abstrakt
introduktion. Slagtilfælde hos mennesker under 45 år er mindre hyppigt end hos ældre befolkninger, men har stor indflydelse på individet og samfundet. I denne artikel giver vi et overblik over epidemiologi og ætiologi af unge slagtilfælde. Metode. Dette papir er baseret på en gennemgang af befolkningsbaserede undersøgelser af slagtilfælde, der har inkluderet undergruppeanalyser for patienter under 45 år, samt mindre samfundsbaserede undersøgelser og case-serier, der specifikt undersøger forekomsten af slagtilfælde hos de unge. Tendenser diskuteres sammen med de relative frekvenser af forskellige etiologier. Diskussion. Slagtilfælde hos unge kræver en anden tilgang til undersøgelse og styring end slagtilfælde hos ældre givet forskelle i de relative frekvenser af mulige underliggende årsager. Det er dog fortsat tilfældet, at aterosklerose bidrager til en stor del af slagtilfælde hos unge patienter, og derfor skal konventionelle risikofaktorer målrettes aggressivt.
1. Introduktion
slagtilfælde stiger stejlt med alderen; derfor er slagtilfælde hos yngre mennesker mindre almindeligt; men slagtilfælde hos en ung person kan være ødelæggende med hensyn til produktive år tabt og indflydelse på en unges liv. Som det vil blive beskrevet nedenfor, er nogle årsager til slagtilfælde hyppigere hos voksne under 45 år sammenlignet med ældre befolkninger . Vi giver her et overblik over forekomsten og etiologien af ungt slagtilfælde.
mens en specifik definition af “young stroke” mangler, anser langt de fleste forfattere “young stroke” for at vedrøre personer under 45 år. Derfor, dette papir er baseret på en gennemgang af befolkningsbaserede undersøgelser af slagtilfælde, der har inkluderet undergruppeanalyser for patienter under 45 år, samt mindre samfundsbaserede undersøgelser og case-serier, der specifikt undersøger forekomsten og etiologien af slagtilfælde hos de unge. Individuelle undersøgelser og anmeldelser blev fundet ved at udføre en medline-søgning (1948-nutid) ved hjælp af søgeudtrykene “ungt slagtilfælde”, “iskæmisk slagtilfælde og ungt”, “iskæmisk slagtilfælde og ungt”, “hæmoragisk slagtilfælde og ungt”, såvel som “epidemiologi og ungt slagtilfælde” og “etiologi og ungt slagtilfælde.”Vi indsamlede også papirer ved at undersøge referencerne citeret i disse artikler og vælge dem, der vedrører epidemiologi af young stroke. Langt om længe, vi undersøgte forekomsten i store befolkningsregistre, der leverede undergruppeanalyser til patienter yngre end 45 år. Disse blev identificeret ved hjælp af søgeordene “epidemiologi og slagtilfælde” og “populationsbaserede studier og slagtilfælde.”Igen blev referencer undersøgt for at identificere andre slagtilfælde registre, som blev undersøgt med hensyn til prævalens blandt unge patienter under 45 år.
2. Forekomst af ungt slagtilfælde
forskelle i metoder til rapportering af forekomsten af ungt slagtilfælde gør det vanskeligt at drage geografiske sammenligninger. Mens størstedelen af populationsbaserede studier rapporterer rater for alle slagtilfælde kombineret (iskæmisk og hæmoragisk, inklusive subarachnoid blødning), rapporterer nogle få rater for iskæmisk slagtilfælde alene. Desuden skal henvisningsbias overvejes, når hospitalsbaserede registre i modsætning til samfundsbaserede undersøgelser bruges til at undersøge den relative andel af ungt slagtilfælde, som det ofte er tilfældet i udviklingslande. Desuden er forekomsten blevet undersøgt på forskellige tidspunkter i flere årtier, og forekomsten kan ændre overarbejde. Endelig, hvor forfattere har rapporteret incidensrater efter aldersdecile, er det tydeligt, at selv inden for kategorien” young stroke ” stiger forekomsten kraftigt med alderen, især blandt aldersgruppen 34 Til 44 år .
På trods af disse vanskeligheder er nogle generelle tendenser tydelige. Den samlede forekomst under 45 år varierer fra 7 til 15 ud af 100 000 personer/år for alle slagtilfælde (iskæmisk og hæmoragisk) , med højere satser rapporteret i nogle lande . Et par undersøgelser, der rapporterede lignende incidensrater, har kun undersøgt alle slagtilfælde i aldersgruppen 15 til 44 år eller iskæmisk slagtilfælde i aldersgruppen 15 til 49 år (6, 6 til 11, 4 ud af 100 000 personer/år) . Under 35 år er satserne mindre end 10 ud af 100 000 personer/år (fra 0 til 9) . Inden for aldersgruppen 35 Til 44 år varierer satserne fra 22 Til 45 i 100 000 mennesker/år . Der kan være en større forekomst af slagtilfælde i udviklingslande, såsom Libyen med en rapporteret sats på 47 ud af 100 000 mennesker/år for alle slagtilfælde under 45 år . Høje satser er også blevet observeret hos japanske voksne (70 ud af 100 000 i aldersgruppen 35 Til 44 år) , latinamerikanere (26 ud af 100 000 i aldersgruppen 22 Til 44 år) og amerikanske sorte med en relativ risiko på 5 for alle slagtilfælde rapporteret for sorte sammenlignet med hvide (96 ud af 100 000 versus 19 ud af 100 000) inden for aldersgruppen 35 Til 44 år i den større Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study fra 1993-1994 (en rr på 2,2 blev observeret i aldersgruppen 0 til 34 år) . Denne tendens understøttes af resultaterne af Northern Manhattan Stroke Study , der viser en ubetydelig tendens med øget risiko blandt sorte i alderen 22 Til 44 år, samt Baltimore Co-op Young Stroke study . Interessant nok viser to undersøgelser af Caribiske sorte lignende slagtilfælde som dem , der er rapporteret i andre unge slagpopulationer, hvilket tyder på, at den øgede risiko blandt unge sorte i USA kan være relateret til socioøkonomiske variabler, selvom der observeres høje satser hos Sydafrikanske sorte i alle aldre . Meget høje unge slagtilfælde blev også observeret i en landbefolkning fra det nordlige Portugal .
med hensyn til kønsforskelle i forekomsten af unge slagtilfælde er satser større blandt mænd end kvinder i aldersgruppen 35 Til 44 år . Nogle befolkningsbaserede undersøgelser viser en øget forekomst blandt kvinder Under 30 år , ligesom flere case-serier .
3. Etiologi af ungt slagtilfælde
mens en større andel af slagtilfælde skyldes subarachnoid blødning og intrakraniel blødning hos unge voksne (40-55%) sammenlignet med den generelle slagtilfældepopulation (15-20%), , hjerneinfarkt er stadig mest almindelig. En øget risiko for hjerneinfarkt blandt unge voksne med konventionelle vaskulære risikofaktorer observeres, især i udviklingslande på grund af stigende rygningsrater og urbanisering , såvel som blandt unge sorte og Taivanske patienter med mere ugunstige risikofaktorprofiler, hvilket resulterer i et større relativt bidrag fra små karsygdomme til ungt slagtilfælde . Andre årsager til slagtilfælde hos unge voksne adskiller sig imidlertid i hyppighed fra dem, der observeres hos ældre . Dette gælder især hos voksne under 30 år.
med hensyn til etiologi og relativ styrke af risikofaktorer kommer de fleste data fra kliniske serier og case-control-undersøgelser. Størstedelen af disse har undersøgt voksne under 45 år, mens Helsinki Young Stroke registry undersøgte etiologi hos voksne under 49 år . I så mange som 35% af tilfældene forbliver den underliggende etiologi uklar . Det er vigtigt, at mens aterosklerose forbliver en vigtig risikofaktor (tegner sig for 15-25% af slagtilfælde hos unge voksne og en endnu større andel blandt visse etniciteter), er kardioembolisk slagtilfælde mere almindeligt blandt yngre patienter (15-35% af tilfældene) . Andre årsager, der er hyppigere hos unge, inkluderer ekstrakraniel arteriedissektion (2-25% af tilfældene) , migræne (op til 20% af tilfældene , selvom grundige undersøgelser, der udelukker alternative mulige årsager, antyder, at migræne bidrager til kun 1-5% af tilfældene) og stofbrug (op til 5% af tilfældene afhængigt af hyppigheden af brugen i en given population ). Oral prævention er blevet impliceret i op til 8% af tilfældene med ungt slagtilfælde i nogle populationer . Bortset fra antiphospholipidantistofsyndrom (5-10% af tilfældene) ser arvelige koagulationsforstyrrelser ikke ud til at spille en stor rolle i ungt slagtilfælde i fravær af højre til venstre venoarteriel shunting . Seglcellesygdom , hvor 7 til 10% af de berørte personer oplever slagtilfælde inden 20 år, og reumatisk valvulær hjertesygdom er vigtig i nogle populationer, med så mange som 32% af tilfældene med ung iskæmisk slagtilfælde, der kan henføres til reumatisk hjertesygdom i Iran . Cerebral venøs trombose er en usædvanlig årsag til ungt slagtilfælde (dvs., <1% af tilfældene), ligesom sjældne årsager til ikke-aterosklerotiske arteriopatier (selvom de bidrager til 15-35% af tilfældene med ung slagtilfælde som en kollektiv gruppe ). Disse inkluderer Sneddons syndrom; Moyamoya sygdom (ansvarlig for 6-15% af tilfældene på grund af ikke-aterosklerotisk arteriopati (22-27% af alle unge iskæmiske slagtilfælde) i asiatiske populationer); mitokondrie myopati, encefalopati, mælkesyreacidose og slagtilfælde-lignende episoder (MELAS); cerebral autosomal dominerende arteriopati med subkortikale infarkter og leukoencefalopati (CADASIL); vaskulitis; tidligere kemoradioterapi; HIV-infektion (op til 7% af tilfældene med ungt slagtilfælde i Nigeria ); og neoplasma. Mens kun specifikt undersøgt og demonstreret hos unge patienter i Sydafrika, ud over seglcellesygdom og reumatisk hjertesygdom, en højere forekomst af slagtilfælde sekundært til vaskulitis på grund af infektion forekommer sandsynligvis i udviklingslande .
med hensyn til slagtilfælde hos kvinder er oral prævention forbundet med en 2 til 5 gange øget risiko for slagtilfælde af alle undertyper afhængigt af østrogenindholdet, selvom der er en vis kontrovers om, hvorvidt piller med et lavt østrogenindhold (dvs .mindre end 50 mikrogram ethinyløstradiol) virkelig er forbundet med en øget risiko i betragtning af uoverensstemmelsen i resultaterne mellem kohortestudier, som ikke understøtter et link, og et stort antal case – control-undersøgelser, der gør det. Denne risiko øges hos rygere og hos dem, der oplever migræne med aura . Mindre almindelige årsager til slagtilfælde, der er mere almindelige hos kvinder, inkluderer systemisk lupus erythematosus (SLE), antiphospholipid antistofsyndrom (APLAS), central venøs trombose (CVT), reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (RCVS), Susac syndrom, Takayasus arteritis, Moyamoya sygdom, Sneddons syndrom og fibromuskulær dysplasi. Derudover er kvinder særligt modtagelige for slagtilfælde i puerperiet.
4. Kardioembolisk slagtilfælde
forskellige frekvenser af de forskellige årsager til kardioembolisk slagtilfælde rapporteres, og geografisk variation ses. De metoder og kriterier, der bruges til at identificere potentielle årsager, varierer også. Mitralklappesygdom, der tegner sig for en betydelig andel af kardioembolisk slagtilfælde hos unge patienter, er mere almindelig i nogle populationer på grund af en høj forekomst af reumatisk hjertesygdom . Det relative bidrag fra reumatisk hjertesygdom (i nærvær eller fravær af syntetisk ventilprotese) og mitralventil prolaps til kardioembolisk slagtilfælde varierer meget mellem forskellige geografiske regioner og slagtilfælde registre fra 40-70% i de fleste undersøgelser og langt mindre i Helsinki-registret i betragtning af den virtuelle forsvinden af gigtfeber i Finland . Forekomsten af dilateret kardiomyopati viser også geografisk variation i lyset af den øgede forekomst af Chagas sygdom i Sydamerika (også forbundet med intramural trombi) samt den øgede forekomst af alkoholmisbrug blandt visse populationer. Priser spænder fra 4-17%. Rapporter identificerer atrieflimren hos 2-20% af de unge patienter , der har oplevet et kardioembolisk slagtilfælde , mere almindeligt i forbindelse med reumatisk hjertesygdom, hvilket stadig er mindre end det, der observeres hos ældre populationer . Andre potentielle årsager til kardioembolisk slagtilfælde inkluderer akut myokardieinfarkt og subakut bakteriel endokarditis. Sjældent er aortaklaffesygdom eller venstre ventrikulær trombi impliceret. Forholdet mellem tilstedeværelsen af et patent foramen ovale og iskæmisk slagtilfælde er kompleks.
5. Patent Foramen Ovale (PFO) og Stroke
den potentielle forbindelse mellem PFO og young stroke forbliver et kontroversielt emne. Et eller andet sted i området på femogtyve procent af befolkningen har en PFO, som i sig selv ikke er forbundet med en øget forekomst af første slagtilfælde nogensinde i store befolkningsundersøgelser , skønt der er observeret en ubetydelig tendens mod en forening, især blandt personer under 60 år med en atrial septal aneurisme (ASA) . PFO er imidlertid et mere almindeligt fund blandt unge patienter, der har kryptogent slagtilfælde . En metaanalyse af ni case-control-undersøgelser (566 patienter og 459 nonstroke-kontroller), hvoraf størstedelen undersøgte patienter under 55 år, fandt, at unge patienter med kryptogent slagtilfælde havde en OR på 6,0 for at have en PFO sammenlignet med unge patienter med en kendt årsag til slagtilfælde (OR for at have en PFO var 3,0 for alle unge slagtilfælde pts) . Den samtidige tilstedeværelse af en ASA, der findes hos 2,2% af befolkningen , tilføjer sandsynligvis yderligere risiko . Rapporter, der undersøger, om tilstedeværelsen af store septumdefekter kan give yderligere risiko, har givet modstridende resultater .
6. Trombofili ved indstilling af PFO og slagtilfælde
med undtagelse af APLAS, mens trombofili alene sandsynligvis ikke er forbundet med iskæmisk slagtilfælde, er der nogle beviser, der tyder på, at protrombingenmutationen især kan give en større risiko for iskæmisk slagtilfælde ved indstilling af en PFO. Da nongenetiske laboratorieanalyser i vurderingen af koagulopatier kan være upålidelige i den akutte fase af slagtilfælde , bruger de mest pålidelige undersøgelser genetisk test til at identificere patienter med arvelige trombofili.
i den største case-control-undersøgelse, der undersøgte dette problem (; gennemsnitsalder 34,7), blev der især fundet en øget forekomst af protrombingenmutationen (såvel som mere end en trombofil defekt) blandt unge slagtilfælde patienter med en PFO sammenlignet med dem med infarkt, der ikke var relateret til tilstedeværelse af en PFO . Resultaterne af tre mindre case-control-undersøgelser er inkonsekvente . Rollen af fv61691a og TT MTHFR mutationer er endnu mindre klar med svag eller ingen demonstreret link observeret i fravær af mere end en defekt . To retrospektive anmeldelser af tilbagevendende slagtilfælde hos patienter, der henvises til PFO-lukning, har vist en større forekomst af tilbagevendende slagtilfælde blandt dem med trombofili; imidlertid har de trombofile grupper inkluderet patienter med APLAS (for hvilke der er en kendt sammenhæng med slagtilfælde) og bevis for trombofili ved biokemisk test alene, hvilket gør det vanskeligt at drille det relative bidrag fra genetisk bestemte arvelige trombofili til den observerede øgede risiko .
7. Migræne og slagtilfælde
vægten af evidens fra case-control-undersøgelser tyder på, at migræne, især migræne med aura, er forbundet med en øget risiko for iskæmisk slagtilfælde hos unge kvinder under 45 år . Den patofysiologiske mekanisme, der ligger til grund for dette, forbliver uklar. For det første er det vanskeligt at drille det relative bidrag fra tilfælde, hvor migræne går forud for iskæmi (dvs., hvor slagtilfælde forekommer sekundært til cerebral hypoperfusion i aura-fasen), omfattende et migrainøst infarkt, fra tilfælde, hvor migræne med aura opleves sekundært til iskæmi. Ægte migrainøse infarkter er sandsynligvis sjældne og har tendens til at påvirke den bageste cirkulation . Det er også muligt, at unge patienter med en historie med migræne har en øget forekomst af slagtilfælde på grund af en fælles underliggende etiologi, der disponerer for begge. Migræne som risikofaktor for fremtidigt iskæmisk slagtilfælde synes mest at gælde for unge kvinder, og den relative risiko kan være så høj som 3 gange hos dem, der oplever migræne med aura . Flere foreninger, der kan prædisponere for slagtilfælde hos migræne, er blevet identificeret i et lille antal case-control-undersøgelser, herunder carotisarteriedissektion og tilstedeværelsen af et patent foramen ovale ; dette forklarer dog ikke den observerede kønsforskel i hyppigheden af iskæmisk slagtilfælde blandt migræne . Det, der vides, er, at der er en additiv risiko for slagtilfælde hos kvinder, der oplever migræne med aura, der ryger, med en større end 3 gange stigning i risiko, såvel som hos dem, der bruger den orale p-pille, hvor risikoen er firedoblet . En OR på 34 Til 35 er rapporteret for unge kvinder, der ryger, bruger den orale p-pille og oplever migræne med aura .
8. Slagtilfælde i Puerperium
slagtilfælde komplicerer anslået 34 ud af 100 000 fødsler , skønt rapporterede incidensrater varierer fra 4 til 210 ud af 100 000 fødsler () , hvilket bidrager til mindst 12% af mødredødsfald . Nogle rapporter tyder på , at iskæmisk og hæmoragisk apopleksi forekommer i nogenlunde lige store andele, selvom iskæmisk apopleksi var mere almindeligt i en undersøgelse . Et al. foreslå, at dette kan skyldes forskelle i patientundergruppeudvælgelse , da nogle undersøgelser udelukker slagtilfælde sekundært til cerebral venøs trombose, hvilket bidrager til en betydelig andel af iskæmiske slagtilfælde i puerperium (38% i en serie, selvom der er rapporteret lavere og højere satser ). Ikke desto mindre forbliver arteriel okklusion mest almindelig . De fleste slagtilfælde forekommer peri – eller postpartum med en relativ risiko på 8,7 for iskæmi i de første seks uger postpartum , hvor cerebral venetrombose også er mere almindelig og en relativ risiko på 5.6 ved intracerebral blødning under graviditet . Når man ser på intracerebral og subarachnoid blødning kombineret, er der rapporteret om en 2,5 gange øget risiko for hæmoragisk slagtilfælde under graviditet og en 23,8 gange øget risiko postpartum . Halvdelen af tilfælde af aneurysmal brud hos kvinder Under 40 år forekommer under graviditet . Årsager til slagtilfælde under graviditet inkluderer hæmoragisk og iskæmisk slagtilfælde i forbindelse med præeklampsi og eklampsi (25-45% af patienterne med graviditetsrelateret slagtilfælde) , arteriel dissektion, peripartum kardiomyopati, paradoksal emboli, fostervandsemboli, postpartum cerebral angiopati og cerebral venetrombose. Hjerneblødning er den hyppigste dødsårsag hos patienter med eklampsi, men der ses også sammenhænge mellem præeklampsi og eklampsi og iskæmisk apopleksi . Subarachnoid blødning er den tredje førende årsag til nonobstetrisk relateret mødredød , ofte sekundær til aneurysmal brud . Hvorvidt tilstedeværelsen af et patent foramen ovale alene er forbundet med en øget risiko for slagtilfælde under graviditet er ikke undersøgt korrekt, og heller ikke forekomsten af graviditetsrelateret slagtilfælde i forbindelse med peripartum kardiomyopati. Post-partum angiopati, et reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom, der normalt forekommer i den første uge efter fødslen, kan være mere almindeligt end oprindeligt antaget, selvom den nøjagtige forekomst er ukendt. Det kan eller ikke være forbundet med præeklampsi eller eclampsia, og der er også set tilfælde i forbindelse med vasospastiske lægemidler, såsom ergonovin og bromocriptin under graviditet .
9. Antiphospholipidantistofsyndrom
iskæmisk apopleksi var den mest almindelige forekomst af arteriel trombose hos 1000 patienter (middelalder 42 år i forhold til 14 år), der opfyldte Sapporo-kriterierne for antiphospholipidsyndrom (apopleksi var hændelseshændelsen hos 13% af patienterne og TIA hos 7%) i et stort kohortestudie . Der er ingen tvivl om, at sådanne patienter har øget risiko. Selvom case-kontrolundersøgelser ensartet har vist en højere prævalens af antiphospholipidantistoffer blandt unge , der har oplevet iskæmisk slagtilfælde, mangler undersøgelser, der dokumenterer persistensen af antiphospholipidantistoffer efter iskæmisk slagtilfælde hos de unge. Iskæmi kan forbigående inducere antiphospholipidantistoffer, og prospektive undersøgelser, der undersøger forekomsten af slagtilfælde blandt patienter, der har fundet antiphospholipidantistoffer i fravær af en hændelseshændelse, er ikke udført . Hvorvidt tilstedeværelsen af lupus antikoagulant udgør en større risiko end andre antiphospholipidantistoffer forbliver uklar. Der ses konsistente sammenhænge mellem ungt iskæmisk slagtilfælde og tilstedeværelsen af lupus antikoagulant-og anticardiolipinantistoffer , skønt der er modstridende rapporter om betydningen af anticardiolipinantistoffer i ældre populationer af slagtilfælde . Fortolkning kompliceres af metodologiske forskelle og brugen af forskellige afskæringsværdier med stærkere foreninger observeret ved højere titerafbrydelser.
med hensyn til den øgede forekomst af ungt slagtilfælde blandt patienter med systemisk lupus erythematøs fundet at have antiphospholipidantistoffer, er lupus alene forbundet med en øget forekomst af cerebrovaskulære hændelser, som kan medieres ved at målrette mod konventionelle risikofaktorer. Som sådan er det vanskeligt at drille det relative bidrag fra antiphospholipidantistoffer hos disse patienter.
10. Nonatherosclerotic Vasculopathies
Cervical artery dissection, migraine, vasculitis, including primary cerebral angiitis, infection (including HIV), radiation vasculopathy, cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL), mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes (MELAS), reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS), Moyamoya, Sneddon’s syndrome, Fabry’s disease, and malignancy, all come under the heading of nonatherosclerotic arteriopathies. Den mest almindelige af disse hos unge patienter med slagtilfælde er cervikal arteriedissektion (CAD), som er blevet impliceret i op til 20-25% af tilfældene med ungt slagtilfælde efterfulgt af vaskulitis relateret til infektion (op til 7% af tilfældene afhængigt af det geografiske område), Moyamoya i asiatiske populationer (6-15% af tilfældene med ikke-aterosklerotisk vaskulopati) og migræne (sandsynligvis tættest på 1-5% af tilfældene ). Mens de resterende ikke-aterosklerotiske vaskulopatier som en kollektiv gruppe bidrager til 7-25% af tilfældene med ungt slagtilfælde sammen med CAD, migræne, infektion og Moyamoya, er hver ansvarlig for mindre end 1% af tilfældene. Mange af de ikke-aterosklerotiske vaskulopatier demonstrerer Etniske, geografiske og genetiske forbindelser, hvilket gør dem mere almindelige i nogle populationer end andre. I lighed med Moyamoya er Takayasus arteritis mere almindelig hos asiatiske kvinder (ca .1% af tilfældene med ikke-aterosklerotisk arteriopati i Korea). Vaskulitis relateret til infektion som årsag til ung slagtilfælde er mere almindelig i udviklingslande og i geografiske regioner med høj forekomst af HIV . Primær cerebral angiitis, en sjælden årsag til slagtilfælde , er mere almindelig hos middelaldrende mænd, og MELAS er en maternelt arvelig mitokondriel lidelse. Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom, som kan være underanerkendt , er mere almindeligt hos kvinder , ligesom Sneddons syndrom, mens både familiære og sporadiske tilfælde af CADASIL er blevet beskrevet .
det skal bemærkes, at bortset fra primær cerebral angiitis involverer systemiske vaskulitider sjældent de intrakranielle kar til at producere slagtilfælde. Snarere er samtidig aterosklerotisk sygdom (og sjældent ikke-bakteriel trombotisk endokarditis) en meget vigtigere årsag til slagtilfælde hos patienter med systemisk lupus erythematosus, for eksempel.
11. Ekstrakraniel arteriel dissektion
cervikal arteriedissektion (CAD) tegner sig for op til en femtedel af iskæmiske slagtilfælde hos unge og middelaldrende patienter . I de fleste tilfælde forbliver den specifikke etiologi ukendt. Traume, infektion, migræne, fibromuskulær dysplasi og en række andre årsager er blevet forbundet med CAD, men bevis for at understøtte stærke forbindelser er begrænset .
med hensyn til CAD epidemiologiske observationer tyder på, at nogle endnu ikke anerkendte prædisponerende faktorer kunne være arvelige . En nylig metaanalyse har observeret en sandsynlig forbindelse med Ehlers-Danlos, men ingen andre konsistente foreninger, skønt der ikke er nogen tvivl om, at genetiske faktorer spiller en rolle i betragtning af den høje andel af bindevævsdefekter, der er bemærket på prøver og den observerede klynge af CAD i familier . Miljømæssige udløsere, såsom infektion, er sandsynligvis også vigtige .
12. Hæmoragisk slagtilfælde
de største undersøgelser indikerer, at subarachnoid og intrakraniel blødning udgør 25-55% af alle slagtilfælde under 45 år med rapporterede incidensrater fra 3 til 6 ud af 100 000 mennesker/år for subarachnoid blødning og 2 til 7 ud af 1 000 000 mennesker/år for intrakraniel blødning under 45 år (den største rapporterede incidensrate er for voksne i alderen 20 Til 44 år i Northern Manhattan Stroke Study, mens andre undersøgelser har undersøgt voksne fra alder til alder 15 Til 44).
den kendte sammenhæng mellem hypertension og intrakraniel blødning kan forklare den øgede forekomst af intrakraniel blødning observeret blandt unge sorte i Amerika , med en undersøgelse, der specifikt viser en øget forekomst af hypertensiv intrakraniel blødning blandt unge sorte . En relativt høj andel af intrakraniel blødning er også blevet bemærket hos unge nigerianere, skønt analysen blev hindret af manglende evne hos mange patienter til at have råd til en CT-scanning . Der er også observeret en øget risiko for intracerebral blødning hos Latinamerikanere i det nordlige Manhattan-slagtilfælde . Dette problem er ikke blevet undersøgt godt blandt unge asiater bortset fra en undersøgelse i Nordindien, der ikke fandt en øget andel af hæmoragisk til samlede slagtilfælde (dvs.kun 14% af tilfældene var hæmoragiske) sammenlignet med vestlige lande (med rapporterede proportioner i intervallet 40-55% af alle unge slagtilfælde). En relativt lav andel af hæmoragisk slagtilfælde er også blevet observeret i Saudia Arabien (13% af tilfældene) . Større befolkningsundersøgelser er nødvendige for at udforske dette yderligere. Vaskulære misdannelser (aneurismer og arteriovenøse misdannelser) blev fundet hos 49% af patienterne i en retrospektiv evaluering af 200 tilfælde af intrakraniel blødning i et tertiært medicinsk center . En høj andel af hæmoragisk slagtilfælde sekundært til vaskulære misdannelser er også rapporteret i udviklingslande, selvom formel angiografi er mindre tilgængelig, og rapporterede frekvenser er noget lavere .
en vigtig overvejelse hos unge personer, der præsenterer intracerebral blødning, er muligheden for ulovlig stofbrug. I en stor amerikansk populationsbaseret undersøgelse, der undersøgte stofbrug blandt unge patienter indlagt med hæmoragisk () eller iskæmisk () slagtilfælde, blev der observeret øgede unge hæmoragiske slagtilfælde i forbindelse med øgede amfetamin-og kokainmisbrug over en periode på tre år. Et odds ratio på 5 (95% CI 3,24–7,55) for ungt hæmoragisk apopleksi i forbindelse med amfetaminmisbrug og 2,33 (95% CI 1,74–3.11) i forbindelse med kokainmisbrug blev observeret. Kokainmisbrug var også forbundet med en øget hyppighed af iskæmisk apopleksi (eller 2,03; 95% CI 1,48–2,79) . Der er nu et overbevisende bevismateriale, der tyder på en høj forekomst af underliggende cerebrovaskulære abnormiteter blandt patienter, der oplever ICH eller SAH i forbindelse med kokain og andet stofmisbrug .
13. Konklusion
sammenfattende kræver slagtilfælde hos de unge en anden tilgang til undersøgelse og styring end slagtilfælde hos ældre givet forskelle i de relative frekvenser af mulige underliggende årsager. Hæmoragisk slagtilfælde er almindeligt, og vaskulær billeddannelse anbefales i betragtning af en høj frekvens af underliggende vaskulære anomalier. Det er også vigtigt at undersøge muligheden for ulovlig stofbrug i disse tilfælde. Med hensyn til iskæmisk slagtilfælde kræver den øgede hyppighed af dissektion et højt indeks for mistanke for billeddannelse af de ekstrakraniale og intrakraniale kar. Mens den mest almindelige årsag til kardioembolisk slagtilfælde hos ældre er atrieflimren, hos en ung patient transøsofageal ekkokardiografi på udkig efter tilstedeværelsen af et patent foramen ovale kur en atrial septal aneurisme vil have et højere udbytte. Man må dog ikke glemme, at åreforkalkning stadig bidrager til en stor del af slagtilfælde hos unge patienter og sandsynligvis forklarer i det mindste nogle af de etniske forskelle, der er bemærket i forekomsten af slagtilfælde, og understreger behovet for aggressiv risikofaktorstyring. Dette, såvel som forskelle i forekomsten af andre årsagssygdomme, såsom gigtfeber og infektion, kombineret med en yngre baggrundspopulation aldersfordeling, kan bidrage til en øget forekomst af ungt slagtilfælde i udviklingslandene. Endelig forekommer forekomsten af slagtilfælde større hos kvinder end mænd Under 30 år, og kvinder har øget risiko for blødning og infarkt i puerperium. Yderligere historie, herunder brug af den orale p-pille, og test for antiphospholipidantistoffer er vigtig hos unge kvinder.
der er behov for yderligere forskning i unge slagtilfælde, især populationsbaserede studier ved hjælp af standardiseret metode. Disse vil give klarhed ved at muliggøre sammenligning af forekomsten mellem lande og tendenser overarbejde, og indsigt i underliggende etiologiske mekanismer.