o Esforço de Trombose
A veia axilar origina-se na borda inferior do músculo redondo maior, como a continuação da veia basílica e torna-se a veia subclávia na margem lateral da primeira costela. O axillosubclavian veia cursos através de um túnel formado pela primeira costela posteroinferiorly, a clavícula e subclavius muscular anteriormente, o scalenus anticus muscular lateralmente, e o ligamento costoclavicular medialmente.65 compressão da veia axilosubclávia pode ocorrer em uma série de locais ao longo de seu curso anatômico. O local de compressão mais comumente proposto é o espaço costoclavicular entre a primeira costela e o músculo anticus escaleno, clavícula ou ligamento costoclavicular(Fig. 27-8).66 o espaço costoclavicular pode ser ainda mais reduzido pela depressão do ombro e, especialmente, por abdução humeral e rotação externa.
Descrito em publicações separadas por Paget em 187567 em Londres e Von Schroetter em 188468 em Viena, primária ou espontânea trombose da axillosubclavian veia geralmente afeta jovem, saudável, atlético indivíduos. A síndrome de Paget-Schroetter também foi chamada de trombose do esforço devido à sua Associação comum com actividades repetitivas ou extenuantes da extremidade superior.69-72 tem sido teorizado que a compressão intermitente crônica da porção afetada da veia leva a danos intimais e subsequente inflamação e trombose.73 trombose do esforço tem sido relatado em muitos atletas, incluindo jogadores de futebol,63 nadadores,74 jogadores de hóquei,75 lutadores,76 halterofilistas,73 jogadores de voleibol,77 e arremessadores de elite no beisebol.Embora a trombose da veia axilar represente apenas 2% de todos os casos de trombose venosa profunda, a trombose do esforço é provavelmente o problema vascular mais comum nos atletas.Os doentes afectados normalmente darão uma história de actividade aérea intensa ou repetitiva antes do início dos sintomas. Os doentes queixam-se de uma sensação de peso ou cansaço do braço, dor intensa, parestesia e fácil fatigabilidade durante as actividades que envolvem a extremidade. No exame físico, o clínico pode notar inchaço de toda a extremidade superior Com Pele manchada, fria e veias superficiais proeminentes e dilatadas(Fig. 27-9). Pulsos são normalmente normais e simétricos, embora possam ser diminuídos com as manobras costoclavicular, Adson,24 e Wright14. O exame neurológico é normal, embora a hiperestesia não-médica possa estar documentada. Ocasionalmente, as cordas sensíveis podem ser palpadas na axila. Estes sinais físicos podem tornar-se ainda mais pronunciados quando o paciente é instruído a realizar testes de exercício ou atividades gerais.O diagnóstico de trombose do esforço é frequentemente feito com uma história completa e exame físico; é confirmado com venografia demonstrando oclusão ou estreitamento substancial da veia axilosubclávia na área da clavícula e primeira costela (Fig. 27-10). A venografia deve ser considerada o teste padrão ouro para o diagnóstico.O Treat and Co-operkers77 discutiram o papel da ecografia Doppler versus venografia e determinaram que os estudos Doppler têm uma utilização limitada na avaliação de doentes com trombose do esforço. Além disso, alguns médicos têm defendido a triagem serológica para um possível estado hipercoagulável.Os objectivos no tratamento da síndrome de Paget-Schroetter do atleta incluem alívio imediato da obstrução venosa, correcção de quaisquer anomalias anatómicas predisponentes, prevenção de trombose recorrente e um regresso seguro à competição.Historicamente, os doentes com trombose do esforço foram tratados não operativamente com repouso na cama, elevação do braço e anticoagulação com heparina e varfarina.69.70,78,83-85 no entanto, muitos relatórios têm documentado uma alta taxa de desativação de sintomas residuais com este tratamento. Adams e DeWeese,84 em 1971, notaram sintomas residuais tardios de inchaço, dor e tromboflebite superficial em 68% dos doentes e uma incidência preocupante de embolia pulmonar em 12%. A presença destes sintomas persistentes levou a um tratamento mais agressivo.actualmente, o tratamento da trombose do esforço inclui uma abordagem multidisciplinar com venografia, seguida por terapêutica trombolítica e descompressão cirúrgica da saída torácica. Muitas notificações documentaram a eficácia da terapêutica trombolítica precoce com estreptoquinase ou urocinase.65,69,73,78,81,83,86-89 através de venografia e trombólise, foi descoberto que a maioria dos pacientes tinha compressão da veia axilosubclávia no espaço costoclavicular, que foi acentuado com abdução humeral e rotação externa.70,73,87 enquanto que a trombose venosa ocorre em 1.5% a 12% dos doentes com síndrome de saída torácica, aproximadamente 80% dos doentes com síndrome de Paget-Schroetter têm compressão de saída torácica.Foi recomendada a descompressão cirúrgica da saída torácica para estes doentes. O risco de trombose subsequente aumenta com a compressão recorrente na veia, causando lesões intimas repetidas, estase venosa e um estado hipercoagulável transitório.89 controvérsia existe sobre a abordagem ideal e o momento da descompressão cirúrgica para estes pacientes. Alguns médicos têm defendido uma abordagem transaxilar com a primeira ressecção da costela e divisão do músculo anticus escaleno,65,82 e 89,enquanto outros têm defendido uma abordagem supraclavicular.63, 70 a cirurgia precoce é recomendada por alguns que acreditam que a trombólise, seguida de descompressão cirúrgica imediata, deve ser considerada o padrão de cuidados no tratamento da trombose do esforço.65.70,82 outros preferem a abordagem tradicional da trombólise, seguida por um período de anticoagulação antes da descompressão cirúrgica.É fundamental que a terapêutica com trombólise seja instituída imediatamente. Numerosos relatórios demonstraram a eficácia da intervenção aguda e do tratamento com resultados superiores em comparação com a intervenção retardada.65. 91. 92 doentes com síndrome de Paget-Schroetter podem esperar excelentes resultados clínicos com uma baixa taxa de sintomas residuais com diagnóstico precoce, trombólise e, se indicado, descompressão na saída torácica.Apesar da síndrome ser rara, os atletas que realizam actividades repetitivas e vigorosas na extremidade superior correm o risco de desenvolver trombose do esforço. Os médicos devem estar familiarizados com os sinais e sintomas associados a esta situação, de modo que possa ser instituída uma terapêutica adequada logo no início.