Eine 52-jährige Frau mit einer Geschichte von Hypothyreose, linke Schilddrüse

Issue: May 2012

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Eine 52-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Hypothyreose und einem linken Schilddrüsenknoten präsentiert sich der endokrinen Klinik zur Nachsorge. Sie wurde ursprünglich 7 Jahre zuvor wegen Kropf bei körperlicher Untersuchung überwiesen.

Ihr Schilddrüsenultraschall ergab eine heterogene, echoarme und hypervaskuläre Schilddrüse (Abbildung 1) mit einem 8 mm echoreichen linken Mittellappenknoten (Abbildungen 2A und 2B). Eine Biopsie wurde nicht durchgeführt, da der Knoten weniger als 1 cm betrug, wie von der American Thyroid Association guideline for nodules and cancer empfohlen. Sie hat Levothyroxin 50 mcg täglich für die letzten 2 Jahre mit einem normalen Schilddrüsen-stimulierenden Hormonspiegel eingenommen.

Heute hat sie keine Beschwerden und hat keine Probleme beim Schlucken, Veränderung der Halsgröße oder Veränderung der Stimme. Schilddrüsenultraschall in der endokrinen Klinik zeigte diffus vergrößertes Drüsenparenchym mit einer heterogenen Echotextur, echoreichen Linien und erhöhtem Gefäßfluss (Abbildungen 1A, B). Zusätzlich hatte sich der linke Knoten auf 1,4 cm × 1,1 cm × 1,2 cm vergrößert, und es wurde ein neuer rechter Knoten mit den Maßen 0,9 cm × 0,8 cm × 0,5 cm identifiziert. Beide Knötchen waren fest, echoreich im Vergleich zum Rest des echoarmen Parenchyms, mit gut definierten Rändern mit geringer intranodularer und peripherer Vaskularität. Es wurde entschieden, ob der vergrößerte linke Schilddrüsenknoten biopsiert werden sollte.

Stephanie L. Lee

Matthew Spitzer

Ultraschall, der typisch für die Hashimoto-Thyreoiditis ist, umfasst ein vergröbertes, heterogenes, echoarmes Parenchym mit einem echoreiche Linien oder Septationen, die auf Fibrose hindeuten (Abbildung 1A). Die verminderte Echogenität ist eine Folge der lymphozytären Infiltration, während die echoreichen Linien Fibrosebanden sind, die durch das Parenchym verlaufen, typisch für die Pathologie der Hashimoto-Thyreoiditis. Darüber hinaus sind winzige echoarme Mikronodule von 1 mm bis 7 mm charakteristisch für Thyreoiditis mit einem positiven Vorhersagewert für Hashimoto-Thyreoiditis von 95%. Es wird angenommen, dass diese winzigen Knötchen aufgrund von Ablagerungen von Lymphozyten mit einem echogenen Rand aufgrund der Faserstränge im gesamten Parenchym ebenfalls echoarm sind (Abbildung 1A).

Beim Farbdoppler kann die Schilddrüse von leicht hypervaskulär bis deutlich hypervaskulär variieren (Abbildung 1B). Neben der diffusen Form der Hashimoto-Thyreoiditis können diskrete Knötchen innerhalb des diffus abnormalen Parenchyms auftreten. Obwohl dies eine fokale Thyreoiditis innerhalb einer sonographisch normalen Schilddrüse ist, ist es ungewöhnlich und macht etwa 5% der Schilddrüsenknoten aus. Dieser Patient hatte solide echoreiche Knötchen im Hintergrund des echoarmen Parenchyms der chronischen Thyreoiditis. Diese Knötchen haben das Aussehen von „White Knight“ Knötchen auf schwarzem Hintergrund. Diese Knötchen sind im Allgemeinen gutartig mit einem sehr geringen Malignitätsrisiko.

Abbildung 1. Ultraschall der Schilddrüse. Sagittale Ansicht des rechten Schilddrüsenlappens mit typischen Veränderungen der Thyreoiditis. A) Sagittale Bilder, die Hypoechogenität (gleiche Farbe wie überlagernde Riemenmuskeln), Heterogenität und echoreiche Linien zeigen. B) Diffuser Gefäßfluss mit Doppler-Analyse.

Abbildung 2. White Knight Knötchen bei chronischer Thyreoiditis. White Knight Knötchen (Pfeile) sind solide, echoreich (weiß im Vergleich zum Rest des Schilddrüsenparenchyms) im Hintergrund der chronischen Thyreoiditis (echoarm, heterogen und hypervaskulär). A) Links quer. B) Links transversal + Doppler. C) Rechts quer. D) Rechts + Doppler.

Eine große multizentrische Studie zeigte, dass nur 11% der Knötchen in Drüsen mit diffusen echoarmen Veränderungen der chronischen Thyreoiditis fest und echoreich waren. Bonavita und Kollegen charakterisierten die sonographischen Muster von 500 gutartigen und bösartigen Schilddrüsenknoten. Eines der 10 morphologischen Muster war das White Knight-Muster, das als gleichmäßig echoreicher Knoten in einem echoarmen Hintergrund beschrieben wurde, der typisch für die Hashimoto-Thyreoiditis ist. Es ist wichtig, dass der echoreiche Knoten gut definierte Grenzen hat, keine Vaskularität aufweist oder isovaskulär mit dem Rest des Schilddrüsenparenchyms und keine Verkalkung aufweist. Zytologie von 17 White Knight Knötchen im Bericht waren gutartige kolloidale Knötchen oder Hashimoto-Thyreoiditis. In einer retrospektiven Studie von 2011 mit 811 Knötchen berichteten Forscher, dass die Knötchen des weißen Ritters eine 100% ige Spezifität für das Fehlen von Malignität aufwiesen. Im Jahr 2010 ergab eine große multizentrische Studie zu Knötchen bei Hashimoto-Thyreoiditis auch, dass keiner der festen und echoreichen Knötchen bei Hashimoto-Thyreoiditis Krebs enthielt. Diese Studien unterstützen das Konzept, dass es nicht notwendig ist, weiße Knötchen zu biopsieren. Die 2009 überarbeiteten ATA-Richtlinien befassten sich nicht mit dieser spezifischen Art von White Knight Nodule, aber diese Daten wurden erst kürzlich veröffentlicht. Mit unserer Patientin diskutierten wir das im Ultraschall festgestellte sehr geringe Malignitätsrisiko ihrer Schilddrüsenknoten und empfahlen eine Biopsie zugunsten eines wachsamen Wartens. TSH war 1.8 mcIU / ml, und sie fährt fort, Levothyroxin 50 mcg durch den Mund täglich zu nehmen. Sie wird in 12 Monaten zu einer wiederholten Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse zurückkehren. Stephanie L. Lee, MD, PhD, ist Associate Professor für Medizin; Associate Chief, Sektion für Endokrinologie, Diabetes und Ernährung; und Associate Professor für Medizin am Boston Medical Center. Matthew Spitzer, MD, ist Fellow in Endokrinologie, Abteilung für Endokrinologie, Diabetes und Ernährung, am Boston Medical Center.

Weitere Informationen:

• Anderson L. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:216-222.
• Bonavita JA. In: AJR Am J Roentgenol. 2009;193:207-213.
• Cooper DS. Schilddrüse. 2009;19:1167-1214. In:Virmani V. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:891-895.

Offenlegung: Dr. Spitzer und Lee melden keine relevanten finanziellen Offenlegungen.