Hantering av Trigeminal neuralgi vid multipel skleros

medicinering och kirurgiska metoder för behandling av den vanligaste typen av neuropatisk smärta hos patienter med MS.Plus, patientval för mikrovaskulär dekompression, gamma knife radiokirurgi.

Trigeminal neuralgi (Tn) är den vanligaste typen av ansiktssmärta, med en global förekomst som sträcker sig från 12,6 per 100 000 årligen till 27 per 100 000 årligen.1 TN är vanligtvis uppdelad i två undertyper:

• Classic: relaterad till en neurovaskulär kompression i prepontincisternen vid nervrotinmatningszonen på grund av närvaron av en onormal artär eller ven.symtomatisk: relaterad till andra orsaker såsom multipel skleros (MS), arteriovenös missbildning, cerebellopontinvinkeltumörer och sällan aneurysmer, araknoidit, diabetes mellitus, odontogen inflammatorisk sjukdom och otolaryngologiska patologiska egenskaper.1

multipel skleros är en kronisk, demyeliniserande sjukdom i centrala nervsystemet (CNS) som vanligtvis förekommer mellan 20 och 40 år. Vanliga symtom på MS inkluderar sensorisk försämring, extremitetssvaghet, urindysfunktion, synskada, spasticitet och smärta (se även om cannabinoider kan hjälpa till med MS). Smärta tenderar att vara det vanligaste behandlade symptomet bland patienter som diagnostiserats med MS2 och i denna patologi har olika typer av smärta (t.ex. extremitetssmärta, talamisk eller kortikal deafferentationssmärta, lhermittes fenomen och TN) rapporterats.3

faktum är att trigeminal neuralgi är den vanligaste neuropatiska smärtan hos MS-patienter med en prevalens som sträcker sig från 1, 9% till 6, 3%. Förutom den episodiska smärtan som MS-patienter upplever, rapporteras ofta en konstant smärtkomponent. Det har bevisats att smärtan med tiden blir mer atypisk, fler trigeminala divisioner är inblandade och bilateralt engagemang kan förekomma hos upp till 31% av patienterna.4 man tror allmänt att MS föregår uppkomsten av TN men i flera rapporter beskrivs TN som det första symptomet på MS som uppträder från 5 till 10 år före uppkomsten av ett annat neurologiskt symptom.5

många faktorer, såsom demyelinering i området för nervkompression, ektopisk generering av spontana nervimpulser och deras ephaptiska ledning till intilliggande fibrer, aktivering av perifera receptorer, överföring och projektion av nociceptiv information och konvergens av nociceptiva afferenter på vanliga centrala neuroner har förespråkats för att spela en roll i patogenesen av TN.1 I MS-relaterad TN har det föreslagits att en ökning av aktiviteten hos T-celler leder till ökad inflammatorisk aktivitet i plack, vilket gör dem mer mottagliga för ephaptisk nervledning.5

det har dock rapporterats att hos många individer med MS finns en Pontin demyeliniserande plack – vilket skulle leda till skador på de primära afferenterna vilket resulterar i TN – och neurovaskulär kompression.6 ändå har andra rapporter föreslagit inget samband mellan trigeminala lesioner och kliniska symtom, trots omfattande involvering av hela trigeminala komplexet, och det finns många patienter utan bevis på plack i mellanhjärnan vid magnetisk resonansbildning.4

Medicinhantering

neurologer och smärtterapeuter delar ofta att MS-relaterad TN är mycket svår att behandla. Denna utmaning kan bero på bristen på det medicinska och vetenskapliga samfundets förståelse av MS-relaterad TN-patogenes. Dessutom finns det inga korrekt utformade randomiserade kliniska prövningar på dessa patienter.

antiepileptika anses vara första raden för alla typer av smärta vid multipel skleros.7 studierna baserade på användningen av dessa läkemedel – såsom karbamazepin, oxkarbazepin, eslikarbazepin, lamotrigin, gabapentin, pregabalin, topiramat och misoprostol – tenderar emellertid att endast omfatta små prover av patienter med MS.en ny systematisk granskning visade att även om vissa biverkningar rapporteras är klassen av antiepileptika effektiv för att behandla MS-relaterad smärta.7 Det har rapporterats att mer än 50% av personer med TNS upplever en minskning av effekten av karbamazepin och oxkarbazepin vid kontroll av deras smärta. Dessutom kan karbamazepin leda till biverkningar, särskilt orsaka reversibel försämring av MS-symtom.

vissa studier rapporterade den potentiella effekten av lamotrigin som monoterapi eller i samband med gabapentin eller karbamazepin, topiramat, gabapentin och misoprostol.8 men enligt de europeiska riktlinjerna finns det otillräckliga bevis för att stödja eller motbevisa effektiviteten av något läkemedel vid behandling av smärta i MS-relaterad TN,9 och ingen av medicinerna har rapporterats som botande. Således har det föreslagits att dessa läkemedel endast används i MS-patienter under perioder av återfall och avbryts om kirurgi resulterar i smärtlindring.5

kirurgisk hantering

kirurgisk hantering av trigeminal neuralgi kan rekommenderas för patienter som antingen har misslyckats med medicinsk behandling, som lider oacceptabla biverkningar av medicinering eller har haft återfall av symtom.9 olika kirurgiska tillvägagångssätt har föreslagits för behandling av läkemedelsresistent TN. Kirurgiska alternativ består av icke-förstörande och destruktiva metoder.

mikrovaskulär dekompression (MVD), en icke-destruktiv modalitet, kan utföras i syfte att lösa den neurovaskulära konflikten mellan ett onormalt kärl och trigeminusnerven. Å andra sidan syftar perkutana destruktiva förfaranden, som involverar en trans foramen ovale-inställning till den retrogasseriska delen av trigeminusnerven och gamma knife radiokirurgi (GKRS), till att skada trigeminusnerven. MVD är det mest invasiva kirurgiska alternativet och hos TN-patienter utan MS har den bästa chansen att permanent behandla smärta.13

proceduren har en låg risk för sensorisk förlust men kan associeras med en hög risk att utveckla kranialnervunderskott, stroke och infektion. En nyligen systematisk litteraturöversikt av författarna till detta dokument, om MVD hos MS-relaterade TN-patienter, visade akut smärtlindring i 71,42% av fallen och en återkommande smärta hos 26% av dem, med en genomsnittlig uppföljning av 53,44 månader 36,52 månader.4

perkutan rhizotomi är en annan kirurgisk teknik som involverar selektiv förstörelse av A-delta och C smärta nervfibrer med avsikt att bevara a-alfa och beta sensoriska nervfibrer. De tre typerna av rhizotomi inkluderar:

• mekanisk ballongkomprimering av gasserian ganglion
• kemisk glycerolinjektion av trigeminal cistern
• radiofrekvens termisk applicering av värme för att skada trigeminusnerven ganglion.

tillgång till trigeminala ganglion för dessa tekniker uppnås genom gängning av en kanyl genom foramen ovale.10,11 Ballongkomprimering erbjuder omedelbar smärtlindring hos 80% till 90% av MS-relaterade TN-patienter och tid fri från mediciner från 2 till 3 år.10,11 liknande resultat har rapporterats för glycerol rhizotomy och termokoagulation rhizotomy.5,12 även om de är mindre invasiva än MVD, har dessa perkutana tekniker en högre risk för trigeminal sensorisk förlust med trigeminal dysestesier och korneal domningar som leder till keratit som rapporterats i vissa fall.13 ändå är de främsta fördelarna med dessa tekniker omedelbar postoperativ smärtlindring och att de kan upprepas i fall av TN-återfall.

GKRS erbjuder ett annat proceduralternativ för dåliga kirurgiska kandidater eller de som vägrar mer invasiv terapi. Denna stereotaktiska polikliniska procedur använder höga doser (70 Gy to80 Gy) av submillimeterstrålningsstrålar fokuserade vid trigeminal rotinmatningszonen, vilket orsakar nekros över tiden och därmed minskar smärtsignaler. En systematisk granskning av dess användning hos patienter med MS visade lägre resultat jämfört med de andra procedurerna.12 Även om det är mindre invasivt än de andra noterade procedurerna, är en brist på GKRS att smärtlindringen inte uppnås omedelbart efter proceduren och kan försenas över tiden.

kliniska strategier

som med alla kirurgiska tekniker har de som syftar till behandling av trigeminal neuralgi vissa fördelar men har också vissa brister. Dessutom finns det andra överväganden som komplicerar valet av rätt tillvägagångssätt:

• antiepileptika kan vara mindre effektiva och har associerats med högre biverkningar i MS-relaterad TN jämfört med patienter utan MS.
• kirurgiska ingrepp kan ha mindre tillfredsställande resultat i MS-relaterad TN än i TN utan MS.
• när ett kirurgiskt ingrepp behövs, om det är bättre att utföra MVD, perkutana procedurer eller GKRS som första kirurgiska ingrepp förblir en öppen fråga.

diskussion

enligt författarna bör patienter med MS som lider av TN betraktas som kirurgiska kandidater vid brist på smärtkontroll eller när biverkningar uppstår under medicinsk behandling. Den kirurgiska behandlingen ska anpassas till patienten. Några nya bevis tyder på att i fall av en demyeliniserande plack relaterad till TN detekterbar vid magnetisk resonansavbildning verkar perkutana tekniker vara associerade med bättre resultat.11

en separat rapport visade att patienter som inte har Mr-bevis på plackbildning nära trigeminalkärnan kan uppleva klinisk nytta av dekompression.14 Dessa data verkar bekräftas av en litteraturpoolad analys som visade att MVD skulle vara effektivare hos patienter utan hjärnstamskador.4

med hänsyn till dessa data, hos unga MS-patienter som lider av läkemedelsresistent TN med god neurologisk funktion och goda kliniska tillstånd utan bevis på en demyelineringsplack i hjärnstammen, anser författarna att det är rimligt att erbjuda MVD. Hos äldre och de med bevis på hjärnstamsplack rekommenderas en perkutan teknik. Vid hög kirurgisk risk, eller med eldfast TN efter flera operationer, eller hos patienter som vägrade mer invasiva tillvägagångssätt, bör GKRS betraktas som ett giltigt alternativ.

slutsats

behandlingen av MS-relaterad TN är fortfarande en utmaning på grund av bristen på en fullständig förståelse av den komplexa patogenesen vid basen av TN: S början. Vanligtvis MS-relaterade TN-patienter blir läkemedelsresistenta tidigt eller utvecklar biverkningar med medicinsk behandling. Varje kirurgisk teknik har sina egna fördelar och gränser, så det valda tillvägagångssättet bör anpassas till patienten. Ett bättre urval av patienter kan förbättra de kliniska fördelarna med varje kirurgiskt ingrepp.

*denna sammanfattning är baserad på en nyligen publicerad litteraturöversikt av poolade data av författarna (referens 4). Denna artikel publicerades online i takt med maj/juni 2020-numret av PPM.

1. Montano N, Conforti G, di Bonaventura R, et al. Förskott i diagnos och behandling av trigeminal neuralgi. Ther Clin Risk Manag. 2015;11:289–299.
2. Solaro C, Trabucco E, Messmer Uccelli M. smärta och multipel skleros: patofysiologi och behandling. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013; 13: 320.
3. Di Stefano G, Maarbjerg S, Truini A. Trigeminal neuralgi sekundär till multipel skleros: från den kliniska bilden till behandlingsalternativen. J Huvudvärk Smärta. 2019;20:20.
4. Montano n, Rapisarda A, Ioannoni E, Olivi A. mikrovaskulär dekompression hos patienter med trigeminal neuralgi och multipel skleros: resultat och analys av möjliga prognostiska faktorer. Acta Neurol Belg. ePub: 2019; 10. 2020 Apr;120 (2):329-334
5. Zakrzewska JM, Wu J, Brathwaite TS. En systematisk granskning av hanteringen av trigeminal neuralgi hos patienter med multipel skleros. World Neurosurg. 2018;111:291–306.
6. Truini A, Prosperini L, Calistri V, et al. En dubbel samtidig mekanism förklarar trigeminal neuralgi hos patienter med multipel skleros. Neurology. 2016;86: 2094-2099.
7. Jawahar R, Oh U, Yang S, Lapane kl. En systematisk granskning av farmakologisk smärtbehandling vid multipel skleros. Droger. 2013;73: 1711-1722.
8. Di Stefano G, Truini A, Cruccu G. Nuvarande och innovativa farmakologiska alternativ för att behandla typisk och atypisk trigeminal neuralgi. Droger. 2018; 78:1433–1442.
9. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott Jet al. European Academy of Neurology riktlinje om trigeminal neuralgi. Eur J Neurol. 2019; 26:831–849.
10. Montano N, Papacci F, Cioni B, et al. Perkutan ballongkompression för behandling av trigeminal neuralgi hos patienter med multipel skleros. Acta Neurochir (Wien). 2012;154:779–783.
11. Montano N, Gaudino S, Giordano C, et al. Möjlig prognostisk roll av magnetiska resonansbildningsfynd hos patienter med trigeminal neuralgi och multipel skleros som genomgick perkutan ballongkomprimering: rapport från vår serie och litteraturöversikt. World Neurosurg. 2019; 125: e575-e581.
12. Montano N, Papacci F, Cioni B, et al. Vad är den bästa behandlingen av läkemedelsresistent trigeminal neuralgi hos patienter som drabbats av multipel skleros? Clin Neurol Neurosurg. 2013; 115: 567-572.
13. Tatli m, Satici O, Kanpolat Y, Sindou M. olika kirurgiska metoder för trigeminal neuralgi: litteraturstudie av respektive långsiktiga resultat. Acta Neurochir (Wien). 2008;150(3):243–255.
14. Paulo DL, Lopez AM, Jermakowicz WJ, et al. Mikrovaskulär dekompression för trigeminal neuralgi hos patienter med multipel skleros: prediktorer för behandlingsframgång. World Neurosurg. 2020; 136: e165-e170.