En 52-årig kvinna med en historia av hypotyreos, vänster sköldkörtel

utgåva: maj 2012

en 52-årig kvinna med en historia av hypothyroidism och en vänster sköldkörtelnodulär presenterar den endokrina kliniken för uppföljning. Hon hänvisades ursprungligen 7 år tidigare för goiter på fysisk undersökning.

hennes sköldkörtel ultraljud avslöjade en heterogen, hypoechoic och hypervaskulär sköldkörtel (Figur 1) med en 8 mm hyperechoic vänster mid-lobe nodul (figurerna 2a och 2b). Biopsi utfördes inte eftersom nodulen var mindre än 1 cm, vilket rekommenderas av American Thyroid Association riktlinje för knölar och cancer. Hon har tagit levothyroxin 50 mcg genom munnen dagligen under de senaste 2 åren med en normal sköldkörtelstimulerande hormonnivå.

idag har hon inga klagomål och relaterar inga problem att svälja, förändring i nackstorlek eller förändring i röst. Sköldkörtel ultraljud i den endokrina kliniken visade diffust förstorad körtelparenkym med en heterogen echotexture, hyperechoic linjer och ökat kärlflöde (figurerna 1A, B). Dessutom hade den vänstra nodul ökat i storlek till 1,4 cm 1,1 cm 1,2 cm och en ny höger nodul identifierades mäter 0,9 cm 0,8 cm 0,5 cm. Båda nodulerna var fasta, hyperechoic jämfört med resten av hypoechoic parenchyma, med väldefinierade marginaler med knappt intranodulär och perifer vaskularitet. Ett beslut fattades om man skulle biopsi den förstorande vänstra sköldkörtelnoden.

Stephanie L. Lee

Matthew Spitzer

mikronodulärt mönster och hyperechoic linjer eller septationer som tyder på fibros (Figur 1A). Den minskade ekogeniciteten är ett resultat av lymfocytisk infiltration, medan de hyperechoic linjerna är band av fibros som löper genom parenkymen, typiskt för patologin hos Hashimotos thyroidit. Dessutom är små hypoechoic mikronoduler som mäter 1 mm till 7 mm karakteristiska för thyroidit med ett positivt prediktivt värde för Hashimotos thyroidit på 95%. Man tror att dessa små knölar också är hypoechoic på grund av avlagringar av lymfocyter med en ekogen kant på grund av de fibrösa trådarna i hela parenkymen (Figur 1a).

på färgdoppler kan sköldkörteln variera från något hypervaskulär till markant hypervaskulär (Figur 1b). Förutom den diffusa formen av Hashimotos thyroidit kan diskreta knölar i den diffust onormala parenkymen förekomma. Även om detta är en fokal thyroidit inom en sonografiskt normal sköldkörtel, är det ovanligt och representerar cirka 5% av sköldkörtelnodlarna. Denna patient hade fasta hyperechoic noduler i bakgrunden av hypoechoic parenchyma av kronisk thyroidit. Dessa knölar har utseendet av” white knight ” noduler i en svart bakgrund. Dessa knölar är i allmänhet godartade med en mycket låg risk för malignitet.

Figur 1. Sköldkörtel ultraljud. Sagittal vy av sköldkörtelns högra lob med typiska förändringar av thyroidit. A) sagittala bilder som visar hypoechogenicitet (samma färg som överliggande remmuskler), heterogenitet och hyperechoic linjer. B) diffust vaskulärt flöde med Doppler-analys.

Figur 2. Vit riddare noduler i kronisk thyroidit. White knight noduler (pilar) är fasta, hyperechoic (vit jämfört med resten av sköldkörtelparenkymen) i bakgrunden av kronisk thyroidit (hypoechoic, heterogen och hypervaskulär). A) vänster tvärgående. B) vänster tvärgående + Doppler. C) höger tvärgående. D) Höger + Doppler.

en stor multicenterstudie visade att endast 11% av nodulerna i körtlar med diffusa hypoechoic förändringar av kronisk thyroidit var fasta och hyperechoic. Bonavita och kollegor kännetecknade de sonografiska mönstren av 500 godartade och maligna sköldkörtelnoduler. Ett av de 10 morfologiska mönstren var white knight-mönstret beskrivet som en enhetligt hyperechoic nodul i en hypoechoic bakgrund typisk för Hashimotos thyroidit. Det är kritiskt att den hyperechoic nodulen har väldefinierade gränser, ingen vaskularitet eller vara isovaskulär med resten av sköldkörtelparenkymen och ingen förkalkning. Cytologi av 17 white knight noduler i rapporten var godartade kolloidknölar eller Hashimotos thyroidit.

i en retrospektiv studie från 2011 av 811 noduler rapporterade forskare att white knight-nodulerna hade 100% specificitet för frånvaro av malignitet. Under 2010 fann en stor multicenterstudie av knölar i Hashimotos thyroidit också att ingen av de fasta och hyperechoic nodulerna i Hashimotos thyroidit innehöll cancer. Dessa studier stöder konceptet att det inte är nödvändigt att biopsi vita riddare noduler.

de reviderade ata-riktlinjerna från 2009 behandlade inte denna specifika typ av white knight nodule, men dessa data publiceras först nyligen. Med vår patient diskuterade vi den mycket låga risken för malignitet hos hennes sköldkörtelnodlar noterade på ultraljud och rekommenderade mot biopsi till förmån för vaksam väntan. TSH är 1.8 mcIU / mL, och hon fortsätter att ta levothyroxin 50 mcg genom munnen dagligen. Hon kommer tillbaka om 12 månader för en upprepad ultraljudsundersökning av sköldkörteln. Stephanie L. Lee, MD, PhD, är docent i medicin; biträdande chef, sektionen för endokrinologi, diabetes och näring; och docent i medicin vid Boston Medical Center.

Matthew Spitzer, MD, är en kollega i endokrinologi, avsnitt av endokrinologi, diabetes och näring, vid Boston Medical Center.

För mer information:

• Anderson L. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:216-222.
• Bonavita Ja. AJR Am J Roentgenol. 2009;193:207-213.
• Cooper DS. Sköldkörteln. 2009;19:1167-1214.
• Virmani V. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:891-895.

avslöjande: Drs Spitzer och Lee rapporterar inga relevanta finansiella upplysningar.