Opakující se Streptokokem Skupiny Vulvovaginitida u Dospělých Žen: Rodina Epidemiologie

Abstrakt

Jedenáct randomizovaných, kontrolovaných studiích antibiotické léčby v porovnání s placebem u pacientů s Campylobacter druhy infekce byly sloučeny v meta-analýze. Antibiotická léčba zkrátila trvání střevních příznaků o 1,32 dne (95% interval spolehlivosti, 0,64-1,99; P < .0001). Kvůli problémům s rezistencí na léky se doporučuje omezující postoj k podávání antibiotik v nekomplikovaných případech.

skupina a β-hemolytická streptokoková (plynová) vulvovaginitida byla obecně hlášena u prepubertálních dívek . Mezi 11% a 20% všech vzorků výtěrů získaných od dívek se známkami a příznaky vulvovaginitidy odhalil plyn v kultuře . U dospělých žen byl popsán stav vaginálního nosiče, ale vulvovaginitida je hlášena jen zřídka. Popisujeme 2 případy recidivující plynové vulvovaginitidy u žen, jejichž manželé byli gastrointestinálními nosiči plynu a pravděpodobnými prolévači těchto patogenních organismů.

kazuistiky. Pacientka 1 byla 42letá žena, která byla v předchozích 7 měsících odkázána na kliniku kvůli opakujícím se epizodám symptomatické vaginitidy. Pacient byl ve stabilizovaném zdraví až ∼7 měsíců před předložením, když ona vyvinula pruritus, bolestivost, těžkou zarudnutí a otok vulvovestibular oblasti. Podobné útoky zažila téměř měsíčně a byla empiricky léčena antifungálními léky bez jakéhokoli zlepšení. Opakované vulvovaginální kultury získané během následných záchvatů odhalily Streptococcus pyogenes, pro které byl pacient léčen azithromycinem a cefuroximem. Po každém kurzu antibiotické léčby, symptomy pacienta zlepšil, a i když její vaginální výsledky kultivace se stal dočasně negativní na S. pyogenes, příznaky opakovaly po krátkou dobu. Poslední kurz antibiotické terapie byl dokončen 1 týden před jejím doporučením na naši kliniku (Wayne State University Vaginitis Clinic; Detroit, Michigan).

pacient byl ženatý a měl 3 zdravé děti. Neexistovala žádná jiná relevantní anamnéza. Pacient byl alergický na penicilin. Její manžel měl historii přijetí do nemocnice pro PLYN nekrotizující myofasciitis v jeho levé stehno, k němuž došlo několik měsíců před náš pacient byl odkazoval se na naší klinice.

celkové fyzikální vyšetření našeho pacienta mělo normální nálezy s výjimkou neradiačního midsystolického šelestu 2. stupně v apikální oblasti. Nálezy fyzického vyšetření jejích genitálií byly normální. Vaginální pH bylo 4,1, vaginální nátěr pacienta měl normální nálezy a výsledek vestibul-vaginální kultury byl negativní na kvasinky a plyn.

o měsíc později se pacient vrátil se stížnostmi na svědění, bolestivost a výtok. V této době fyzikální vyšetření jejích genitálií odhalilo erytém vaginální, vestibulární a perianální oblasti. Vaginální pH bylo 4.7, vaginální roztok stěr mikroskopie ukázaly četné koky v řetězcích a kultur vzorky z obou vaginální a perianální oblasti byly pozitivní na PLYN. V té době byla kultura hrdla pacienta také pozitivní na plyn. Kultura perianálního vzorku získaného od manžela pacienta byla pozitivní na plyn, stejně jako kultura stolice; kultura krku však nevykazovala žádný růst. Typizace izolátů vaginálního plynu od indexového pacienta a izolátů plynu získaných od jejího manžela odhalila, že kmeny jsou identické (t aglutinační vzorec 28, M protein 28). Tři děti měly vzorky Kultivované, žádný z nich neměl orální nebo rektální kultury pozitivní na plyn. Pacientka byla léčena klindamycinem (300 mg 4krát denně) po dobu 5 dnů a její manžel dostával penicilin G (500 mg 4krát denně) po dobu 10 dnů.

Jeden týden po ukončení léčby, pacient hlásil usnesení z její příznaky, což bylo potvrzeno významné snížení zarudnutí a otok na fyzikální vyšetření pohlavních orgánů. Její vaginální kultura byla negativní na plyn. Při následných návštěvách zůstala asymptomatická a kulturně negativní. Kultury perianálních vzorků jejího manžela však byly pozitivní na plyn 2 týdny po dokončení perorálního penicilinu. Proto byl léčen moxifloxacinem podávaným v dávce 400 mg denně po dobu 14 dnů a pacient byl léčen moxifloxacinem 400 mg denně po dobu 7 dnů. Od té doby pacient zůstal asymptomatický a kulturní negativní. Její manžel také zůstal rektální kulturou negativní po dobu 6 měsíců sledování.

pacientkou 2 byla 39letá žena, která byla předána na naši kliniku kvůli opakujícím se epizodám vulvovaginitidy po dobu 6 měsíců, charakterizovaným pruritem, vaginálním výtokem a zarudnutím a otokem vulvy. Absolvovala několik kurzů antimykotické i antibakteriální terapie od svého rodinného lékaře, s pouze krátkodobým přínosem. Je pozoruhodné, že, na 2 příležitostech, kultury vaginální a vzorky moči byly nalezeny pozitivní na S. pyogenes, ale nález ignoroval a myslel, že není relevantní. Viděla urologa a gynekologa, ale její nemoc zůstává diagnostikováno, byla dána empirická anti–virus herpes terapie, protože její typ 2 herpes simplex virus : IgG titr byl povýšen.

fyzikální vyšetření odhalilo difúzní erytém pacientovy vulvy, vestibulu a vagíny spolu s přítomností hojných hnisavých sekrecí. Vaginální pH bylo zvýšeno na 4,8 a při mikroskopickém vyšetření fyziologickým roztokem byly pozorovány 4+ polymorfonukleární leukocyty. 10% vyšetření hydroxidu draselného na kvasinky mělo negativní nálezy a gramové skvrny vaginálních sekrecí odhalily grampozitivní koky jako singlety, páry a řetězce. Vaginální a rektální kultury (ale ne kultury hrdla) byly pozitivní na plyn. Podobně byly kultury rektálních vzorků (ale ne vzorků hrdla) získané od manžela pacienta pozitivní na plyn. Kultury vzorků hrdla získané od 3 dětí pacienta nevykazovaly žádný růst. Charakterizace vaginálních a rektálních streptokoků pacienta a rektálních streptokoků jejího manžela odhalila identické kmeny typu M proteinu (sekvence emm) 44/61.

byl pacient léčen s 2% vaginální klindamycin krém podáván denně po dobu 14 dnů, následuje podáván amoxicilin v dávce 500 mg po dobu 14 dnů. Manžel pacienta dostával perorální levaquin (500 mg denně) po dobu 28 dnů. Pacient se vrátil 28 dní po zahájení léčby a byl zcela asymptomatický; měla normální fyzikální vyšetření a vaginální i rektální kultury byly negativní na plyn. Podobně byla rektální kultura jejího manžela negativní na plyn. Další sledování o 3 měsíce později potvrdilo klinickou léčbu.

diskuse. Plynová vaginitida je vzácný stav, nejčastěji se vyskytuje u prepubertálních dívek a zřídka se vyskytuje u dospělých žen . Pacienti si stěžují na hnisavý vaginální výtok, nepohodlí a svědění. Byla také hlášena dysurie, bolest a krvácení. Fyzikální vyšetření genitálií odhaluje erytém a citlivost vulvovaginální oblasti. Lehké mikroskopické vyšetření Gram-obarvených vaginálních sekrecí odhaluje gram-pozitivní koky v řetězcích, stejně jako mnoho polymorfonukleárních leukocytů.

přestože míra vaginálního přenosu plynu u dospělých žen zůstává nízká, byla hlášena plynová vaginitida . Ve vyšetřování míry vaginální kolonizace pro β-hemolytické streptokoky skupiny a, Mead et al. studoval 6944 vaginální a rektální výtěr vzorků získaných od všech pacientů přináší dětí ve Vermontu nemocnice během 38 měsíců a ukázal 20.1% kolonizace sazba pro streptokoky skupiny B, ale pouze 0.03% míra kolonizace pro plyn. Plyn je tedy zřídka přítomen v normálním vaginálním prostředí a je zřídka příčinou vaginitidy u dospělých žen.

Přeprava nebo expozice nosiči je důležitým patogenním faktorem při recidivující infekci plynem, i když je často ignorována. Přestože se plyn většinou nachází v nosohltanu, může kolonizovat perineum, konečník, vagínu a normální kůži . Kolonizace kůže je většinou zaznamenána u lidí s dermatologickými stavy, jako je psoriáza, ekzém a rány. Pacienti s plynovou faryngitidou šíří bakterie kapičkami a fyzickým kontaktem. Gastrointestinální a perianální přepravy, může být patrný u pacientů s zánětu hltanu i po faryngální infekci má vyřešen a hltanu negativní výsledky kultivace byly získány . Vylučování perianálních s. pyogenes v bezprostředním prostředí může vést ke kontaminaci prostěradel a matrací, jak tomu bylo pravděpodobně u našich pacientů. Kontaminace vzduchu může být také důsledkem dopravců, bez ohledu na kolonizované místo .

hlášená ohniska ve zdravotnických zařízeních jsou vzácná, ale svědčí o závažných komplikacích . Jedna studie, která hodnotila pooperační infekce rány způsobené plynem, odhalila přepravu plynu zaměstnanci, nejčastěji anesteziologové a členové ošetřovatelského personálu . Konečník a vagina byly nejčastějšími zapojenými místy nosičů . Relaps byl také běžný měsíce po léčbě, často v důsledku nosiče plynu v domácnosti pacienta. Není jasné, jak dlouho musí být kolonizovaný zdravotník sledován. Při recidivách plynové infekce je charakterizace izolátů plynu užitečná při sledování původního nosiče.

Protože oba pacienti byli konečně účinně léčit s klindamycin, možnost poševní anaeroby produkující penicilin-ničí β-laktamázy by neměla být vyloučena jako příčina předchozího rekolonizace z pochvy. Na rozdíl od streptokokové faryngitidy je však málo známo o klinickém významu produkce β-laktamázy v pochvě.

po několika měsících recidivující plynové vulvovaginitidy odhalilo hodnocení rodin pacienta pouze anorektální transport u obou manželů. Všechna ostatní kulturní místa, včetně nosu a krku, měly vzorky s negativními výsledky kultury. Charakterizace izolátů plynu prokázala identické kmeny u příslušných partnerů. Teprve po léčbě partnerů po léčbě klindamycinem pacientů bylo dosaženo řešení recidiv. Po selhání léčby penicilinem G k eradikaci střevního transportu u manžela prvního pacienta, vysoká dávka, prodloužený režim perorálních chinolonů úspěšně eradikoval plyn ve střevě. Věříme, že na základě negativních výsledků vaginální kultury získaných po léčbě každé jednotlivé epizody vaginitidy byly ženy znovu infikovány v důsledku expozice svým mužským partnerům. K prolévání pravděpodobně došlo v posteli. První pár nebyl sexuálně aktivní po celou dobu recidivující vaginitidy. U druhého páru však nebylo možné vyloučit sexuální přenos. Tyto případy opakují nutnost adekvátního screeningu rodiny a kontaktů pacienta v případech opakující se infekce plynem kultivací všech možných oblastí přepravy.

poděkování

Děkujeme Dwightu Johnsonovi za laboratorní charakterizaci streptokokových izolátů.

potenciální střet zájmů. Všichni autoři: žádné konflikty.