6.4 kronisk atrofisk Gastritis Versus Hjertepitel med og uden Intestinal metaplasi
CAG er en almindelig lidelse med en variabel geografisk fordeling. Det skyldes autoimmun gastritis eller, meget mere almindeligt, infektion med H. pylori. H. pylori-infektion er relativt usædvanlig i velhavende kaukasiske befolkninger i den vestlige verden. Kronisk atrofisk gastritis er ekstremt almindelig i populationer, hvor H. pylori-infektion er udbredt, såsom i østasiatiske lande.
der er et omvendt forhold mellem forekomsten af GERD og H. pylori infektion i forskellige populationer. Dette betyder en stor forskel i forekomsten af adenocarcinom i spiserøret, der dominerer i Nordamerika og Europa, og adenocarcinom i maven, der dominerer i Asien.
CAG forårsaget af autoimmun gastritis involverer primært den parietale celle, der indeholder epitel i maven, dvs.proksimal til antrummet. I modsætning hertil inficerer H. pylori fortrinsvis antrummet og resulterer i en antral gastritis. Efterhånden som sygdommens sværhedsgrad øges, kan den strække sig ind i den proksimale mave, hvilket resulterer i en pangastritis (Fig. 4.45).
figur 4.45. Skematisk repræsentation af forskellige mønstre af kronisk gastritis. (A) kronisk antral gastritis (grøn) uden atrofi eller tarmmetaplasi; kroppen er normal (gul). (B) kronisk atrofisk antral gastritis med intestinal metaplasi (lilla prikker); kroppen er normal. C) kronisk pangastritis med atrofi og intestinal metaplasi, der kun involverer antrum. (D) kronisk atrofisk pangastritis med tarmmetaplasi, der involverer hele maven. E) kronisk pangastritis med atrofi og intestinal metaplasi, der skåner antrummet. I alle tilfælde vist her er spiserøret ikke involveret (gråt pladepitel uden metaplastisk søjleepitel).
når columnar metaplastisk epitel er til stede i den distale spiserør, kan H. pylori strække sig ind i det og forårsage en stigning i sværhedsgraden af kronisk inflammation og tilstedeværelsen af aktiv inflammation.27 H. pylori inficerer ikke esophageal pladeepitel og er ikke en årsag til columnar metaplasi i spiserøret.
i CAG er der progressivt tab af parietale celler i kirtlerne, der er forbundet med kronisk inflammation. Kirtlerne bliver kortere og slimhinden tyndere. Der er ofte hyperplasi i den foveolære region. De atrofiske kirtler forsvinder enten eller gennemgår metaplasi med udskiftning af parietalcellerne med slimhindeceller (pseudopylorisk metaplasi; Fig. 4.46) eller bægerceller (IM; Fig. 4.47). I tilfælde med delvis atrofi af kirtlerne kan slimhindeceller sjældent eksistere sammen med resterende parietalceller i et individuelt foveolarkirtelkompleks.
figur 4.46. Biopsi fra gastrisk krop, der viser kronisk gastritis med atrofi (tab af parietale celler) og pseudopylorisk metaplasi. Der er ingen intestinal metaplasi. Dette ligner hjertepitel.
figur 4.47. Biopsi fra gastrisk krop viser kronisk gastritis med atrofi (tab af parietale celler) og intestinal metaplasi. Dette ligner hjertepitel med intestinal metaplasi.
dette resulterer i omdannelse af GOE til et søjleepitel, der kun består af slimhindeceller (som ligner hjertepitel), en blanding af slimhindeceller og parietalceller (som ligner oksyntokardiepitel) eller en blanding af slimhindeceller og bægerceller (som ligner hjertepitel med IM).
det skal forstås klart, at mens disse epithelier kan ligne hinanden, er de helt forskellige. Det epitel som følge af CAG er patologiske ændringer i GOE, der ikke er relateret til GERD. Hjertepitel med og uden IM og oksyntokardiale epitel er resultatet af GERD-induceret columnar metaplasi af esophageal pladeepitel.
Når disse epithelier findes i biopsier taget fra en endoskopisk synlig CLE, er der ingen problemer (tabel 4.4). De observerede epiteltyper vil være de tre typer, der vides at omfatte CLE (hjertepitel med og uden IM og oksyntokardiakepitel).
tabel 4.4. Differentiel diagnose af tilstedeværelsen af Intestinal metaplasi i en biopsi taget fra regionen af gastroøsofageal krydset. Anvendelsen af proksimal og Distal Intestinal metaplasi i differentialdiagnosen
| diagnose | IM i synlig CLE | IM Distal til endo GEJ | IM i den distale mave |
|---|---|---|---|
| lsbe | +; Cle > 3 cm | − | |
| Ssbe | +; Cle < 3 cm | ± | − |
| CAG | − | ± | + |
| IM in DDE | − | + | − |
| BE + CAG | + | ± | + |
| IM in DDE + CAG | − | + | + |
BE, Barrett esophagus; CAG, chronic atrophic gastritis; CLE, columnar-lined esophagus; DDE, dilated distal esophagus; endo GEJ, endoscopic gastroesophageal junction; IM, intestinal metaplasia; LSBE, long-segment Barrett esophagus; Ssbe, kort segment Barrett spiserør.
når der er en sameksistens mellem synlig CLE og CAG, er den nøjagtige klassificering af biopsier i gej-regionen normalt irrelevant, fordi de to enheder er til stede i mere proksimale og distale biopsier (tabel 4.4).
den eneste situation, der er problematisk og vigtig, er, når en enkelt biopsi tages ved SCJ hos en patient uden endoskopisk bevis for CLE. I et sådant tilfælde kan differentieringen mellem metaplastisk esophageal søjleepitel med IM begrænset til DDE fra atrofisk pangastritis med IM i GOE, der strækker sig til GEJ, være vanskelig.
dette problem løses let ved rutinemæssigt at tage biopsier fra kroppen og antrum ud over DDE (tabel 4.4). Hvis de distale gastriske biopsier er normale, indikerer fundet af hjertepitel (med eller uden parietale og/eller bægerceller) GERD-induceret metaplastisk esophageal søjleepitel. CAG forekommer ikke som et isoleret fænomen begrænset til de proksimale få centimeter i maven.
når hjertepitel (med og uden parietale og/eller bægerceller) findes i en biopsi taget fra GEJ hos en endoskopisk normal patient med CAG i de distale gastriske biopsier, er diagnosen et problem. Der er en overlapning af funktioner mellem CAG og metaplastisk esophageal columnar epithelia.
følgende differentielle træk i metaplastisk esophageal columnar epithelia er nyttige til at skelne det fra CAG: (1) overfladeepitelet er ofte villiform i metaplastisk øsofageal søjleepitel og fladt i CAG. (2) tilstedeværelsen af flerlags epitel og kirtelkanaler indikerer metaplastisk øsofageal søjleepitel. Disse ses ikke i gastrisk oksyntisk slimhinde. (3) pankreatisk metaplasi ses oftere i metaplastisk esophageal columnar epithelia end i CAG. (4) Paneth-celler er mere almindelige i CAG. (5) neuroendokrin cellehyperplasi favoriserer CAG. Farvning for synaptophysin kan være nyttigt. (6) reaktiv foveolær hyperplasi med uregelmæssig forlængelse af muskelfibre i muscularis mucosae i det overfladiske epitel er mere almindeligt i metaplastisk øsofageal søjleepitel. (7) neutrofiler er sjældne i CLE uden aktiv H. pylori-infektion eller erosion. Ingen af disse funktioner er endelige.
immunoperoksidasefarvning er blevet forsøgt at skelne mellem hjertepitel og CAG med IM. Das-1 monoklonalt antistof rapporteres at være positivt i IM, der forekommer i hjertepitel og ikke i gastrisk IM i CAG.36 Farvningsmønstre med CK7 og 20 rapporteres at være forskellige.37 Hjertepitel med IM viser ck20-farvning begrænset til overfladen og CK7-farvning i både overfladiske og dybe kirtler. Dette står i kontrast til CAG med IM, hvor der er farvning i fuld tykkelse med CK20 og ujævn farvning med CK7. Disse er alle upålidelige og er generelt blevet forladt.
differentieringen af IM til komplet og ufuldstændig baseret på farvningsmønstre med høj jerndiaminplet som en metode til differentiering af hjertepitel med IM fra CAG er også blevet opgivet. Hjertepitel med IM i synlig CLE er næsten altid den ufuldstændige type. Gastrisk tarmepitel i CAG kan være fuldstændig eller ufuldstændig.
undtagen i sjældne tilfælde, hvor specifikke kriterier for esophageal placering er til stede (se nedenfor), forsøger jeg ikke at diagnosticere mikroskopisk CLE i en biopsi fra det junctionelle område hos en patient med kronisk atrofisk pangastritis. Det er muligt, at vi savner et sjældent tilfælde af mikroskopisk CLE, der eksisterer sammen med gastritis. Vi foretrækker specificitet til følsomhed ved diagnose i denne situation.