PMC

FARMAKOLOGICKÉ LÉČBY

V nepřítomnosti pacienta, intolerance či kontraindikace, léčba inhibitory angiotenzin‐konvertujícího enzymu (ACE) inhibitory a beta‐blokátory je indikována u všech pacientů s LV systolická dysfunkce, bez ohledu na přítomnost či závažnost příznaků a etiologii srdečního selhání. Oba agenti nezávisle na snížení mortality a morbidity u pacientů s LV systolickou dysfunkcí, a ACE inhibitory, také oddálit nástup symptomy srdečního selhání u pacientů s asymptomatickou LV systolickou dysfunkcí. ACE inhibitory poskytují přímé hemodynamické prospěch snížení dotížení přes periferní vazodilataci, a navíc mají blahodárné neurohormonální účinky a snížit maladaptivní levé komory remodelace. V nastavení selhání srdce, kompenzační adrenergní aktivace dochází, i když je to spojené se zhoubnými důsledky, jako jsou zvýšené poptávky myokardu kyslíku, srdeční fibróza, a nežádoucí komorové remodelace. β-blokátory zlepšují nebo zvrátí tyto patologické odpovědi na aktivaci sympatiku. Činidla s dalšími α-blokujícími vlastnostmi (jako je karvedilol) také poskytují redukci následného zatížení vazodilatací.

Jedna studie zaznamenán výskyt méně hospitalizací u pacientů léčených s vyšší versus nízké dávky inhibitorů ACE,5, ale žádný významný neurohumorální nebo úmrtnost rozdíly byly prokázány. Na druhé straně se zdá, že při léčbě β‐blokátory existuje přínos související s dávkou na morbiditu a mortalitu při srdečním selhání. Obecně je úmrtnost snížena přibližně o 30% plošně pro většinu studií.6 bylo prokázáno, že jak β1‐selektivní látky (bisoprolol, metoprolol sukcinát), tak neselektivní β1‐a β2‐ antagonisté (karvedilol) snižují morbiditu a mortalitu při srdečním selhání. Na Carvedilol Or Metoprolol European Trial (KOMETA) ve srovnání karvedilol na krátkodobě působící metoprolol (metoprolol-tartarát), a zjistil, vynikající přežití s karvedilol; nicméně, ne velké, prospektivní, randomizované, head‐to‐head srovnání carvedilolu na metoprolol sukcinát byla provedena.7.

Angiotensin II typ 1 receptoru (angiotensin receptor blokátory, nebo o arb) byly vyvinuty, aby zcela blokovat účinky angiotenzinu II, který, protože alternativní způsoby výroby není zcela eliminován ACE inhibitor léčba. Angiotensin II se podílí na podpoře několika nežádoucích procesů, včetně vazokonstrikce a fibrózy myokardu. Pokud jde o přínosy pro morbiditu a mortalitu, ARB se jeví jako přiměřená náhrada ACE inhibitorů při léčbě systolické dysfunkce LV u pacientů netolerujících ACE inhibitory.8 přidání ARB candesartan ke standardní léčbě srdečního selhání, včetně ACE inhibitorů, byla prokázána v Candesartan in Heart failure Posouzení Snížení Úmrtnosti a nemocnosti (KOUZLO)‐Přidána trial, aby se snížilo riziko kardiovaskulární smrti a srdečního selhání, hospitalizace: 483 (38%) candesartan skupina zkušených kombinovaný koncový bod, proti 538 (42%) v placebo skupině (p = 0.011), kteří zažili v kombinaci koncového bodu.9 Zatímco pacienti mohou být netolerují inhibitory ACE, protože kašel související zvýšené koncentrace bradykininu, výskyt kašel je obecně podstatně méně se o arb, i když, stejně jako u ACE inhibitorů, hyperkalemie a selhání ledvin může dojít také s ARB léčby.

Pro pacienty, kteří nejsou schopni vzít inhibitorem ACE nebo ARB, protože z jiných důvodů, než je hypotenze (jako je renální insuficience nebo hyperkalémie), vhodná alternativa vasodilatační režim je hydralazin/dusičnan kombinace, což také zlepšuje přežití u pacientů s LV systolickou dysfunkcí v porovnání s placebem, i když v menší míře než inhibitory ACE nebo ARB.10 kromě toho, nedávné Africké Americké Srdeční Selhání Procesu (HeFT) prokázala, že přidání hydralazin a isosorbid dinitrát ke standardní léčbě srdečního selhání v černé s těžkým srdečním selháním (New York Heart Association (NYHA) funkční třída III nebo IV), došlo ke 43% snížení všech příčin mortality ve srovnání s placebem (6.2% vs 10.2%, respektive).11

aldosteron není zcela potlačen ani při chronické léčbě ACE inhibitory a způsobuje retenci sodíku, plýtvání draslíkem, fibrózu myokardu a endoteliální dysfunkci. V Randomized Aldactone Evaluation Study (ŠELESTY), u pacientů s těžkým srdečním selháním (NYHA třída III nebo IV, ejekční frakce LV ⩽35%), kteří byli již na ACE inhibitor a diuretikum randomizováno k léčbě se spironolaktonem měl 30% snížení úmrtnosti ve srovnání s placebem (46% úmrtnost pro vs placebo 35% pro spironolakton skupiny, p<0.001).12 selektivní antagonista eplerenone může být použit místo, pokud se u pacienta objeví otravné gynekomastie s spironolakton, i když eplerenone v současné době má pouze prokázáno, že zlepšit výsledky u pacientů s LV dysfunkcí po akutním infarktu myokardu.

při léčbě NICM se také používají jiná farmaceutická činidla s méně definitivními účinky na přežití, ale s účinkem na morbiditu. Diuretika jsou často používány pro řízení přetížení hlasitosti, i když opatrná titrace dávky by měly být použity, aby se minimalizovaly nežádoucí účinky elektrolytu nerovnováhy, hypotenze a renální insuficience.

u pacientů se srdečním selháním v sinusovém rytmu léčba digoxinem zlepšuje morbiditu, včetně snížení hospitalizací ze všech příčin a srdečního selhání, ale nebyl prokázán žádný definitivní přínos pro přežití.13

role blokátorů kalciových kanálů v nastavení NICM je omezena na kontrolu další podmínky, jako je vysoký krevní tlak, není dostatečně zvládnuta pomocí dalších agentů s více robustní přežití výhody, jako jsou ACE inhibitory nebo beta‐blokátory. Činidla druhé generace (amlodipin, felodipin, isradipin, nikardipin) jsou selektivnější pro vazodilataci než činidla rané generace, a tak se vyhýbají problému negativní inotropie vedoucí k reaktivní sympatické aktivaci. Amlodipin je jediný agent, který byl zkoumán v rozsáhlé randomizované kontrolní studie pacientů se srdečním selháním, a bylo zjištěno, že mají neutrální—ale ne negativní—vliv na přežití.14 amiodaron je antiarytmikum, které na rozdíl od jiných antiarytmik nezvyšuje mortalitu u pacientů s dysfunkcí LV.15

amiodaron není indikován k primární prevenci náhlé smrti v první linii nebo ke snížení mortality u pacientů s dysfunkcí LV; amiodaron je však léčbou volby u pacientů, kteří nejsou kandidáty na implantovatelný kardioverter-defibrilátor (ICD). Kromě toho může být amiodaron užitečnou doplňkovou léčbou ke snížení frekvence výbojů ICD u pacientů s rekurentními komorovými tachyarytmiemi.

i když existují jasné důkazy pro chronickou antikoagulační za podmínek, které nejsou méně často vyskytují u pacientů se srdečním selháním, jako je fibrilace síní, intrakardiální trombus, nebo s anamnézou tromboembolie, v současné době neexistují žádné konečné údaje, které podporují chronickou antikoagulační nebo antiagregační terapie výhradně pro léčbu nízká ejekční frakce.

Intravenózní infuze používá k léčbě NICM mohou zahrnovat pozitivní inotropní látky (adrenergní agonisté, inhibitory fosfodiesterázy, a dopaminergní agonisté) nebo rekombinantní lidské B‐typ natriuretický peptid, nesiritide. Kontinuální infuze pozitivní inotropní látky je indikován ke krátkodobé léčbě kardiogenního šoku, při delší léčbu může být nezbytné jako most k transplantaci srdce, nebo jako chronické léčby v konečném stadiu srdečního selhání. Ačkoli se hemodynamika a srdeční výdej zlepšují, intravenózní inotropy pravděpodobně v mnoha případech zvyšují mortalitu. Intermitentní ambulantní infuze inotropika nebylo s konečnou platností prokázáno, že zlepšení nemocnosti nebo úmrtnosti, zatímco ústní inotropní látky byly spojeny se zvýšenou úmrtností. Nesiritid má žilní, arteriální a koronární vazodilatační vlastnosti bez přímých inotropních účinků. Několik krátkodobých studiích (většinou <48 hodin trvání léčby) prokázala příznivé hemodynamické účinky, včetně zvýšení srdečního indexu a snížení plicní kapilární tlak v zaklínění, u pacientů s akutně dekompenzovaným srdečním selháním.16 dlouhodobý účinek nesiritidu na morbiditu a mortalitu však nebyl stanoven a nedávné analýzy ve skutečnosti naznačují zvýšené riziko mortality.17

tabulka 11 shrnuje lékařské i přístrojové terapie NICM.