple Sklerose ist eine chronische, demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die typischerweise im Alter zwischen 20 und 40 Jahren auftritt. Häufige Symptome von MS sind sensorische Beeinträchtigungen, Schwäche der Extremitäten, Harnfunktionsstörungen, Sehstörungen, Spastik und Schmerzen (siehe auch, ob Cannabinoide bei MS helfen können). Schmerzen sind in der Regel das am häufigsten behandelte Symptom bei Patienten, bei denen MS2 diagnostiziert wurde, und bei dieser Pathologie wurden verschiedene Arten von Schmerzen (z. B. Extremitätenschmerzen, Thalamus- oder kortikale Deafferentationsschmerzen, Lhermitte-Phänomen und TN) berichtet.3

Tatsächlich ist die Trigeminusneuralgie der am häufigsten auftretende neuropathische Schmerz bei MS-Patienten mit einer Prävalenz von 1,9% bis 6,3%. Zusätzlich zu den episodischen Schmerzen, die MS-Patienten erfahren, wird häufig über eine konstante Schmerzkomponente berichtet. Es wurde nachgewiesen, dass der Schmerz im Laufe der Zeit atypischer wird, mehr Trigeminusabteilungen beteiligt sind und bei bis zu 31% der Patienten eine bilaterale Beteiligung auftreten kann.4 Es wird allgemein angenommen, dass MS dem Auftreten von TN vorausgeht, aber in mehreren Berichten wird TN als das erste Symptom von MS beschrieben, das 5 bis 10 Jahre vor dem Auftreten eines anderen neurologischen Symptoms auftritt.5

Es wurde befürwortet, dass viele Faktoren, wie Demyelinisierung im Bereich der Nervenkompression, ektopische Erzeugung spontaner Nervenimpulse und deren ephaptische Leitung zu benachbarten Fasern, Aktivierung peripherer Rezeptoren, Übertragung und Projektion nozizeptiver Informationen und Konvergenz nozizeptiver Afferenzen auf gemeinsame zentrale Neuronen, eine Rolle bei der Pathogenese von TN spielen.1 Bei MS-bedingter TN Es wurde vermutet, dass eine Erhöhung der Aktivität von T-Zellen zu einer erhöhten Entzündungsaktivität in den Plaques führt, wodurch sie anfälliger für ephaptische Nervenleitung werden.5

Es wurde jedoch berichtet, dass bei vielen Personen mit MS eine Pontin-demyelinisierende Plaque – die zu einer Schädigung der primären Afferenten führen würde, die zu TN führt – und eine neurovaskuläre Kompression nebeneinander bestehen.6 Nichtsdestotrotz haben andere Berichte keinen Zusammenhang zwischen Trigeminusläsionen und klinischen Symptomen nahe gelegt, trotz umfangreicher Beteiligung des gesamten Trigeminuskomplexes, und es gibt viele Patienten ohne Anzeichen von Plaques im Mittelhirn auf Magnetresonanztomographie.4

Medikationsmanagement

Neurologen und Schmerztherapeuten teilen oft, dass MS-bedingtes TN sehr schwer zu behandeln ist. Diese Herausforderung könnte auf das mangelnde Verständnis der medizinischen und wissenschaftlichen Gemeinschaft für die MS-bedingte TN-Pathogenese zurückzuführen sein. Darüber hinaus gibt es keine ordnungsgemäß konzipierten randomisierten klinischen Studien zu diesen Patienten.

Antiepileptika gelten als First-Line für alle Arten von Schmerzen bei Multipler Sklerose.7 Nichtsdestotrotz umfassen die Studien, die auf der Verwendung dieser Medikamente basieren – wie Carbamazepin, Oxcarbazepin, Eslicarbazepin, Lamotrigin, Gabapentin, Pregabalin, Topiramat und Misoprostol – tendenziell nur kleine Stichproben von Patienten mit MS. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung zeigte, dass die Klasse der Antiepileptika, selbst wenn einige Nebenwirkungen berichtet werden, wirksam ist, um MS-bedingte Schmerzen zu behandeln.7 Es wurde berichtet, dass mehr als 50% der Menschen mit TNs eine Abnahme der Wirksamkeit von Carbamazepin und Oxcarbazepin bei der Kontrolle ihrer Schmerzen erfahren. Darüber hinaus kann Carbamazepin zu Nebenwirkungen führen, insbesondere zu einer reversiblen Verschlechterung der MS-Symptome.Einige Studien berichteten über die potenzielle Wirksamkeit von Lamotrigin als Monotherapie oder in Verbindung mit Gabapentin oder Carbamazepin, Topiramat, Gabapentin und Misoprostol.8 Nach den europäischen Leitlinien gibt es jedoch nicht genügend Beweise, um die Wirksamkeit von Medikamenten bei der Behandlung von Schmerzen bei MS-bedingten Patienten zu unterstützen oder zu widerlegen9, und keines der Medikamente wurde als heilend gemeldet. Daher wurde vorgeschlagen, dass diese Medikamente bei MS-Patienten nur in Zeiten eines Rückfalls angewendet und abgesetzt werden, wenn die Operation zu einer Schmerzlinderung führt.5

Chirurgische Behandlung

Die chirurgische Behandlung der Trigeminusneuralgie kann für Patienten empfohlen werden, die entweder keine medizinische Behandlung erhalten haben, die unter unerträglichen Nebenwirkungen von Medikamenten leiden oder einen Rückfall der Symptome erlitten haben.9 Es wurden verschiedene chirurgische Ansätze zur Behandlung von arzneimittelresistentem TN vorgeschlagen. Chirurgische Optionen bestehen aus zerstörungsfreien und destruktiven Modalitäten.

Mikrovaskuläre Dekompression (MVD), eine zerstörungsfreie Modalität, kann mit dem Ziel durchgeführt werden, den neurovaskulären Konflikt zwischen einem abnormalen Gefäß und dem Trigeminusnerv zu lösen. Auf der anderen Seite zielen perkutane destruktive Verfahren, die einen transforamen ovalen Ansatz für den retrogasserian Teil des Trigeminus und Gamma Knife Radiochirurgie (GKRS) beinhalten, darauf ab, die Trigeminuswurzel zu schädigen. MVD ist die invasivste chirurgische Option und hat bei TN-Patienten ohne MS die besten Chancen auf eine dauerhafte Schmerzbehandlung.13

Das Verfahren hat ein geringes Risiko für sensorischen Verlust, kann jedoch mit einem hohen Risiko für die Entwicklung von Hirnnervendefiziten, Schlaganfall und Infektionen verbunden sein. Eine kürzlich von den Autoren dieses Artikels durchgeführte systematische Literaturübersicht über MVD bei MS-bedingten TN-Patienten zeigte eine akute Schmerzlinderung in 71,42% der Fälle und ein Wiederauftreten von Schmerzen in 26% von ihnen mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 53,44 Monaten ± 36,52 Monate.4

Die perkutane Rhizotomie ist eine weitere Operationstechnik, bei der A-Delta- und C-Schmerznervenfasern selektiv zerstört werden, um A-Alpha- und Beta-sensorische Nervenfasern zu erhalten. Die drei Arten der Rhizotomie umfassen:

• mechanisch – Ballonkompression des gasserschen Ganglions
• chemisch – Glycerininjektion der Trigeminuszisterne
• Radiofrequenzthermo – Anwendung von Wärme zur Schädigung des Ganglions des Trigeminusnervs.

Der Zugang zum Trigeminusganglion für diese Techniken erfolgt durch Einfädeln einer Kanüle durch das Foramen ovale.10,11 Ballonkompression bietet sofortige Schmerzlinderung bei 80% bis 90% der MS-bedingten TN-Patienten und Zeit frei von Medikamenten im Bereich von 2 bis 3 Jahren.10,11 Ähnliche Ergebnisse wurden für die Glycerol-Rhizotomie und die Thermokoagulations-Rhizotomie berichtet.5,12 Diese perkutanen Techniken sind zwar weniger invasiv als MVD, bergen jedoch ein höheres Risiko für einen Trigeminus-sensorischen Verlust mit Trigeminus-Dysästhesien und Hornhauttaubheit, die in einigen Fällen zu Keratitis führen.13 Dennoch sind die Hauptvorteile dieser Techniken die sofortige postoperative Schmerzlinderung und dass sie bei TN-Rezidiven wiederholt werden können.

GKRS bietet eine weitere Verfahrensalternative für schlechte chirurgische Kandidaten oder solche, die eine invasivere Therapie ablehnen. Dieses stereotaktische ambulante Verfahren verwendet hohe Dosen (70 Gy bis 80 Gy) von Submillimeterstrahlen, die auf die Trigeminuswurzeleintrittszone fokussiert sind, was im Laufe der Zeit eine Nekrose verursacht und somit die Schmerzsignale verringert. Eine systematische Überprüfung der Anwendung bei Patienten mit MS zeigte im Vergleich zu den anderen Verfahren niedrigere Ergebnisse.12 Obwohl weniger invasiv als die anderen genannten Verfahren, besteht ein Nachteil von GKRS darin, dass die Schmerzlinderung nicht unmittelbar nach dem Eingriff erreicht wird und sich im Laufe der Zeit verzögern kann.

Klinische Strategien

Wie bei jeder Operationstechnik haben diejenigen, die auf die Behandlung der Trigeminusneuralgie abzielen, einige Vorteile, aber auch einige Mängel. Darüber hinaus gibt es andere Überlegungen, die die Wahl des richtigen Ansatzes erschweren:

• Antiepileptika sind möglicherweise weniger wirksam und wurden mit höheren Nebenwirkungen bei MS-bedingter TN im Vergleich zu Patienten ohne MS in Verbindung gebracht.
• Chirurgische Eingriffe können bei MS-bedingter TN zu weniger zufriedenstellenden Ergebnissen führen als bei TN ohne MS.
• Wenn ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist, bleibt offen, ob es besser ist, MVD, perkutane Eingriffe oder GKRS als ersten chirurgischen Eingriff durchzuführen.

Diskussion

Nach Ansicht der Autoren sollten Patienten mit MS, die an TN leiden, bei mangelnder Schmerzkontrolle oder bei Nebenwirkungen während der medikamentösen Therapie als chirurgische Kandidaten in Betracht gezogen werden. Die chirurgische Behandlung sollte auf den Patienten zugeschnitten sein. Einige neuere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass in Fällen einer demyelinisierenden Plaque im Zusammenhang mit TN, die auf der Magnetresonanztomographie nachweisbar ist, perkutane Techniken mit besseren Ergebnissen verbunden zu sein scheinen.11

Ein separater Bericht zeigte, dass Patienten, die keine MRT-Beweise für Plaquebildung in der Nähe des Trigeminuskerns haben, einen klinischen Nutzen aus der Dekompression ziehen können.14 Diese Daten scheinen durch eine in der Literatur zusammengefasste Analyse bestätigt zu werden, die zeigte, dass MVD bei Patienten ohne Hirnstammläsionen effizienter wäre.4

Unter Berücksichtigung dieser Daten bei jungen MS-Patienten mit arzneimittelresistenter TN mit guter neurologischer Funktion und guten klinischen Bedingungen ohne Anzeichen einer Demyelinisierungsplatte im Hirnstamm halten die Autoren es für sinnvoll, MVD anzubieten. Bei älteren Menschen und solchen mit Anzeichen einer Hirnstammplaque wird eine perkutane Technik empfohlen. In Fällen eines hohen chirurgischen Risikos oder bei refraktärer TN nach mehreren Operationen oder bei Patienten, die invasivere Ansätze ablehnten, sollte GKRS als gültige Option angesehen werden.

Schlussfolgerung

Die Behandlung von MS-bedingter TN bleibt eine Herausforderung, da die komplexe Pathogenese, die dem Auftreten von TN zugrunde liegt, nicht vollständig verstanden werden kann. In der Regel werden MS-bedingte TN-Patienten frühzeitig arzneimittelresistent oder entwickeln Nebenwirkungen mit medizinischer Therapie. Jede Operationstechnik hat ihre eigenen Vorteile und Grenzen, daher sollte der gewählte Ansatz auf den Patienten zugeschnitten sein. Eine bessere Auswahl von Patienten kann den klinischen Nutzen jedes chirurgischen Eingriffs verbessern.

*Diese Zusammenfassung basiert auf einer kürzlich veröffentlichten Literaturübersicht der gepoolten Daten der Autoren (Referenz 4). Dieser Artikel wurde online zusammen mit der Mai / Juni 2020-Ausgabe von PPM veröffentlicht.

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