Subskrybuj
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
Powrót do Healio
Powrót do strony głównej
Sportowcy biorący udział w sportach wymagających sprintu, skoków, przyspieszania i zwalniania są narażeni na zwiększone ryzyko.
najsilniejszym predyktorem nawracających urazów jest wcześniejszy uraz ścięgna ścięgna. Inne czynniki ryzyka to wiek, zwiększony wskaźnik masy ciała i zmniejszona elastyczność zginacza biodra. Rola elastyczności ścięgna w przewidywaniu i zapobieganiu bliższym urazom ścięgna ścięgna jest kontrowersyjna, ale często uważana za potencjalny czynnik ryzyka. Ponieważ większość bliższych urazów ścięgna ścięgna występuje na początku sezonu sportowca, możliwości zapobiegania mogą istnieć, zwłaszcza z naciskiem na ekscentryczny trening siłowy.
jednym z najczęściej spotykanych urazów w medycynie sportowej jest nadwyrężenie bliższego ścięgna ścięgna ścięgna ścięgna. Mogą one być skutecznie leczone środkami nieoperacyjnymi, w tym uciskiem, ograniczonymi obciążeniami, trybami i postępującą mobilizacją. Całkowite, cofnięte awulsje ścięgnistego pochodzenia, choć rzadziej, są coraz częstsze i są częściej leczone chirurgicznie. Chirurgiczna naprawa kompletnych ostrych zachwiań skutkuje znacznie większymi subiektywnymi wynikami, szybkością powrotu do poziomu sprzed urazu w sporcie oraz siłą i wytrzymałością niż postępowanie nonsurgiczne. Podczas gdy naprawa zapewnia niezawodną ulgę w bólu, dobry wynik funkcjonalny, wysoką satysfakcję pacjenta i doskonałe tempo gojenia (poprzez MRI), Siła ścięgna ścięgna i powrót do poziomu sprzed urazu sportu nie zawsze jest w pełni przywrócony.
ryc. 1. U pacjenta w pozycji leżącej widoczne jest wybroczyny tylne uda w tym przypadku pęknięcia bliższego ścięgna ścięgna.
ryc. 2. Widoczne jest przewlekłe pęknięcie ścięgna ścięgna proksymalnego. Podobnie jak deformacja „popeye” z pęknięciem biceps brachii w ramieniu, utrata przyczepności bliższego pochodzenia ścięgna ścięgna pozwala na znaczne zniekształcenie tylnego uda ze skróceniem i wybrzuszeniem.
Images: Harris JD
celem artykułu jest Opis techniki chirurgicznej stosowanej przez autorów do skutecznego leczenia zarówno ostrych, jak i przewlekłych oderwań bliższego ścięgna ścięgna.
prezentacja kliniczna i diagnoza
pacjenci, którzy podtrzymują bliższe pęknięcia ścięgna ścięgna ścięgna, zazwyczaj zgłaszają ostry uraz z nagłym bólem, skurczem mięśni i trudnościami z ambulacją. Opisany mechanizm jest zwykle jednym z szybkiego mimośrodowego skurczu ścięgien ścięgnistych (np. narty wodne, Piłka nożna, upadki i jazda bykiem) z zgięciem biodra i wyprostowaniem kolana. Często chodzenie wymaga sztywnej nogi, aby uniknąć zgięcia biodra lub kolana, które zaostrzyłoby ból. Często zwraca się uwagę na opis dotyku lub dźwięku „popu.”Pacjenci z całkowitym pęknięciem mogą wykazywać znaczne ilości wybroczyn w tylnym udzie, kolanie i łydce(ryc. 1). Proksymalna tylna część uda jest delikatna nad Zwykle wyczuwalną wadą ścięgnistą dystalną do guzowatości kulszowej. Najlepiej oceniana w pozycji leżącej, pełna siła zgięcia kolana i” znak smyczkowy ” (wyczuwalne napięcie w dystalnych ścięgnach ścięgien ścięgien ścięgien podkolanowych) są często nieobecne. W zależności od stopnia obrzęku, objawy neuropatii kulszowej mogą być obecne z powodu miejscowej kompresji.
brak i opóźnienie rozpoznania u pacjentów z oderwaniem bliższego ścięgna ścięgna może prowadzić do przewlekłych objawów wymagających opieki z powodu bólu, osłabienia, sztywności, braku wytrzymałości, a nawet znacznej deformacji (ryc. 2). Urazy te częściej mają skurcz mięśni, atrofię, deformację i bolesną rwę kulszową. Pacjenci z przewlekłymi całkowitymi pęknięciami poddawani zabiegom chirurgicznym często wykazują lepsze wyniki, siłę, wytrzymałość i powrót do sportu, ale nie tak dobrze jak ostra naprawa. Ponadto, szybkość powikłań i ponownego pęknięcia jest wyższa w przypadku operacji przewlekłych (vs. ostrych) zachwiań.
ryc. 3. Pokazano MRI koronalne T2-ważone całkowitym zerwaniem bliższego ścięgna ścięgna z dużym krwiakiem i cofnięciem ścięgna.
podobnie jak w przypadku prawie wszystkich urazów układu mięśniowo-szkieletowego, prawidłowa praca obrazowa zaczyna się od zwykłych zdjęć rentgenowskich. Mogą one wykazywać guzowatość kulszową lub odkładanie się wapnia w ścięgnie proksymalnym. Zaawansowane obrazowanie obejmuje MRI, który ilustruje położenie urazu (liczba ścięgien i cofnięcie), stopień miejscowego obrzęku (krwiak) (ryc. 3) i bliskość nerwu kulszowego.
wskazania
leczenie chirurgiczne jest wskazane na podstawie liczby zaangażowanych ścięgien, ilości cofania ścięgien i innych czynników związanych z pacjentem (tj., ogólnego stanu zdrowia i aktywności). Jeśli dotyczy to tylko jednego ścięgna lub wielu ścięgien bez wycofania (<2 cm), leczenie niechirurgiczne może być skuteczne. Pacjenci z pragnieniem powrotu do pełnej aktywności i urazem wielu ścięgien z ponad 2 cm cofaniem zasługują na uwzględnienie w naprawie chirurgicznej. Chociaż mniej skuteczne i mniej przewidywalne, chirurgiczne naprawy w przewlekłym otoczeniu również mogą być uzasadnione, ale może wymagać rwy kulszowej neurolizy i augmentacji naprawy z przeszczepem alloprzeszczepowym.
mięśnie ścięgna ścięgna składają się z kości udowej (długiej i krótkiej głowy), półmembranozusu i półsię-kończyny dolnej. „Ślad” dla proksymalnego pochodzenia jest duży, około 3 cm szerokości i długości, na przednio-bocznym aspekcie guzowatości kulszowej. Długa głowa biceps i semitendinosus tworzą wspólne ścięgno na bocznej guzowatości kulszowej, podczas gdy pochodzenie półmembranosus jest tylko przyśrodkowe. Nerw kulszowy znajduje się bocznie do proksymalnego źródła ścięgna ścięgna, wchodząc do pola operacyjnego pod piriformis do tylnego uda. Tylny nerw skórny kości udowej przechodzi również pod piriformis do tylnego uda, pod pośladkiem maximus biegać głęboko do powięzi pośladkowej i powięzi lata nad długą głową biceps femoris.
opis zabiegu chirurgicznego
w znieczuleniu ogólnym pacjent jest umieszczony na stole operacyjnym podatnym, z przerwą w stole zgiętą na miednicy, aby umożliwić rotację guzowatości kulszowej w polu chirurgicznym. Chociaż można zastosować wzdłużne lub poprzeczne nacięcie skóry, poprzeczne nacięcie w fałdzie pośladkowym zapewnia wystarczającą ekspozycję z doskonałą kosmezą w ostrym scenariuszu (ryc. 4). Nawet przy intensywnym wycofywaniu ścięgien, wystarczająca mobilność skóry pozwala na wysunięcie ścięgna i ponowne zbliżenie do guzowatości. Wada ścięgna jest zwykle namacalna i pozwala na dokładne umiejscowienie nacięć. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć tylnego nerwu skórnego kości udowej i jego gałęzi. Powięź pośladkowa jest nacięta,a dolna wolna granica pośladka maximus jest zwijana proksymalnie za pomocą tępego zwijacza, odsłaniając głęboką powięź uda nad bliższym ścięgnem ścięgnistym. Gluteus maximus może być podzielony zgodnie ze swoimi włóknami, jeśli dolna wolna krawędź wystaje na tyle dystalnie, aby wykluczyć zadowalającą wizualizację guzowatości. Należy jednak unikać nadmiernego rozwarstwienia, aby zachować wyższy nerw pośladkowy.
Rysunek 4. Widać położenie poprzecznego nacięcia skóry w fałdzie pośladkowym.
powięź głęboka jest nacięta wzdłużnie, często z wyrazem dużego krwiaka, odsłaniając Pniak ścięgna avulsed i guzowatość kulszową. Pseudocapsule z krwiakiem można napotkać Ostro, podczas gdy rozległe blizny mogą być napotkane w sytuacji przewlekłej. W obu sytuacjach nerw kulszowy jest zidentyfikowany głęboko i bocznie do bliższego ścięgna i powinien być chroniony przez cały czas. Ścięgno jest identyfikowane, mobilizowane i przygotowywane do szycia (ryc. 5). Pozostały kikut ścięgna jest usuwany z przednio-bocznego kości kulszowej, tworząc kostną powierzchnię krwawienia do gojenia. Liczne kotwice szwu (zwykle dwa lub trzy) są umieszczone w bocznym kości kulszowej. Umieść tylko jedną kończynę każdego szwu (techniką Krackowa) w ścięgnie, aby umożliwić „technikę koła pasowego”, zmniejszając ścięgno do śladu anatomicznego (ryc. 6).
rycina 5. Bliższy koniec ścięgna ścięgna ścięgna jest zidentyfikowany, zmobilizowany i przygotowany do szycia.
w przypadku przewlekłego zerwania ścięgien wymagane jest podłużne nacięcie skóry w celu ułatwienia ekspozycji i mobilizacji ścięgien, adhesiolizy i neurolizy rwy kulszowej. Chociaż usunięcie ścięgnistej włóknistej blizny jest uzasadnione, należy zachować ostrożność, aby uniknąć nadmiernego jatrogenne skrócenie. Przygotowanie ścięgna i kości oraz ponowne przywiązanie są wykonywane podobnie do ostrych urazów, pod warunkiem że ścięgno może być zmobilizowane do guzowatości kulszowej. W zależności od przewlekłości urazu, mięsień ścięgna ścięgna może być bliznami nerwu kulszowego i wymaga starannego rozwarstwienia, neurolizy i mobilizacji ścięgna, aby przywrócić ścięgno do jego anatomicznego Wstawienia. W niektórych przypadkach ścięgno może nie być zmobilizowane do kości kulszowej lub może być pod napięciem, a autorzy wolą używać przeszczepu Alogenicznego Achillesa w celu zwiększenia naprawy bliższego ścięgna ścięgna (ryc. 7). U pacjenta z nienaruszonym ścięgnem proksymalnym z bólem i osłabieniem, u którego nie powiodło się leczenie zachowawcze, podejście chirurgiczne jest podobne, z oczyszczeniem tkanki bliznowatej i zatrzymaniem przyczepionego normalnego ścięgna.
Rysunek 6. Ten diagram ilustruje ” technikę koła pasowego.”Jedna kończyna każdego szwu jest umieszczana w ścięgnie, a druga kończyna pozostaje wolna. Pozwala to na zmniejszenie ścięgna anatomicznie do bliższego odcisku ścięgna ścięgna na bocznym kości kulszowej.
Rysunek 7. To przewlekłe bliższe zerwanie ścięgna ścięgna wymaga rekonstrukcji przeszczepu allogenicznego ścięgna Achillesa.
po pewnym utrwaleniu ścięgna do kości rana chirurgiczna jest zamykana warstwami. Należy osiągnąć skrupulatną hemostazę, aby uniknąć pooperacyjnego krwiaka i kompresji nerwu kulszowego. Stosuje się sterylny opatrunek. Można również zastosować ortezę biodrową lub kolanową, aby zapobiec nadmiernemu obciążeniu naprawy.
rehabilitacja pooperacyjna
wstępne instrukcje pooperacyjne obejmują obciążanie palcami stóp o kulach i unikanie pozycji, które mogłyby spowodować ekstremalne obciążenie naprawy. Te pozycje to zgięcie biodra i wyprost kolana. Ograniczające zakres ruchu szelki biodrowe zapobiegające zgięciu mogą być stosowane do 6 tygodni po zabiegu. Jeśli w miejscu naprawy występuje napięcie, wyprost kolana może być również ograniczony do 30° do 45° za pomocą klamry na zawiasach. Aktywna aktywność ścięgien ścięgnistych jest zabroniona. Progresja obciążania i stopniowe przywracanie ruchu biodrowego i kolanowego rozpoczyna się po 6 tygodniach od operacji i może nastąpić w ciągu kolejnych 6 tygodni. Lekkie koncentryczne ćwiczenia ścięgna ścięgna rozpoczynają się po 6 tygodniach, w połączeniu ze stabilizacją rdzenia i biodra. Aktywne koncentryczne i mimośrodowe wzmocnienie może rozpocząć się po 3 miesiącach, od lekkiego joggingu, krótkich sprintów świetlnych i plyometrii zamkniętego łańcucha. Powrót do ćwiczeń sportowych i sportów wyczynowych może rozpocząć się od 6 miesięcy do 12 miesięcy.
wnioski
chirurgiczna naprawa pęknięcia bliższego ścięgna ścięgnistego niezawodnie poprawia ból i funkcje przy doskonałym zadowoleniu pacjenta. W ostatnim badaniu w naszej placówce oceniano 15 kolejnych pacjentów (średni wiek 45 lat), którzy przeszli naprawę w średnim 3-letnim okresie obserwacji. Wszyscy 11 pacjenci, którzy uczestniczyli w sporcie przed urazem byli w stanie powrócić, jednak 45% zgłosiło spadek obecnego poziomu aktywności. Siła izokinetyczna wynosiła 78% w porównaniu do strony przeciwnej. Kilka środków wynikowych wykazało znaczną poprawę. W tym artykule opisano bezpieczną i powtarzalną technikę chirurgiczną stosowaną do skutecznego leczenia tego urazu.
- Arnason a, Sigurdsson S, Gudmundsson A, et al. Czynniki ryzyka urazów w piłce nożnej. Am J Sports Med. 2004; 32:5s – 16S.
- Chahal J, Bush-Joseph CA, Chow A, et al. Wyniki obrazowania klinicznego i rezonansu magnetycznego po chirurgicznej naprawie całkowitego zerwania ścięgna bliższego: czy ścięgno się Goji? Am J Sports Med. 2012.
- Cohen s, Bradley J. ostre pęknięcie ścięgna podkolanowego. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15: 350-355.
- Engebretsen a, Myklebust G, Holme I, BahrR. Wewnętrzne czynniki ryzyka urazów ścięgna ścięgna wśród mężczyzn piłkarzy. Am J Sports Med. 2010;38(6):1147-1153.
- Harris JD, Griesser MJ, Best TM, Ellis TJ. Leczenie pęknięć ścięgna bliższego – przegląd systematyczny. Int J Sport Med. 2011;32(7):490-495.
- Orawa S, Kujala UM. Pęknięcie niedokrwiennego pochodzenia mięśni ścięgna ścięgna. Am J Sports Med. 1995;23(6):702-705.
- Sarimo J, Lempainen L, Mattila K, Orava S. Complete proximal hamstring avulsions: a series of 41 patients with operational treatment. Am J Sports Med. 2008;36(6):1110-1115.
- Witvrouw E, Danneels L, Asselman P, D ’ have T, et al. Elastyczność mięśni jako czynnik ryzyka rozwoju urazów mięśni u mężczyzn profesjonalnych piłkarzy: badanie perspektywiczne. Am J Sports Med. 2003;31:41-46.
- Wood DG, Packham I, Trikha SP, Linklater J. J Kość Stawowa Surg Am. 2008;90(11):2365-2374.
więcej informacji:
- Charles A. Bush-Joseph, MD; Joshua D. Harris, MD; and Shane J. Nho, MD, MS, można dotrzeć do Midwest Orthopaedics w Rush, Rush University Medical Center, 1611 West Harrison Street, Chicago, IL 60612. e-mail: [email protected].
- Bush-Joseph jest nieodpłatnym konsultantem Odlewni. Harris nie ujawnia żadnych istotnych informacji finansowych. Nho jest konsultantem dla firm Stryker, Pivot Medical i Ossur i otrzymuje wsparcie badawcze od firm Stryker, Pivot Medical i Allosource. Wsparcie dla badań dostarczyli: Smith & bratanek, Arthrex, Ossur i Mitek.
Subskrybuj
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
Powrót do Healio
Powrót do strony głównej