Kirurgisk reparation af proksimale forstrækning bristninger pålideligt forbedrer funktionen

Spørgsmål: September 2012

den proksimale hamstring er en almindelig placering af atletiske skader. Atleter, der deltager i sportsgrene, der kræver sprint, Spring, acceleration og deceleration, har øget risiko.

den stærkeste forudsigelse for tilbagevendende skade er forudgående hamstringskade. Andre risikofaktorer inkluderer alder, øget kropsmasseindeks og nedsat hoftefleksorfleksibilitet. Rollen som hamstring fleksibilitet i forudsigelse og forebyggelse af proksimal hamstring skade er kontroversiel, men ofte betragtes som en potentiel risikofaktor. Da de fleste proksimale hamstringskader forekommer tidligt i atletens sæson, kan der være forebyggelsesmuligheder, især med vægt på ekscentrisk styrketræning.

en af de hyppigst forekommende skader i sportsmedicin er belastning af den proksimale hamstring ved det myotendinøse kryds. Disse kan behandles med succes med ikke-operative midler inklusive kompression, begrænset vægtbærende, modaliteter og progressiv mobilisering. Komplette, tilbagetrukne avulsioner af den tendinøse oprindelse, selvom de er mindre almindelige, stiger i forekomst og behandles oftere kirurgisk. Kirurgisk reparation af komplette akutte avulsioner resulterer i signifikant større subjektive resultater, afkast til sportens niveau før skade, og styrke og udholdenhed end ikke-kirurgisk ledelse. Mens reparation giver pålidelig smertelindring, godt funktionelt resultat, høj patienttilfredshed og fremragende helbredelseshastigheder (via MRI), er hamstringsstyrke og tilbagevenden til sportens niveau før skade ikke altid fuldt restaureret.

Figur 1. Med patienten i den udsatte position ses posterior lårekymose i dette tilfælde af proksimal hamstringsbrud.

figur 2. Udseendet af kronisk proksimal hamstringbrud ses. I lighed med” popeye ” – deformitet med biceps brachii-brud i armen muliggør tab af fastgørelse af proksimal hamstringoprindelse signifikant posterior lårdeformitet med forkortelse og udbulning.

billeder: Harris JD

formålet med denne artikel er at beskrive den kirurgiske teknik, som forfatterne bruger til med succes at behandle både akutte og kroniske avulsioner af den proksimale hamstring.

klinisk præsentation og diagnose

patienter, der opretholder proksimale hamstringsbrud, rapporterer typisk en akut skade med pludselig smerte, muskelspasmer og vanskeligheder med ambulation. Den beskrevne mekanisme er normalt en af hurtig ekscentrisk hamstring sammentrækning (f.eks. Vandski, Fodbold, fald og tyrefægtning) med hoftefleksion og knæforlængelse. Ofte kræver Vandring et stift ben for at undgå hofte-eller knæbøjning, der vil forværre smerten. Ofte bemærket er beskrivelsen af følelsen eller lyden af en “pop.”Patienter med komplette brud kan have bemærkelsesværdige mængder ekkymose i det bageste lår, knæ og kalv (Figur 1). Det proksimale bageste lår er ømt over en normalt håndgribelig tendinous defekt distal til den ischiale tuberøsitet. Bedst værdsat i den udsatte position, fuld knæbøjningsstyrke og et “buestrengskilt” (håndgribelig spænding i distale hamstring sener) er ofte fraværende. Afhængig af graden af hævelse kan symptomer på sciatic neuropati være til stede på grund af lokal kompression.

savnet og forsinket diagnose hos patienter med proksimal hamstring avulsion kan føre til kroniske symptomer, der kræver pleje på grund af smerte, svaghed, stivhed, manglende udholdenhed og endda signifikant deformitet (figur 2). Disse skader har oftere muskelspasmer, atrofi, deformitet og smertefuld ischias. Patienter med kroniske komplette brud, der gennemgår kirurgisk behandling, viser ofte forbedrede resultater, styrke, udholdenhed og tilbagevenden til sport, men ikke så godt som akut reparation. Desuden er graden af komplikationer og re-ruptur højere med kirurgi for kroniske (vs. akutte) avulsioner.

figur 3. Koronal T2-vægtet MR af fuldstændig proksimal hamstringbrud med stort hæmatom og seneudtrækning er vist.

som med næsten alle muskuloskeletale skader begynder korrekt billeddannelse med almindelige røntgenbilleder. Disse kan demonstrere ischial tuberøsitet benede avulsioner eller calciumaflejring i den proksimale sene. Avanceret billeddannelse inkluderer MR, som illustrerer skades placering (antal sener og tilbagetrækning), grad af lokal hævelse (hæmatom) (figur 3) og nærhed af iskiasnerven.

indikationer

kirurgisk behandling er indiceret baseret på antallet af involverede sener, mængden af senereudtrækning og andre patientrelaterede faktorer (dvs. generelle sundheds-og aktivitetsniveauer). Hvis kun en sene er involveret, eller flere sener er involveret uden tilbagetrækning (<2 cm), kan ikke-kirurgisk behandling være vellykket. Patienter med ønsker om at vende tilbage til fuld aktivitet og multi-seneskade med større end 2 cm tilbagetrækning fortjener overvejelse for kirurgisk reparation. Selvom det er mindre vellykket og mindre forudsigeligt, kan kirurgisk reparation i kronisk indstilling også være berettiget, men kan kræve sciatic neurolyse og forøgelse af reparationen med allograft.

hamstring muskulaturen består af biceps femoris (lange og korte hoveder), semimembranosus og semitendinosus. “Fodaftrykket” for den proksimale oprindelse er stort, cirka 3 cm bredt og langt, på det inferolaterale aspekt af den ischiale tuberøsitet. Biceps med langt hoved og semitendinosus danner en sammenføjningssene på den laterale ischiale tuberøsitet, mens semimembranosus-oprindelsen kun er medial. Den sciatic nerve er placeret lateralt til den proksimale hamstring oprindelse, der kommer ind i det kirurgiske felt under piriformis i det bageste lår. Den bageste femorale kutane nerve krydser også under piriformis ind i det bageste lår, under gluteus Maksimus for at løbe dybt til gluteal fascia og fascia lata over det lange hoved af biceps femoris.

kirurgisk beskrivelse

under generel anæstesi er patienten placeret på det operative bord, der er tilbøjeligt, med bruddet i bordet bøjet ved bækkenet for at give mulighed for, at den ischiale tuberøsitet roterer ind i det kirurgiske felt. Selvom der kan anvendes et langsgående eller tværgående hudinsnit, giver et tværgående snit i glutealfolden tilstrækkelig eksponering med fremragende kosmese i det akutte scenario (figur 4). Selv med omfattende seneudtrækning akut giver tilstrækkelig hudmobilitet mulighed for seneudflugt og gentilnærmelse til tuberøsiteten. Senedefekten er normalt håndgribelig og giver mulighed for nøjagtig placering af snit. Der skal udvises forsigtighed for at undgå den bageste femorale kutane nerve og dens grene. Den gluteal fascia er indskåret, og den underordnede frie grænse for gluteus Maksimus trækkes proksimalt tilbage ved hjælp af en stump retraktor, der udsætter den dybe lårfascia over den proksimale hamstring. Gluteus Maksimus kan opdeles på linje med dets fibre, hvis den ringere frie kant projicerer distalt nok til at udelukke tilfredsstillende visualisering af tuberøsiteten. Undgå dog overdreven dissektion for at bevare den overlegne gluteal nerve.

figur 4. Placeringen af det tværgående hudinsnit i glutealfolden kan ses.

den dybe fascia skæres i længderetningen, ofte med udtryk for et stort hæmatom, der udsætter den avulsede senestubbe og ischial tuberøsitet. En pseudokapsel med hæmatom kan opstå akut, mens der kan opstå omfattende arvæv i den kroniske situation. I begge situationer identificeres iskiasnerven dybt og lateralt i forhold til den proksimale sene og bør altid beskyttes. Senen er identificeret, mobiliseret og forberedt til suturering (figur 5). Enhver resterende senestub er curetted fra det inferolaterale ischium, hvilket skaber en knoglet blødende overflade til heling. Flere suturankre (normalt to eller tre) placeres i lateral ischium. Placer kun et lem af hver sutur (via Krak-teknik) i senen for at give mulighed for en “remskiveteknik”, hvilket reducerer senen til det anatomiske fodaftryk (figur 6).

figur 5. Den proksimale hamstring seneende er identificeret, mobiliseret og forberedt til suturering.

Ved indstilling af kronisk senebrud kræves et langsgående hudinsnit for at lette seneeksponering og mobilisering, adhesiolyse og iskiasneurolyse. Selvom fjernelse af tendinøst fibrøst ar er berettiget, skal du sørge for at undgå overdreven iatrogen forkortelse. Senen og knoglet forberedelse og genhæftning opnås svarende til akutte skader, forudsat at senen kan mobiliseres til den ischiale tuberøsitet. Afhængig af skadens kronicitet kan hamstringsmusklen være arret til iskiasnerven og kræver omhyggelig dissektion, neurolyse og mobilisering af hamstringen for at bringe senen tilbage til dens anatomiske indsættelse. I nogle tilfælde mobiliseres senen muligvis ikke til ischium eller kan være under spænding, og forfatterne foretrækker at bruge Achilles allograft til at udvide den proksimale hamstringreparation (Figur 7). Hos en patient med en intakt proksimal sene med smerte og svaghed, der har mislykket konservativ behandling, er den kirurgiske tilgang ens med debridering af arvæv og tilbageholdelse af den vedhæftede normale sene.

figur 6. Dette diagram illustrerer ” remskiveteknikken.”En lem af hver sutur placeres i senen, og den anden lem er fri. Dette gør det muligt at reducere senen anatomisk til det proksimale hamstringfodaftryk på det laterale ischium.

Figur 7. Denne kroniske proksimale hamstringsbrud krævede en rekonstruktion af akillessenen.

Når sikker fiksering af senen til knoglen er opnået, lukkes det kirurgiske sår i lag. Omhyggelig hæmostase skal opnås for at undgå postoperativ hæmatom og kompression af iskiasnerven. Steril dressing påføres. En hofte-eller knæortose kan også anvendes for at forhindre unødig stress på reparationen.

postoperativ rehabilitering

indledende postoperative instruktioner inkluderer toe-touch vægtbærende med krykker og undgåelse af positioner, der kan lægge ekstrem belastning på reparationen. Disse positioner er hoftefleksion og knæforlængelse. Bevægelsesområde restriktive hoftebøjler, der forhindrer bøjning, kan bruges i op til 6 uger efter operationen. Hvis der er spænding på reparationsstedet, kan knæforlængelsen også være begrænset til 30 liter til 45 liter med en hængslet knæbøjle. Aktiv hamstringaktivitet er forbudt. Progression af vægtbærende og gradvis genoprettelse af hofte-og knæbevægelse påbegyndes 6 uger postoperativt og kan gå videre i de efterfølgende 6 uger. Lette koncentriske hamstringsøvelser startes efter 6 uger i forbindelse med kerne-og hoftestabilisering. Aktiv koncentrisk og ekscentrisk styrkelse kan begynde efter 3 måneder med let jogging, korte lyssprints og lukket kæde plyometrics. Tilbage til sportsspecifikke øvelser og konkurrencedygtige sportsgrene kan begynde kl 6 måneder til 12 måneder.

konklusioner

kirurgisk reparation af proksimal hamstringbrud forbedrer pålideligt smerte og funktion med fremragende patienttilfredshed. En nylig undersøgelse på vores institution gennemgik 15 på hinanden følgende patienter (gennemsnitsalder 45 år), der gennemgik reparation ved gennemsnitlig 3-årig opfølgning. Alle 11 patienter, der deltog i sportsskader, var i stand til at vende tilbage, men 45% rapporterede et fald i det nuværende aktivitetsniveau. Isokinetisk styrke var 78% vs. den kontralaterale side. Flere resultatforanstaltninger viste betydelige forbedringer. Denne artikel har beskrevet en sikker og reproducerbar kirurgisk teknik, der bruges til at behandle denne skade med succes.