Leczenie neuralgii nerwu trójdzielnego w stwardnieniu rozsianym

leki i metody chirurgiczne w leczeniu najczęstszego rodzaju bólu neuropatycznego u pacjentów z SM. Plus, wybór pacjenta do dekompresji mikronaczyniowej, radiochirurgia Gamma knife.

neuralgia trójdzielna (TN) jest najczęstszym rodzajem bólu twarzy, z ogólnoświatową częstością od 12,6 na 100 000 rocznie do 27 na 100 000 rocznie.1 TN dzieli się zazwyczaj na dwa podtypy:

• Classic: związane z uciskiem nerwowo-naczyniowym w cysternie prepontine w strefie wejścia korzenia nerwowego z powodu obecności nieprawidłowej tętnicy lub żyły.
• objawowe: związane z innymi przyczynami, takimi jak stwardnienie rozsiane (MS), deformacja tętniczo-żylna, guzy kąta móżdżku i, rzadko, tętniaki, zapalenie pajęczynówki, cukrzyca, odontogenna choroba zapalna i otolaryngologiczne cechy patologiczne.1

stwardnienie rozsiane jest przewlekłą, demielinizacyjną chorobą ośrodkowego układu nerwowego (OUN) występującą zazwyczaj między 20 a 40 rokiem życia. Typowe objawy SM obejmują zaburzenia czucia, osłabienie kończyn, zaburzenia układu moczowego, zaburzenia widzenia, spastyczność i ból (Zobacz także, czy kannabinoidy mogą pomóc w SM). Ból wydaje się być najczęściej leczonym objawem wśród pacjentów z rozpoznaniem MS2 i w tej patologii zgłaszano różne rodzaje bólu (np. ból kończyn, ból deafferentacji talamicznej lub korowej, zjawisko Lhermitte ’ a i TN).3

w rzeczywistości neuralgia nerwu trójdzielnego jest najczęściej występującym bólem neuropatycznym u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, którego częstość występowania wynosi od 1, 9% do 6, 3%. Oprócz epizodycznego bólu, którego doświadczają pacjenci z SM, często zgłaszany jest stały składnik bólu. Udowodniono, że z czasem ból staje się bardziej nietypowy, angażuje się więcej podziałów trójdzielnych i może wystąpić obustronne zaangażowanie nawet u 31% pacjentów.Ogólnie uważa się, że SM poprzedza wystąpienie TN, ale w kilku doniesieniach TN jest opisywany jako pierwszy objaw SM występujący od 5 do 10 lat przed wystąpieniem innego objawu neurologicznego.5

wiele czynników, takich jak demielinizacja w regionie kompresji nerwów, ektopowe generowanie spontanicznych impulsów nerwowych i ich efaptyczne przewodzenie do sąsiednich włókien, aktywacja receptorów obwodowych, przekazywanie i projekcja informacji nocyceptywnej i konwergencja nocyceptywnych aferentów na wspólne neurony Centralne, zostało zaleconych do odegrania roli w patogenezie TN.1 w TN związanym z SM sugeruje się, że wzrost aktywności komórek T prowadzi do zwiększonej aktywności zapalnej w płytkach, co czyni je bardziej podatnymi na efaptyczne przewodnictwo nerwowe.5

jednak donoszono, że u wielu osób z SM, pontine demielinizacyjne płytki nazębnej-co prowadziłoby do uszkodzenia pierwotnych aferents w wyniku TN-i kompresji nerwowo-naczyniowej współistnieją.Niemniej jednak, inne doniesienia sugerują brak związku między uszkodzeniami trójdzielnymi a objawami klinicznymi, pomimo rozległego zaangażowania całego kompleksu trójdzielnego, a wielu pacjentów nie ma dowodów na obecność blaszek w śródmózgowiu w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego.4

zarządzanie lekami

neurolodzy i terapeuci bólu często dzielą się tym, że TN związane z SM jest bardzo trudne do wyleczenia. Wyzwanie to może wynikać z braku zrozumienia przez społeczność medyczną i naukową patogenezy TN związanej z SM. Co więcej, nie ma właściwie zaprojektowanych randomizowanych badań klinicznych na tych pacjentach.

leki przeciwpadaczkowe są uważane za pierwszego rzutu dla wszystkich rodzajów bólu w stwardnieniu rozsianym.Niemniej jednak badania oparte na stosowaniu tych leków – takich jak karbamazepina, okskarbazepina, eslikarbazepina, lamotrygina, gabapentyna, pregabalina, topiramat i misoprostol – zwykle obejmują tylko małe próbki pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.Donoszono, że u ponad 50% osób z TNs obserwuje się spadek skuteczności karbamazepiny i okskarbazepiny w kontrolowaniu bólu. Ponadto, karbamazepina może powodować działania niepożądane, szczególnie powodujące odwracalne nasilenie objawów SM.

niektóre badania wykazały potencjalną skuteczność lamotryginy w monoterapii lub w skojarzeniu z gabapentyną lub karbamazepiną, topiramatem, gabapentyną i misoprostolem.8 jednak zgodnie z europejskimi wytycznymi nie ma wystarczających dowodów na poparcie lub obalenie skuteczności jakichkolwiek leków w leczeniu bólu w TN związanym z SM, 9 i żaden z leków nie został zgłoszony jako leczniczy. W związku z tym zasugerowano, że u pacjentów z SM leki te należy stosować tylko w okresach nawrotów i odstawić, jeśli operacja przyniesie ulgę w bólu.

leczenie chirurgiczne

leczenie chirurgiczne neuralgii nerwu trójdzielnego może być zalecane pacjentom, u których leczenie nie powiodło się, u których występują niedopuszczalne skutki uboczne leków lub u których wystąpiły nawroty objawów.Zaproponowano 9 różnych metod chirurgicznych w leczeniu lekoopornego TN. Opcje chirurgiczne składają się z nieniszczących i destrukcyjnych modalności.

Dekompresja mikronaczyniowa (MVD), nieniszcząca modalność, może być wykonywana w celu rozwiązania konfliktu nerwowo-naczyniowego między nieprawidłowym naczyniem a nerwem trójdzielnym. Z drugiej strony, przezskórne procedury destrukcyjne, obejmujące trans otworu owalnego podejście do retrogasserian część nerwu trójdzielnego i gamma nóż radiochirurgii (GKRS), mają na celu uszkodzenie korzenia nerwu trójdzielnego. MVD jest najbardziej inwazyjną opcją chirurgiczną, a u pacjentów z TN bez SM ma największe szanse na trwałe leczenie bólu.

zabieg ma niskie ryzyko utraty czucia, ale może być związany z wysokim ryzykiem rozwoju deficytów nerwów czaszkowych, udaru mózgu i infekcji. Ostatni systematyczny przegląd literatury dokonany przez autorów tego artykułu, dotyczący MVD u pacjentów z TN związanych z SM, wykazał ostre złagodzenie bólu w 71,42% przypadków i nawrót bólu w 26% z nich, ze średnią obserwacją 53,44 miesięcy ± 36,52 miesięcy.4

rhizotomia przezskórna jest inną techniką chirurgiczną, która polega na selektywnym niszczeniu włókien nerwowych bólowych a-delta i C z zamiarem zachowania włókien nerwowych czuciowych a-alfa i beta. Trzy rodzaje rhizotomii obejmują:

• mechaniczne – balonowe ściskanie zwoju gazowego
• chemiczne – glicerolowe wstrzyknięcie cysterny trójdzielnej
• radiofrekwencja termiczna – zastosowanie ciepła w celu uszkodzenia zwoju nerwu trójdzielnego.

dostęp do zwoju trójdzielnego w przypadku tych technik uzyskuje się poprzez gwintowanie kaniuli przez otwór owalny.Kompresja balonowa 10,11 zapewnia natychmiastowe złagodzenie bólu u 80% do 90% pacjentów z TN związanych z SM i czas wolny od leków od 2 do 3 lat.10,11 podobne wyniki odnotowano dla rhizotomii glicerolu i rhizotomii termokoagulacji.5,12 chociaż te techniki przezskórne są mniej inwazyjne niż MVD, wiążą się z większym ryzykiem utraty czucia trójdzielnego z dyzestezją trójdzielną i drętwieniem rogówki prowadzącym do zapalenia rogówki, w niektórych przypadkach zgłaszane.Niemniej jednak głównymi zaletami tych technik są natychmiastowe złagodzenie bólu pooperacyjnego i możliwość ich powtórzenia w przypadku nawrotu TN.

GKRS oferuje inną alternatywę proceduralną dla słabych kandydatów na chirurgów lub tych, którzy odmawiają bardziej inwazyjnej terapii. Ta stereotaktyczna procedura ambulatoryjna wykorzystuje Wysokie dawki (70 Gy do 80 Gy) submilimetrowych wiązek promieniowania skupionych w strefie wejścia korzenia trójdzielnego, co powoduje martwicę w czasie, a tym samym zmniejsza sygnały bólowe. Systematyczny przegląd jego stosowania u pacjentów z SM wykazał niższe wyniki w porównaniu z innymi procedurami.Chociaż jest mniej inwazyjny niż w przypadku innych odnotowanych procedur, jedną z wad GKRS jest to, że złagodzenie bólu nie jest osiągane bezpośrednio po zabiegu i może być opóźnione w czasie.

strategie kliniczne

podobnie jak w przypadku każdej techniki chirurgicznej, te mające na celu leczenie neuralgii nerwu trójdzielnego mają pewne zalety, ale także niosą pewne niedociągnięcia. Ponadto istnieją inne czynniki, które komplikują wybór właściwego podejścia:

• leki przeciwpadaczkowe mogą być mniej skuteczne i były związane z większymi działaniami niepożądanymi w TN związanym z SM w porównaniu z pacjentami bez SM.
• zabiegi chirurgiczne mogą przynieść mniej satysfakcjonujące wyniki w TN związanym z SM niż w TN bez SM.
• gdy potrzebny jest zabieg chirurgiczny, czy lepiej jest wykonać MVD, procedury przezskórne lub GKRS, ponieważ pierwszy zabieg chirurgiczny pozostaje kwestią otwartą.

dyskusja

zdaniem autorów pacjentów z SM cierpiących na TN należy uznać za kandydatów do operacji w przypadkach braku kontroli bólu lub gdy podczas leczenia wystąpią działania niepożądane. Leczenie chirurgiczne powinno być dostosowane do pacjenta. Niektóre niedawne dowody sugerują, że w przypadkach płytki demielinizacyjnej związanej z TN wykrywalne na rezonansie magnetycznym, przezskórne techniki wydają się być związane z lepszymi wynikami.

w oddzielnym raporcie wykazano, że u pacjentów, u których w badaniu MRI nie stwierdzono powstawania płytki nazębnej w pobliżu jądra trójdzielnego, może wystąpić kliniczna korzyść z dekompresji.Dane te wydają się być potwierdzone przez zbiorczą analizę literatury, która wykazała, że MVD będzie skuteczniejsze u pacjentów bez zmian w pniu mózgu.4

biorąc pod uwagę te dane, u młodych pacjentów z SM cierpiących na lekooporną TN o dobrej funkcji neurologicznej i dobrych warunkach klinicznych bez dowodów na płytkę demielinizacyjną w pniu mózgu, autorzy twierdzą, że rozsądne jest zaoferowanie MVD. U osób starszych i z objawami płytki pnia mózgu zaleca się przezskórną technikę. W przypadkach wysokiego ryzyka chirurgicznego lub z oporną TN po wielu operacjach lub u pacjentów, którzy odmówili bardziej inwazyjnego podejścia, GKRS należy uznać za ważną opcję.

wnioski

leczenie TN związanego z SM pozostaje wyzwaniem ze względu na brak pełnego zrozumienia złożonej patogenezy u podstawy wystąpienia TN. Zwykle pacjenci z TN z SM stają się wcześnie oporni na leki lub rozwijają działania niepożądane podczas terapii medycznej. Każda technika chirurgiczna ma swoje zalety i granice, dlatego wybrane podejście powinno być dostosowane do pacjenta. Lepsza selekcja pacjentów może poprawić korzyści kliniczne każdego zabiegu chirurgicznego.

*niniejsze streszczenie opracowano na podstawie niedawno opublikowanego przeglądu literatury i zbiorczych danych autorów (nr 4). Ten artykuł został opublikowany w Internecie w połączeniu z maj / Czerwiec 2020 wydanie PPM.

1. Montano N, Conforti G, Di Bonaventura R, et al. Postępy w diagnostyce i leczeniu neuralgii nerwu trójdzielnego. Ther Clin Risk Manag. 2015;11:289–299.
2. Solaro C, Trabucco E, Messmer Uccelli M. ból i stwardnienie rozsiane: Patofizjologia i leczenie. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013;13: 320.
3. Di Stefano G, Maarbjerg S, Truini A. neuralgia nerwu trójdzielnego wtórna do stwardnienia rozsianego: od obrazu klinicznego do możliwości leczenia. J Ból Głowy Ból. 2019;20:20.
4. Montano N, Rapisarda a, Ioannoni E, Olivi A. Dekompresja mikronaczyniowa u pacjentów z nerwobólem nerwu trójdzielnego i stwardnieniem rozsianym: wyniki i analiza możliwych czynników prognostycznych. Acta Neurol Belg. ePub: 2019;10. 2020 Apr;120 (2):329-334
5. Zakrzewska JM, Wu J, Brathwaite TS. Systematyczny przegląd leczenia neuralgii nerwu trójdzielnego u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Światowy Neurochirurg. 2018;111:291–306.
6. Truini a, Prosperini L, Calistri V, et al. Podwójny mechanizm współbieżny wyjaśnia neuralgię trójdzielną u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Neurologia. 2016;86: 2094-2099.
7. Jawahar R, Oh U, Yang s, Lapane kl. Systematyczny przegląd farmakologicznego leczenia bólu w stwardnieniu rozsianym. Narkotyki. 2013;73: 1711-1722.
8. Di Stefano G, Truini a, Crucu G. Aktualne i innowacyjne możliwości farmakologiczne w leczeniu typowych i nietypowych neuralgii nerwu trójdzielnego. Narkotyki. 2018; 78:1433–1442.
9. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott Jet al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol. 2019; 26:831–849.
10. Montano N, Papacci F, Cioni B, et al. Przezskórna kompresja balonowa w leczeniu neuralgii nerwu trójdzielnego u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Acta Neurochir (Wien). 2012;154:779–783.
11. Montano N, Gaudino s, Giordano C, et al. Możliwa prognostyczna rola wyników obrazowania metodą rezonansu magnetycznego u chorych z nerwobólem nerwu trójdzielnego i stwardnieniem rozsianym poddanych przezskórnej kompresji balonowej: raport z naszej serii i przegląd literatury. Światowy Neurochirurg. 2019; 125: e575–e581.
12. Montano N, Papacci F, Cioni B, et al. Jakie jest najlepsze leczenie lekoopornej neuralgii nerwu trójdzielnego u pacjentów dotkniętych stwardnieniem rozsianym? Clin Neurol Neurosurg. 2013; 115: 567-572.
13. Tatli M, Satici O, Kanpolat Y, Sindou M. różne sposoby leczenia neuralgii nerwu trójdzielnego: analiza literaturowa odpowiednich wyników długoterminowych. Acta Neurochir (Wien). 2008;150(3):243–255.
14. Paulo DL, Lopez AM, Jermakowicz WJ, et al. Dekompresja mikronaczyniowa dla nerwobólu trójdzielnego u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym: czynniki predyktory sukcesu leczenia. Światowy Neurochirurg. 2020; 136: e165–e170.