diskussion
kirurger er alt for fortrolige med de potentielt ødelæggende konsekvenser af en anastomotisk lækage. Patienter udvikler klassisk smertefulde mavesmerter, takykardi, høje feber og en stiv mave, ofte ledsaget af hæmodynamisk ustabilitet. I disse tilfælde er det generelt nødvendigt med akut tilbagevenden til operationsstuen for peritoneal udvaskning og fækal omdirigering; længerevarende ophold på intensivafdelingen og død er ikke ualmindelige. Dødeligheden for en anastomotisk lækage i litteraturen ligger typisk i området 10% til 15%.8-11 yderligere har anastomotisk lækage været forbundet med øget lokal gentagelse og nedsat overlevelse efter kolorektal kræftoperation.12,13
imidlertid udvikler et stort antal patienter i sidste ende en anastomotisk lækage en mere snigende præsentation, ofte med lavgradig feber, langvarig ileus eller manglende trivsel.14 hos disse patienter kan det være meget vanskeligere at stille diagnosen, da det kliniske forløb ofte ligner andre postoperative infektiøse komplikationer. Radiologisk billeddannelse er normalt påkrævet; selv da kan diagnosen være undvigende eller i det mindste usikker.
Vi mener, at denne sidstnævnte gruppe af patienter ofte undgår detektion, når retrospektive analyser udføres, og derved groft undervurderer den sande forekomst af anastomotisk lækage efter tarmanastomose. Disse patienter udskrives ofte fra hospitalet uden den korrekte diagnose i det nuværende miljø med omkostningsindeslutning, da deres uspecifikke symptomer (dvs.dårlig appetit, manglende trivsel) ikke er nok til at “retfærdiggøre” fortsat indlæggelse (dvs. “han klarer sig bedre derhjemme”). Toogfyrre procent af patienterne i denne serie med en lækage var sendt hjem fra Hospitalet; de er muligvis ikke blevet identificeret ud fra en traditionel retrospektiv revision, da de fleste undersøgelser bruger udskrivning på hospitalet som et undersøgelsesendepunkt.
det kan være meget vanskeligt at skelne en “anastomotisk lækage” fra en postoperativ abscess, især retrospektivt. Medmindre der foretages samtidig gennemgang af patienter, der er klassificeret som postoperativ abscess, vil nogle lækager blive savnet. I mange tilfælde i vores database kunne vi vise, at en postoperativ abscess var forårsaget af en lille anastomotisk lækage.
selvom litteraturen er fyldt med undersøgelser, der specificerer en hastighed på anastomotisk lækage, er det sjældent muligt at vide, hvad der udgør en “lækage.”Bruce et al udførte en systematisk gennemgang af undersøgelser, der måler forekomsten af anastomotiske lækager efter gastrointestinal kirurgi; i de 97 undersøgte undersøgelser var der i alt 56 separate definitioner af anastomotisk lækage.15 en lækage kan defineres ved behovet for reoperation, kliniske fund eller radiologiske kriterier, hvilket gør sammenligninger mellem undersøgelser vanskelige eller umulige. Endvidere er der typisk en” cutoff ” ved 30 dage postoperativt og/eller hospitalsafladning til diagnose, som ikke vil fange mange lækager, som vores undersøgelse tydeligt viser.
Vi mener, at vores store potentielle database, vedligeholdt af en uafhængig sygeplejerske med samtidig gennemgang af et kirurgisk panel, giver en langt mere nøjagtig gengivelse af den sande forekomst og præsentation af en anastomotisk lækage. Sammenlignet med andre serier inkluderede vi sandsynligvis et antal patienter med små indeholdte lækager, som har tendens til at præsentere senere i det kliniske forløb og ofte kan behandles uden fækal omdirigering.16 vores lave dødelighed (5.7%) repræsenterer sandsynligvis en meget højere repræsentation af små lækager, selvom forbedringer i kritisk pleje også kan have spillet en rolle.CT-scanning synes at være langt mere nyttigt end kontrast lavement i den radiologiske diagnose af en lækage. Kontrastklaver kunne ikke identificere lækagen 60% af tiden. Imidlertid, i 2 tilfælde, hvor CT-scanningen var negativ, og der blev mistanke om en lækage, kontrast lavement diagnosticerede med succes lækagen, hvilket antydede en gratis karakter af disse diagnostiske tests. Selvom tallene er små, CT-scanning ser ud til at være den valgte radiologiske procedure til at diagnosticere en anastomotisk lækage efter tarmkirurgi, når kliniske fund alene er utilstrækkelige.
selvom vores lækagehastighed (2,7%) sammenligner sig positivt med den offentliggjorte litteratur, blev vi overrasket og forstyrret af den slående højere hastighed af anastomotisk lækage efter ileorektal anastomose. Selvom det samlede antal patienter i denne undergruppe var relativt lille (30), var stigningen meget signifikant. Alle 7 lækager forekom hos patienter, der havde en anastomose konstrueret med en cirkulær hæftemaskine ved hjælp af den dobbelthæftede teknik; 5 af patienterne havde subtotal kolektomi for flere synkrone neoplasmer og 2 for Crohns sygdom. Årsagen til vores dårlige præstationer i denne undergruppe er usikker, selvom subtotal colectomy tidligere har været forbundet med en øget lækagehastighed.17 Vi spekulerer på, om terminal ileum hos nogle patienter kan være for smal og/eller tyndvægget til den atraumatiske placering af ambolten i den cirkulære hæftemaskine og planlægger at ændre vores anastomotiske teknik i denne undergruppe.
vi var også imponeret over den markante lighed i lækagehastigheder blandt de andre placeringer, der varierede fra 0,9% til 3,5%. Højere lækagehastigheder rapporteres typisk for lave bækkenanastomoser eller anastomoser til analkanalen.18-23 lækagehastighederne for kolorektal og coloanal anastomose var henholdsvis 2,5% og 0% i denne serie. Det er dog vigtigt at bemærke, at patienter, der havde en proksimal diverterende stomi, blev udelukket fra analyse i denne serie. Ikke desto mindre antyder vores resultater, at en lav lækagehastighed kan opnås hos korrekt udvalgte patienter.
selvom vi mener, at vores database og metode giver vigtige fordele i forhold til tidligere undersøgelser, der ser på en anastomotisk lækage, kunne vi stadig have savnet et lille antal lækager. Patienter, der udvikler en anastomotisk lækage behandlet på en anden institution, kan have undgået vores påvisning. Imidlertid er University of Vermont / Fletcher Allen Healthcare det eneste tertiære plejehospital, der betjener et stort geografisk område; det forekommer usandsynligt, at disse komplikationer blev behandlet på fjerntliggende samfundshospitaler. Yderligere, da vores database omfattede ambulant opfølgning, vi havde en ekstra mulighed for at fange komplikationer behandlet i andre indstillinger. En anden forvirrende faktor er at skelne mellem “enkle” postoperative abscesser og en anastomotisk lækage i udvalgte tilfælde. Selvom vi forsøgte at anvende strenge kliniske og radiologiske kriterier, er der nogle tilfælde, hvor sondringen ikke kan foretages med absolut sikkerhed.