tilbagevendende gruppe A streptokok Vulvovaginitis hos voksne kvinder: Familieepidemiologi

abstrakt

elleve randomiserede, kontrollerede forsøg med antibiotikabehandling versus placebo hos patienter med Campylobacter-infektion blev samlet i en metaanalyse. Antibiotikabehandling forkortede varigheden af tarmsymptomer med 1,32 dage (95% konfidensinterval, 0,64–1,99; P < .0001). På grund af problemer med lægemiddelresistens anbefales en restriktiv holdning til administration af antibiotika i ukomplicerede tilfælde.

gruppe A er generelt rapporteret hos præpubertale piger . Mellem 11% og 20% af alle vatpindeprøver opnået fra piger med tegn og symptomer på vulvovaginitis afslørede GAS i kulturen . Hos voksne kvinder er en vaginal bærertilstand beskrevet, men vulvovaginitis rapporteres kun sjældent. Vi beskriver 2 tilfælde af tilbagevendende gas vulvovaginitis hos kvinder, hvis ægtemænd var gastrointestinale bærere af GAS og sandsynligvis shedders af disse patogene organismer.

Case rapporter. Patient 1 var en 42-årig kvinde, der blev henvist til klinikken på grund af tilbagevendende episoder af symptomatisk vaginitis i de foregående 7 måneder. Patienten havde været i stabil sundhed indtil kur 7 måneder før præsentation, da hun udviklede kløe, ømhed, svær erytem og hævelse i det vulvovestibulære område. Hun oplevede lignende angreb næsten månedligt, og hun blev empirisk behandlet med svampedræbende medicin uden nogen forbedring. Gentagne vulvovaginale kulturer opnået under successive angreb afslørede Streptococcus pyogenes, for hvilken patienten blev behandlet med asithromycin og cefuroksimum. Efter hvert kursus af antibiotikabehandling blev patientens symptomer forbedret, og selvom hendes vaginale kulturresultater blev midlertidigt negative for S. pyogenes, gentog symptomerne efter en kort periode. Det sidste kursus af antibiotikabehandling blev afsluttet 1 uge før hendes henvisning til vores klinik (Detroit, Michigan).

patienten var gift og havde 3 raske børn. Der var ingen anden relevant tidligere medicinsk historie. Patienten var allergisk over for penicillin. Hendes mand havde en historie med hospitalsindlæggelse for gas nekrotiserende myofasciitis i hans venstre øvre lår, som var sket flere måneder før vores patient blev henvist til vores klinik.

vores patients generelle fysiske undersøgelse havde normale fund bortset fra en ikke-udstrålende grad 2 midsystolisk murmur i det apikale område. Resultaterne af en fysisk undersøgelse af hendes kønsorganer var normale. Den vaginale pH var 4,1, patientens vaginale udstrygning havde normale fund, og resultatet af vestibule-vaginal kultur var negativt for gær og GAS.

en måned senere vendte patienten tilbage med klager over kløe, ømhed og udledning. På dette tidspunkt afslørede fysisk undersøgelse af hendes kønsorganer erytem i det vaginale, vestibulære og perianale område. Den vaginale pH var 4.7 viste en vaginal saltvandsmikroskopiudstrygning adskillige kokker i kæder, og kulturer af prøver fra både det vaginale og perianale område var positive for GAS. På det tidspunkt var patientens halskultur også positiv for GAS. Kultur af en perianal prøve opnået fra patientens mand var positiv for GAS, ligesom en afføringskultur; en halskultur viste imidlertid ingen vækst. Typning af vaginale GASISOLATER fra indekspatienten og GASISOLATERNE opnået fra hendes mand afslørede stammerne for at være identiske (t agglutinationsmønster 28, m protein 28). Tre børn havde prøver dyrket, hvoraf ingen havde orale eller rektale kulturer positive for GAS. Patienten blev behandlet med clindamycin (300 mg 4 gange dagligt) i 5 dage, og hendes mand fik penicillin G (500 mg 4 gange dagligt) i 10 dage.

en uge efter afslutningen af hendes behandling rapporterede patienten opløsning af hendes symptomer, hvilket blev bekræftet af et signifikant fald i erytem og hævelse ved fysisk undersøgelse af hendes kønsorganer. Hendes vaginale kultur var negativ for GAS. På hendes opfølgende besøg forblev hun asymptomatisk og kulturnegativ. Imidlertid fortsatte kulturer af hendes mands perianale prøver at være positive for GAS 2 uger efter afslutningen af oral penicillin. Derfor blev han behandlet med moksifloksacin indgivet i en dosis på 400 mg dagligt i 14 dage, og patienten blev behandlet med moksifloksacin 400 mg dagligt i 7 dage. Siden da har patienten været asymptomatisk og kultur negativ. Hendes mand har også været rektal kultur negativ gennem en 6-måneders opfølgningsperiode.

Patient 2 var en 39-årig kvinde, der blev henvist til vores klinik på grund af tilbagevendende episoder med vulvovaginitis over en 6-måneders periode, kendetegnet ved kløe, vaginal udflod og vulva rødme og hævelse. Hun modtog flere kurser med både antimykotisk og antibakteriel terapi fra sin familiepraktiserende læge med kun kortvarig fordel. Det er bemærkelsesværdigt, at kulturer af vaginale og urinprøver ved 2 lejligheder viste sig at være positive for S. pyogenes, men fundet blev ignoreret og anset for ikke at være relevant. Hun så en urolog og en gynækolog, men hendes sygdom forblev udiagnosticeret; hun fik empirisk anti–herpesvirusbehandling, fordi hendes type 2 herpesvirus : IgG-titer blev forhøjet.

fysisk undersøgelse afslørede diffus erytem af patientens vulva, vestibule og vagina sammen med tilstedeværelsen af rigelige purulente sekretioner. Vaginal pH blev forhøjet ved 4,8, og 4+ polymorfonukleære leukocytter blev set ved saltvandsmikroskopisk undersøgelse. En 10% kaliumhydroksidundersøgelse for gær havde negative fund, og Gram-plet af vaginale sekretioner afslørede gram-positive kokker som singlets, par og kæder. Vaginale og rektale kulturer (men ikke halskulturer) var positive for GAS. Tilsvarende var kulturer af rektale prøver (men ikke af halsprøver) opnået fra patientens mand positive for GAS. Kulturer af halsprøver opnået fra patientens 3 børn viste ingen vækst. Karakterisering af patientens vaginale og rektale streptokokker og af hendes mands rektale streptokokker afslørede identiske stammer af M-proteintype (emm-sekvens) 44/61.

patienten blev behandlet med 2% vaginal clindamycin creme administreret dagligt i 14 dage efterfulgt af amoksicillin administreret i en dosis på 500 mg i 14 dage. Patientens mand fik oral levakin (500 mg dagligt) i 28 dage. Patienten vendte tilbage 28 dage efter indledningen af behandlingen og var helt asymptomatisk; hun havde normale fysiske undersøgelsesresultater, og både vaginale og rektale kulturer var negative for GAS. Tilsvarende var hendes mands rektale kultur negativ for GAS. Yderligere opfølgning 3 måneder senere bekræftet klinisk kur.

Diskussion. GAS vaginitis er en sjælden tilstand, der oftest findes hos præpubertale piger og sjældent findes hos voksne kvinder . Patienter klager over en purulent vaginal udledning, ubehag og kløe. Dysuri, smerte og blødning er også blevet rapporteret. Fysisk undersøgelse af kønsorganerne afslører erytem og ømhed i vulvovaginalområdet. Lysmikroskopisk undersøgelse af Gram-farvede vaginale sekretioner afslører gram-positive cocci i kæder såvel som mange polymorfonukleære leukocytter.

selvom antallet af vaginal transport af GAS hos voksne kvinder forbliver lavt, er der rapporteret om GASVAGINITIS . I en undersøgelse af vaginale koloniseringshastigheder for gruppe A-kurshemolytiske streptokokker, Mead et al. undersøgte 6944 vaginale og rektale vatpindeprøver opnået fra alle patienter, der leverede spædbørn på et Vermont hospital i en 38-måneders periode og viste en koloniseringsrate på 20,1% for gruppe B streptococcus, men kun en 0.03% kolonisering sats for GAS. Således er GAS sjældent til stede i det normale vaginale miljø og er sjældent årsagen til vaginitis hos voksne kvinder.

transport eller eksponering for en bærer er en vigtig patogen faktor ved tilbagevendende GASINFEKTION, selvom den ofte ignoreres. Selvom det for det meste findes i næsesvælget, kan GAS kolonisere perineum, anus, vagina og normal hud . Hudkolonisering bemærkes for det meste hos mennesker med dermatologiske tilstande, såsom psoriasis, eksem og sår. Patienter med GASFARYNGITIS spreder bakterierne gennem dråber og fysisk kontakt. Gastrointestinal og perianal transport kan være tydelig hos patienter med faryngitis, selv efter at pharyngeal infektion er løst, og der er opnået negative pharyngeal kulturresultater . Perianal S. pyogenes kaste i det umiddelbare miljø kan føre til forurening af lagner og madrasser, som det sandsynligvis var tilfældet hos vores patienter. Luftforurening kan også skyldes bærere, uanset det koloniserede sted .

rapporterede udbrud i sundhedsfaciliteter er sjældne, men er tegn på alvorlige komplikationer . En undersøgelse, der gennemgik postoperative sårinfektioner på grund af GAS, afslørede gastransport af medarbejdere, oftest anæstesiologer og sygeplejepersonale . Anus og vagina var de mest almindelige bæresteder involveret . Tilbagefald var også almindeligt måneder efter behandling, ofte som et resultat af en GASBÆRER i patientens husstand. Det er uklart, hvor længe en koloniseret sundhedsarbejder skal overvåges. I gentagelser af GASINFEKTION er karakterisering af GASISOLATERNE nyttig til sporing af den oprindelige bærer.

da begge patienter endelig blev behandlet effektivt med clindamycin, bør muligheden for vaginale anaerober, der producerer penicillinødelæggende Kurt-lactamaser, ikke udelukkes som en årsag til den tidligere rekolonisering af vagina. I modsætning til streptokokfaryngitis er der imidlertid kun lidt kendt om den kliniske relevans af produktion af urinlactamase i vagina.

efter flere måneders tilbagevendende gas vulvovaginitis afslørede evaluering af patientens familier kun anorektal transport hos begge ægtemænd. Alle andre kultursteder, inklusive næse og hals, havde prøver med negative kulturresultater. Karakterisering af GASISOLATERNE viste identiske stammer i respektive partnere. Først efter behandling af partnerne efter patienternes clindamycinbehandling var opløsning af de opnåede gentagelser. Efter svigt af penicillin G terapi for at udrydde tarm transport i den første patients mand, en høj dosis, forlænget regime af orale kinoloner held udryddet GAS i tarmen. Vi mener på grundlag af de negative vaginale kulturresultater opnået efter behandling af hver enkelt episode af vaginitis, at kvinderne blev geninficeret som følge af eksponering for deres mandlige partnere. Kaste er sandsynligvis sket i sengen. Det første par var ikke seksuelt aktivt i hele perioden med tilbagevendende vaginitis. I det andet par kunne seksuel transmission imidlertid ikke udelukkes. Disse tilfælde gentager nødvendigheden af tilstrækkelig screening af patientens familie og kontakter i tilfælde af tilbagevendende GASINFEKTION ved at dyrke alle mulige transportområder.

anerkendelser

Vi takker Johnson for laboratoriekarakterisering af streptokokisolaterne.

potentielle interessekonflikter. Alle forfattere: ingen konflikter.