DISKUSE
Chirurgové jsou až příliš obeznámeni s potenciálně zničující důsledky anastomotická únik. Pacienti klasicky vyvíjejí agonizující bolest břicha, tachykardii, vysoké horečky a tuhé břicho, často doprovázené hemodynamickou nestabilitou. V těchto případech je obecně nutný urgentní návrat do operačního sálu pro peritoneální vymývání a odklon stolice; prodloužené pobyty na jednotce intenzivní péče a smrt nejsou neobvyklé. Míra úmrtnosti na anastomotický únik v literatuře je obvykle v rozmezí 10% až 15%.8-11 dále byl anastomotický únik spojen se zvýšenou lokální recidivou a sníženým přežitím po operaci kolorektálního karcinomu.12,13
Nicméně, velký počet pacientů v konečném důsledku zjistili, že mají anastomotická únik rozvíjet zákeřnější prezentace, často s low-grade horečka, dlouhotrvající ileus, nebo neprospívání.14 u těchto pacientů může být stanovení diagnózy mnohem obtížnější, protože klinický průběh je často podobný jiným pooperačním infekčním komplikacím. Radiologické zobrazování je obvykle vyžadováno; i tehdy, diagnóza může být nepolapitelná nebo alespoň nejistá.
myslíme si, že tato druhá skupina pacientů často uniká detekci při retrospektivní analýzy jsou prováděny, čímž hrubě podceňují skutečné incidence anastomotická únik po střevní anastomózy. Tito pacienti jsou často propuštěni z nemocnice bez správné diagnózy v současném prostředí omezení nákladů, protože jejich nespecifické příznaky (tj. Čtyřicet dva procent pacientů v této sérii s únikem bylo posláno domů z nemocnice; možná nebyli identifikováni z tradičního retrospektivního auditu, protože většina studií používá propuštění z nemocnice jako koncový bod studie.
rozlišení „anastomotického úniku“ od pooperačního abscesu, zejména retrospektivně, může být velmi obtížné. Pokud nebude provedeno souběžné přezkoumání pacientů klasifikovaných jako pooperační absces, některé úniky budou vynechány. V mnoha případech v naší databázi jsme dokázali, že pooperační absces byl způsoben malým únikem anastomotiky.
přestože je literatura Plná studií, které specifikují míru anastomotického úniku, je zřídka možné vědět, co představuje „únik“.“Bruce et al provedl systematický přehled studií, měření výskytu anastomotická únik po gastrointestinální operaci; v 97 studiích přezkoumány, byly tam celkem 56 samostatné definice anastomotická únik.15 únik může být definován potřebou reoperace, klinických nálezů nebo radiologických kritérií, což ztěžuje nebo znemožňuje srovnání mezi studiemi. Dále, tam je obvykle „cutoff“ na 30 dní po operaci a/nebo propuštění z nemocnice diagnózy, které se nepodaří zachytit mnoho úniků, jako naše studie jasně ukazuje.
myslíme si, že naše velké prospektivní databáze, které spravuje nezávislý zdravotní sestra praktického lékaře při současném přezkumu chirurgické panel poskytuje daleko přesnější reprezentaci skutečného výskytu a prezentace anastomotická únik. Ve srovnání s jinými série, jsme pravděpodobně zahrnovaly počet pacientů s malými obsažené úniky, které mají tendenci prezentovat později v klinickém průběhu a může být často léčeni bez fekální zneužívání.16 naše nízká úmrtnost (5 .7%) pravděpodobně představuje mnohem vyšší zastoupení malých úniků, ačkoli zlepšení v kritické péči mohlo také hrát roli.
CT skenování se zdá být mnohem užitečnější než kontrastní klystýr v radiologické diagnostice úniku. Kontrastní klystýry nedokázaly identifikovat únik 60% času. Nicméně ve 2 případech, kdy bylo CT vyšetření negativní a bylo podezření na únik, kontrastní klystýr úspěšně diagnostikoval únik, což naznačuje bezplatnou povahu těchto diagnostických testů. I když jsou čísla malá, CT vyšetření se jeví jako radiologický postup volby k diagnostice anastomotického úniku po střevní operaci, pokud samotné klinické nálezy nejsou dostatečné.
i když je naše míra úniku (2.7%), porovná příznivě k publikované literatury, byli jsme překvapeni a narušen výrazně vyšší rychlost anastomotická únik po ileorectal anastomózy. Přestože byl celkový počet pacientů v této podskupině relativně malý (30), nárůst byl velmi významný. Všech 7 úniku došlo u pacientů, kteří měli anastomózy konstruovány s kruhovým sešívačka pomocí double-sešitý technikou; 5 pacientů subtotální kolektomie pro více synchronní novotvary a 2 pro Crohnova nemoc. Důvod pro náš špatný výkon v této podskupině je nejistá, i když subtotální kolektomie byla dříve spojena se zvýšeným míra úniku.17 Jsme se divit, pokud terminálního ilea u některých pacientů může být příliš úzkého a/nebo tenkostěnné pro atraumatické umístění kovadlinou kruhové sešívačku a v plánu změnit naše anastomotická technika v této podskupině.
byli jsme také ohromeni výraznou podobností v míře úniku mezi ostatními místy, která se pohybovala od 0.9% do 3.5%. Vyšší míry úniku jsou obvykle hlášeny u nízkých panvových anastomóz nebo anastomóz do análního kanálu.18-23 míra úniku kolorektální a koloanální anastomózy byla v této sérii 2,5% A 0%. Je však důležité poznamenat, že pacienti, kteří měli proximální odkloněnou stomii, byli v této sérii vyloučeni z analýzy. Nicméně naše výsledky naznačují, že u správně vybraných pacientů lze dosáhnout nízké míry úniku.
i když si myslíme, že naše databáze a metodiky nabízejí významné výhody oproti předchozí studie, při pohledu na anastomotická únik, mohli jsme minul malý počet úniků. Pacienti, kteří vyvíjejí anastomotická únik léčeni v jiném zařízení, může unikly naše zjištění. University of Vermont / Fletcher Allen Healthcare je však jedinou nemocnicí terciární péče sloužící velké geografické oblasti; zdá se nepravděpodobné, že by tyto komplikace byly léčeny v odlehlých komunitních nemocnicích. Dále, protože naše databáze zahrnovala ambulantní sledování, měli jsme další příležitost zachytit komplikace léčené v jiných prostředích. Dalším komplikujícím faktorem je rozlišování mezi „jednoduché“ pooperační abscesy a anastomotická únik ve vybraných případech. Přestože jsme se snažili používat přísná klinická a radiologická kritéria, existují případy, kdy nelze rozlišit s absolutní jistotou.