PMC

tratament farmacologic

în absența intoleranței la pacient sau a contraindicațiilor, tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) și blocante ale valorilor ZA este indicat tuturor pacienților cu disfuncție sistolică a ventriculului stâng, indiferent de prezența sau severitatea simptomelor și de etiologia insuficienței cardiace. Ambii agenți reduc în mod independent mortalitatea și morbiditatea la pacienții cu disfuncție sistolică LV, iar inhibitorii ECA întârzie, de asemenea, apariția simptomelor de insuficiență cardiacă la pacienții cu disfuncție sistolică LV asimptomatică. Inhibitorii ECA oferă beneficii hemodinamice directe prin reducerea postîncărcării prin vasodilatație periferică și, în plus, au efecte neurohormonale benefice și reduc remodelarea ventriculului stâng dezadaptativ. În condițiile unei inimi care se defectează, apare activarea adrenergică compensatorie, deși aceasta este asociată cu consecințe dăunătoare, cum ar fi creșterea cererii de oxigen miocardic, fibroza cardiacă și remodelarea ventriculară adversă. blocantele de blocante ale valorilor x-x ameliorează sau inversează aceste răspunsuri patologice la activarea simpatică. Agenții cu proprietăți suplimentare de blocare a nivelului de oxigen (cum ar fi carvedilolul) asigură, de asemenea, reducerea postîncărcării prin vasodilatație.

într-un studiu s-a observat apariția unui număr mai mic de spitalizări la pacienții tratați cu doze mai mari comparativ cu doze mici de inhibitori ai ECA,5 dar nu s-au demonstrat diferențe neurohormonale sau de mortalitate semnificative. Pe de altă parte, în cazul tratamentului cu blocante de la XV pare să existe un beneficiu legat de doză asupra morbidității și mortalității în insuficiența cardiacă. În general, mortalitatea este redusă cu aproximativ 30% în general pentru majoritatea studiilor.6 s‐a demonstrat că atât agenții selectivi de la XV1 (bisoprolol, succinat de metoprolol), cât și antagoniștii neselectivi de la IX‐1 și X‐ 2 (carvedilol) reduc morbiditatea și mortalitatea în insuficiența cardiacă. Studiul European Carvedilol sau Metoprolol (COMET) a comparat carvedilolul cu metoprololul cu acțiune scurtă (tartrat de metoprolol) și a găsit o supraviețuire superioară cu carvedilolul; cu toate acestea, nu s‐a efectuat o comparație mare, prospectivă, randomizată, cap la cap a carvedilolului cu succinatul de metoprolol.7

antagoniștii receptorilor angiotensinei II de tip 1 (blocanți ai receptorilor angiotensinei sau Bra) au fost dezvoltați pentru a bloca complet efectele angiotensinei II, care, datorită căilor alternative de producție, nu este complet eliminată prin tratamentul cu inhibitori ECA. Angiotensina II a fost implicată în promovarea mai multor procese adverse, inclusiv vasoconstricție și fibroză miocardică. În ceea ce privește beneficiile morbidității și mortalității, ARB par a fi un substitut rezonabil pentru inhibitorii ECA pentru tratamentul disfuncției sistolice LV la pacienții intoleranți la inhibitorii ECA.8 adăugarea candesartanului ARB la tratamentul standard de insuficiență cardiacă, inclusiv inhibitor ECA, a fost demonstrată în studiul Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction of Mortality and morbidity (CHARM)‐Added trial pentru reducerea riscului de deces de cauză cardiovasculară și insuficiență cardiacă spitalizare: 483 (38%) din grupul tratat cu candesartan au prezentat punctul final combinat, comparativ cu 538 (42%) din grupul placebo (p = 0, 011) care au prezentat punctul final combinat.9 în timp ce pacienții pot avea intoleranță la inhibitorii ECA din cauza tusei legate de creșterea concentrațiilor de bradikinină, apariția tusei este, în general, semnificativ mai mică în cazul ARB, deși, la fel ca în cazul inhibitorilor ECA, hiperkaliemia și insuficiența renală pot apărea și în cazul tratamentului cu ARB.

pentru pacienții care nu pot lua inhibitor ECA sau ARB din alte motive decât hipotensiunea arterială (cum ar fi insuficiența renală sau hiperkaliemia), un regim vasodilatator alternativ adecvat este combinația hidralazină/nitrat, care îmbunătățește, de asemenea, supraviețuirea la pacienții cu disfuncție sistolică LV comparativ cu placebo, deși într-o măsură mai mică decât inhibitorul ECA sau ARB.10 în plus, studiul recent al insuficienței cardiace Afro‐Americane (a‐HeFT) a demonstrat că adăugarea de hidralazină și dinitrat de izosorbid la tratamentul standard al insuficienței cardiace la negrii cu insuficiență cardiacă severă (New York Heart Association (NYHA) clasa funcțională III sau IV) a dus la o reducere cu 43% a mortalității din toate cauzele față de placebo (6,2% față de 10,2%, respectiv).11

aldosteronul nu este complet suprimat, chiar și cu tratamentul cronic al inhibitorului ECA și provoacă retenție de sodiu, risipă de potasiu, fibroză miocardică și disfuncție endotelială. În studiul randomizat de evaluare a Aldactonei (RALES), pacienții cu insuficiență cardiacă severă (clasa NYHA III sau IV, fracție de ejecție LV 35%) care erau deja sub tratament cu inhibitor ECA și diuretic randomizat pentru tratament cu spironolactonă au prezentat o reducere cu 30% a mortalității față de placebo (mortalitate de 46% pentru placebo față de 35% pentru grupul cu spironolactonă, p<0, 001).12 antagonistul selectiv eplerenona poate fi utilizat în schimb dacă pacientul dezvoltă ginecomastie deranjantă cu spironolactonă, deși în prezent s-a dovedit că eplerenona îmbunătățește rezultatele numai la pacienții cu disfuncție vs după infarct miocardic acut.

alți agenți farmaceutici cu efecte mai puțin definitive asupra supraviețuirii, dar cu efect asupra morbidității sunt, de asemenea, utilizați în tratamentul NICM. Diureticele sunt utilizate frecvent pentru gestionarea supraîncărcării volemice, deși trebuie utilizată o ajustare atentă a dozei pentru a minimiza efectele secundare ale dezechilibrelor electrolitice, hipotensiunii arteriale și insuficienței renale.

pentru pacienții cu insuficiență cardiacă în ritm sinusal, tratamentul cu digoxină îmbunătățește morbiditatea, inclusiv reducerea spitalizărilor de orice cauză și insuficiență cardiacă, dar nu s‐a demonstrat niciun beneficiu definitiv pentru supraviețuire.13

rolul blocantelor canalelor de calciu în stabilirea NICM este limitat la controlul altor afecțiuni, cum ar fi hipertensiunea arterială, care nu sunt gestionate în mod adecvat cu alte medicamente cu beneficii de supraviețuire mai robuste, cum ar fi inhibitorii ECA sau blocanții de la centiciclină. Agenții de a doua generație (amlodipină, felodipină, isradipină, nicardipină) sunt mai selectivi pentru vasodilatație decât agenții de generație timpurie și astfel evită problema inotropiei negative care duce la activarea simpatică reactivă. Amlodipina este singurul medicament care a fost studiat într—un studiu de control randomizat amplu la pacienți cu insuficiență cardiacă și s—a constatat că are un efect neutru-dar nu negativ-asupra supraviețuirii.14 amiodarona este un agent antiaritmic care, spre deosebire de alte antiaritmice, nu pare să crească mortalitatea la pacienții cu disfuncție LV.15

amiodarona nu este indicată pentru prevenirea primară de primă linie a morții subite sau pentru reducerea mortalității la pacienții cu disfuncție vs; cu toate acestea, amiodarona este tratamentul de alegere la pacienții care nu sunt candidați pentru un defibrilator cardioverter implantabil (ICD). În plus, amiodarona poate fi un tratament adjuvant util pentru a reduce frecvența descărcărilor ICD la pacienții cu tahiaritmii ventriculare recurente.

deși există dovezi clare de anticoagulare cronică pentru afecțiuni care nu apar mai puțin frecvent la pacienții cu insuficiență cardiacă, cum ar fi fibrilația atrială, trombul intracardiac sau antecedente de tromboembolism, în prezent nu există date definitive care să susțină anticoagularea cronică sau terapia antiplachetară exclusiv pentru tratamentul fracției de ejecție scăzute.

perfuziile intravenoase utilizate pentru tratamentul NICM pot include agenți inotropi pozitivi (agoniști adrenergici, inhibitori ai fosfodiesterazei și agoniști dopaminergici) sau peptida natriuretică umană recombinantă de tip B, nesiritida. Infuzia continuă de agenți inotropi pozitivi este indicată pentru tratamentul pe termen scurt al șocului cardiogen, în timp ce tratamentul mai prelungit poate fi necesar ca punte către transplantul cardiac sau ca tratament cronic în insuficiența cardiacă în stadiu final. Deși hemodinamica și debitul cardiac sunt îmbunătățite, inotropele intravenoase cresc probabil mortalitatea în multe cazuri. Perfuzia intermitentă ambulatorie de inotropi nu s-a dovedit definitiv că îmbunătățește morbiditatea sau mortalitatea, în timp ce agenții inotropi orali au fost asociați cu creșterea mortalității. Nesiritida are proprietăți vasodilatatoare venoase, arteriale și coronariene, fără efecte inotrope directe. Mai multe studii clinice pe termen scurt (în principal <48 ore de tratament) au demonstrat efecte hemodinamice favorabile, incluzând creșterea indicelui cardiac și reducerea presiunii pulmonare în pană capilară, la pacienții tratați pentru insuficiență cardiacă decompensată acut.16 cu toate acestea, efectul pe termen lung al nesiritidei asupra morbidității și mortalității nu a fost stabilit și, de fapt, analizele recente au sugerat un risc crescut de mortalitate.17

Tabelul 11 rezumă atât terapiile medicale, cât și cele ale dispozitivelor pentru NICM.