osteomielita cronică: ce trebuie să știe chirurgul

Introducere

osteomielita este o boală străveche, care a fost prezentă în ultimii 250 de milioane de ani și a fost descrisă pentru prima dată la om de Hipocrate.1 este un proces inflamator progresiv cauzat de agenți patogeni, având ca rezultat distrugerea oaselor și formarea sechestrului.2,3 infecția poate fi limitată la os sau se poate propaga în măduva osoasă, periostul și țesuturile moi din jur.2,4 reprezintă o povară financiară majoră pentru fiecare sistem de sănătate și afectează substanțial calitatea vieții pacienților afectați și a familiilor acestora.

osteomielita cronică se poate prezenta ca o boală recurentă sau intermitentă. Simptomele și durata lor pot varia considerabil, în timp ce perioadele de repaus pot fi, de asemenea, de durată variabilă. Incidența recidivei în urma unui tratament aparent de succes rămâne ridicată, ceea ce face ca tratamentul să fie o provocare pentru medicul curant.5 presupusa ‘ remisiune ‘trebuie solicitată numai după cel puțin 12 luni de urmărire, în timp ce’ vindecarea ‘ bolii nu poate fi declarată în siguranță.

diagnosticul Prompt și managementul agresiv al osteomielitei cronice sunt esențiale pentru prognostic și rezultatul final. Tratamentul își propune să realizeze rezolvarea infecției și restabilirea funcției.6 din punct de vedere istoric, regimurile antibiotice îndelungate în combinație cu debridarea chirurgicală extinsă au fost utilizate pentru gestionarea acestuia.6 chiar dacă alegerea antibioticelor, tipul de livrare și durata rămân controversate,7 este general acceptat faptul că adecvarea debridării cu excizie largă rămâne cel mai important predictor clinic al unui rezultat reușit.8

o bună înțelegere a etiopatogenezei și a caracteristicilor fiziopatologice ale osteomielitei cronice, împreună cu înțelegerea principiilor și opțiunilor de tratament, este necesară pentru a ghida medicul curant către un rezultat reușit.

clasificare

chiar dacă au fost sugerate mai multe sisteme de clasificare, nu există un consens cu privire la care unul este cel mai potrivit de utilizat. În termeni generali, osteomielita este caracterizată ca acută sau cronică, pe baza constatărilor sale histopatologice, mai degrabă decât a duratei infecției.9 osteomielita acută apare de obicei la două săptămâni după infecția osoasă, caracterizată prin modificări osoase inflamatorii.9 în schimb, osteomielita cronică apare de obicei la șase sau mai multe săptămâni după infecția osoasă și se caracterizează prin prezența distrugerii osoase și a formării sechestrelor.9,10

cel mai utilizat sistem de clasificare a osteomielitei cronice la adulți este clasificarea Cierny-Mader (Tabelul 1).6 încorporează factori prognostici și delimitează tratamentul pentru fiecare etapă clinică în funcție de tipul anatomic și clasa fiziologică a gazdei.11

osteomielita poate fi clasificată și în funcție de mecanismul infecției (patogeneză), ca exogenă sau hematogenă.3 cel mai frecvent, osteomielita cronică este secundară inoculării directe a agenților patogeni în os în momentul traumei, ca urmare a traumei chirurgicale (adică. după reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor), de la răni deschise suprapuse cronice sau infecții ale țesuturilor moi contigue.3,9 în osteomielita hematogenă, agenții patogeni se înmulțesc în os prin circulația sistemică, chiar dacă acest tip este întâlnit predominant la populațiile pediatrice.3,9 la adulți, apare de obicei secundar dintr-un loc distal de infecție, implicând adesea corpurile vertebrale ale coloanei vertebrale inferioare și poate fi, de asemenea, asociat cu inflamația discurilor intervertebrale adiacente.2,12

unii autori au sugerat distincția unui alt mecanism al osteomielitei care este secundar insuficienței vasculare, deoarece aceasta prezintă mai multe caracteristici clinice și fiziopatologice distincte.2 apare predominant la pacienții care suferă de diabet zaharat și este de obicei rezultatul unei infecții a țesuturilor moi ale piciorului care se răspândește la nivelul osului.2

Epidemiologie

incidența osteomielitei hematogene și mortalitatea asociată cu aceasta s-au redus dramatic după introducerea antibioticelor în anii 1940.1 cu toate acestea, incidența osteomielitei cronice după focalizarea contiguă a infecției a crescut aparent, în special în țările dezvoltate.3,13 factorii etiologici posibili includ îmbătrânirea populației, prevalența crescută a traumei, prevalența în creștere a infecțiilor piciorului diabetic și îmbunătățirea diagnosticului bolii.3,14 osteomielita indusă de traume rămâne cea mai frecventă cauză,15,16 cu rate de infecție în fracturile osoase deschise lungi cuprinse între 4% și 64%, în timp ce ratele de recurență după infecția osoasă au fost raportate a fi de până la 20% până la 30%.16,17 pe de altă parte, infecțiile articulare protetice reprezintă o entitate relativ nouă a osteomielitei cronice. Incidența lor este raportată a fi de până la 1,5% până la 2,5%, chiar dacă ratele de până la 20% au fost raportate în urma intervenției chirurgicale de revizuire.4

Aetiopatogeneza

comparativ cu alte tipuri de țesut, osul este relativ rezistent la dezvoltarea infecției.4,12 cu toate acestea, în urma unei inoculări mari de agenți patogeni sau chiar a unui număr mai mic de bacterii deosebit de virulente, poate apărea o infecție.4,12 tipul de agent patogen izolat depinde în mare măsură de factorii legați de pacient, cum ar fi vârsta, statusul imunitar, Istoricul traumei și localizarea geografică.18 în general, osteomielita hematogenă este de natură monomicrobiană, 12 în contrast cu osteomielita cu focalizare contiguă care este polimicrobică.3,10,12

în osteomielita cronică adultă, agentul patogen cel mai frecvent implicat este de departe Staphylococcus aureus (S. aureus).3,9 S. aureus rezistent la meticilină (MRSA) a fost, de asemenea, din ce în ce mai izolat de leziunile cronice de osteomielită.9 alți agenți patogeni cauzali includ Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens și Escherichia coli.3,9 infecțiile micobacteriene și fungice sunt, în general, mai puțin frecvente și sunt adesea asociate cu imunodeficiența.3,9

după introducerea agenților patogeni precum S. aureus în cavitatea măduvei osoase, indiferent de calea de acces, aderă la proteinele membranare, cum ar fi receptorii de fibronectină sau colagen, stabilind o infecție.3 alți factori microbieni împiedică accesul prin apărarea gazdei sau penetrarea țesuturilor înconjurătoare.2 Acest lucru se realizează prin atacarea mai multor tipuri de celule gazdă și degradarea matricei extracelulare.2S. aureus a fost, de asemenea, raportat că supraviețuiește în celulele gazdă, un mecanism utilizat și de alți agenți patogeni.2

în consecință, diferiți agenți patogeni produc o matrice polizaharidică / proteică relativ impermeabilă (biofilm)8 care poate fi multistratificată și încorporată într-un glicocalix sau într-un strat de nămol.12 înconjurați de biofilm, acești agenți patogeni prezintă un fenotip modificat în ceea ce privește creșterea, expresia genelor și producția de proteine2 care îi protejează de mecanismele de apărare ale gazdei și de efectul sistemic al antibioticelor.3,19 acest lucru este în contrast cu faza infecțioasă inițială în care bacteriile se află încă într-o fază planctonică, având o rată metabolică și generațională ridicată, factor care crește sensibilitatea lor la antibiotice comune.19 agenții patogeni pot rămâne în această stare pentru perioade lungi de timp și pot provoca erupții la mulți ani după inocularea inițială.

factorii inflamatori produși de agenții patogeni, precum și de leucocitele gazdei, împreună cu compresia și obliterarea rețelei vasculare în jurul zonei implicate, reprezintă principalele mecanisme de necroză tisulară și distrugere osoasă.2 Zona avasculară rezultată devine un port ideal pentru bacterii, deoarece nici celulele inflamatorii, nici agenții antibiotici nu pot ajunge la ea. În jurul acestei zone avasculare, există hiperemie reactivă și activitate osteoclastică crescută, care, la rândul său, duce la pierderea osoasă localizată și osteoporoză.2 în același timp, osteoblastele depun os nou periostal.2

factori predispozanți

au fost raportați mai mulți factori predispozanți pentru dezvoltarea osteomielitei cronice. Un istoric de traume, fracturi deschise și intervenții chirurgicale sunt factorii cel mai frecvent întâlniți.Alți 20 de factori includ diabetul, boala vasculară periferică, malnutriția, hipotensiunea arterială, utilizarea cronică de steroizi, malignitatea, alcoolismul, fumatul, imunocompromisul sistemic sau local, consumul de droguri intravenoase și dezvoltarea ulcerelor de decubit.6,9,12,20

în prezent, prezența implanturilor este unul dintre cei mai importanți factori predispozanți. La scurt timp după implantare, acestea devin acoperite cu proteinele gazdei, o sursă excelentă de atașare a agenților patogeni.12 biofilmul pe care îl produc îi protejează de mecanismele de apărare ale gazdei, astfel încât să poată reactiva luni sau ani mai târziu.12

caracteristici clinice

caracteristicile clinice ale osteomielitei cronice nu sunt de obicei specifice și, prin urmare, dificil de recunoscut. De asemenea, poate fi dificil să se diferențieze semnele de osteomielită de infecția țesuturilor moi, în special la pacienții diabetici. Au fost raportate o varietate de simptome, variind de la lipsa leziunilor cutanate până la răni deschise peste oase fracturate. Durerea cronică, o zonă de eritem în jurul osului afectat, umflarea și sensibilitatea osoasă, vindecarea afectată a rănilor adesea asociată cu necroză tisulară, drenaj crescut sau tracturi sinusale persistente, frisoane, febră de grad scăzut și stare generală de rău sunt unele dintre cele mai frecvent raportate simptome clinice (Fig. 1).2,3,9,10,20 în cazurile neglijate, pacienții raportează de obicei o durere ciclică care crește în severitate, este asociată cu febră și dispare atunci când puroiul izbucnește prin fistula.18

caracteristici imagistice

imagistica poate ajuta atât în caracterizarea și diagnosticul diferențial al osteomielitei. Radiografia simplă, o modalitate de imagistică de primă linie, este de sensibilitate și specificitate foarte scăzute. Cu toate acestea, este util să se diferențieze osteomielita de alte patologii, cum ar fi fracturile și malignitățile (primare sau metastatice).9 poate dezvălui umflarea țesuturilor moi, reacția periostală, pierderea definiției, pierderea densității osoase și osteoliza, încă de la 10 la 21 de zile după infecția osoasă, dar poate să nu fie detectabilă până când nu există o pierdere de 30% până la 50% din conținutul de minerale osoase.2,9,12,20 semnele tardive includ resorbția osoasă crescută, formarea sechestrelor și formarea osoasă nouă în periost sau endosteum.20

CT oferă cea mai detaliată imagistică a osului cortical, fiind utilă în special în identificarea fistulelor sechestre și intraoseoase.2 de asemenea, demonstrează atât reacția periostală, cât și implicarea măduvei osoase, precum și demonstrarea stării țesuturilor moi într-un stadiu incipient.10,20 chiar dacă în prezența implanturilor calitatea sa se degradează, este utilizată în mod obișnuit pentru planificarea preoperatorie și pentru ghidarea biopsiilor.6,20

RMN are un avantaj în evaluarea măduvei osoase și a țesuturilor moi înconjurătoare, definind edemul asociat și hiperemia care este prezentă în stadiile foarte timpurii ale bolii.2,21 poate diferenția osul de infecțiile țesuturilor moi și poate fi folosit și ca adjuvant în estimarea marjelor necesare pentru debridare sau pentru evaluarea răspunsului la terapie.2,20 cu toate acestea, are o valoare limitată în prezența implanturilor, a țesutului cicatricial și a operațiilor recente.21

scintigrafia osoasă de rutină a fost, de asemenea, utilizată în diagnosticul osteomielitei cronice. Cu toate acestea, este asociat cu o specificitate limitată și rezultate fals pozitive, în special la pacienții care au avut artropatie diabetică, gută, traume și intervenții chirurgicale recente. Prin urmare, utilizarea sa nu este recomandată ca o singură modalitate de imagistică.2,21 scintigrafia leucocitară, pe de altă parte, este raportată a fi o tehnică precisă pentru diagnosticarea osteomielitei cronice în scheletul periferic, dar precizia diagnosticului său în scheletul axial este semnificativ redusă.21 rezultate fals pozitive sunt, de asemenea, raportate în prezența nonuniunilor instabile mecanic sau a nonuniunilor peri-articulare cu artropatie post-traumatică asociată.20

tomografia cu emisie de pozitroni (PET) are cea mai mare sensibilitate și specificitate, delimitând leziunile cu activitatea lor inflamatorie concomitentă în stadii foarte timpurii.2,18 disponibilitatea sa și costurile asociate, cu toate acestea, limitează utilizarea sa de rutină.6 cu toate acestea, o meta-analiză care investighează acuratețea imagisticii diagnostice pentru osteomielita cronică a arătat că pet fluorodeoxiglucoză are cea mai mare precizie diagnostică, atât pentru confirmarea, cât și pentru excluderea diagnosticului de osteomielită cronică, în special în scheletul axial.21,22

ultrasonografia (US) este utilizată în principal în stadiile incipiente pentru detectarea colecțiilor purulente în țesuturile moi.2 Unii autori sugerează că, în unele cazuri, poate fi diagnostic, dar nu sunt disponibile estimări fiabile ale specificității și sensibilității sale.18

evaluarea de laborator

o serie de investigații de laborator pot ajuta la diagnostic, chiar dacă în general nu au specificitate pentru osteomielita cronică. Prezența markerilor inflamatori, cum ar fi un nivel crescut al proteinei C reactive (CRP) și o rată crescută de sedimentare a eritrocitelor (VSH), poate fi utilizată ca adjuvant la diagnostic și pentru monitorizarea răspunsului clinic la tratament.2,3,9,20 în schimb, în majoritatea cazurilor, prezența nivelurilor persistente normale de CRP și ESR exclude de obicei osteomielita, chiar dacă în prezența unui sinus de descărcare sau a unui fundal de diabet, acest lucru nu poate fi cazul.9 leucocitoza și nivelurile crescute de glicoproteină acidă alfa-1 pot fi, de asemenea, prezente, dar acestea nu sunt indicatori fiabili.3,9 dimpotrivă, numărul de celule albe (CMB) poate fi în limite normale.10,20

cel mai important, pentru obținerea unui diagnostic definitiv în osteomielita cronică, prezența culturilor microbiene pozitive din biopsiile osoase în jurul zonelor de necroză osoasă este considerată esențială.9 acestea nu trebuie obținute din răni superficiale sau fistule, deoarece acestea au fost asociate cu o precizie scăzută din cauza includerii microorganismelor nepatogene care colonizează rana.2,3 de asemenea, sunt raportate rezultate fals negative, în principal datorită distribuției neuniforme a leziunilor osteomielitei la nivelul osului.2 adesea, sunt implicate mai multe organisme și acestea pot include organisme anaerobe, micobacteriene și fungice, astfel încât pot fi necesare culturi specifice și teste microbiologice.9 în special în cazurile de osteomielită legată de implant, trebuie obținute probe din până la cinci locuri din jurul implantului pentru a crește randamentul diagnosticului, iar culturile de bulion de îmbogățire prelungită sunt adesea necesare.2,20 este foarte important ca culturile să fie obținute înainte de începerea oricărui tratament antimicrobian, pentru a evita rezultatele fals negative. Culturile de sânge convenționale sunt, în general, utile numai în cazurile de osteomielită hematogenă.

histopatologia probelor de țesut obținute în timpul biopsiei sau debridării poate oferi, de asemenea, informații suplimentare importante. Prezența semnificativă a neutrofilelor indică infecția, în timp ce colorarea specială pozitivă sugerează prezența agenților patogeni mai devreme decât rezultatele culturii.2

abordare diagnostică

diagnosticul osteomielitei cronice poate fi adesea dificil, dar este important să ne dăm seama că un diagnostic precoce va duce la un rezultat mai favorabil. O combinație de indice ridicat de suspiciune clinică și recunoașterea simptomelor clinice, împreună cu imagistica și investigațiile de laborator, pot ajuta diagnosticul. Mai ales la pacienții cu vasculatură periferică compromisă, diagnosticul de osteomielită cronică poate fi și mai dificil, deoarece simptomele sunt de obicei subtile și caracteristicile sistemice sunt absente.12 examinarea clinică trebuie să se concentreze pe identificarea unui posibil nidus de infecție.9 după cum s-a menționat, cel mai sensibil criteriu este prezența culturilor bacteriene pozitive din biopsiile osoase obținute din zone cu necroză osoasă.9

Management

managementul osteomielitei cronice depinde de durata și severitatea simptomelor, precum și de prezența comorbidităților medicale. În majoritatea cazurilor, învelișul țesuturilor moi din jur este compromis și vascularizarea zonei este slabă, factor care ar trebui luat în considerare. Scopul principal al tratamentului este eliminarea procesului inflamator prin eliminarea tuturor agenților patogeni și a țesutului devitalizat, iar dacă vindecarea nu a avut loc, promovarea vindecării prin optimizarea mediului mecanic și biologic. Acest lucru poate fi realizat printr-o combinație de tratament cu agenți antibiotici, debridare chirurgicală și gestionarea spațiului mort.

trebuie acordată o mare atenție și pacienților diabetici. Simptomele pot să nu fie clare în aceste cazuri, în timp ce compromisul vascular concomitent și neuropatia periferică pot complica alegerea tratamentului. Un procent mic, dar important din acești pacienți va necesita amputarea membrelor.2

tratamentul Antibiotic

tratamentul antibiotic empiric inițial trebuie început imediat ce au fost obținute probele de cultură. Regimul antibiotic ar trebui apoi adaptat la rezultatele culturilor și sensibilităților.6

majoritatea autorilor recomandă o durată de patru până la șase săptămâni de tratament cu antibiotice.3,5,23 aceasta se bazează pe motivul că sunt necesare trei până la patru săptămâni pentru revascularizarea osului, ceea ce oferă o perioadă de oportunitate agenților antimicrobieni să se infiltreze în zona inflamată și să atace agenții patogeni care sunt în acel moment susceptibili la antibiotice.3,5 cu toate acestea, nu există dovezi solide care să susțină această recomandare sau că terapia antibiotică prelungită reduce rata de recurență.5,23 de fapt, tratamentul antibiotic prelungit este asociat cu un risc crescut de evenimente adverse, costuri și rezistență la antibiotice.23

tipul de antibiotice și calea de administrare rămân o chestiune de dezbatere, fără dovezi clare care să ghideze practica. O revizuire recentă a Cochrane de către Conterno și colab nu a reușit să arate nicio diferență între antibioticele orale comparativ cu antibioticele parenterale în ceea ce privește rata de remisiune la sfârșitul terapiei și după 12 luni sau mai mult de urmărire,3 o constatare confirmată de alți autori.5 calea orală de administrare pare atractivă, ca și cum agenții orali oferă același succes cu antibioticele parenterale, prezintă riscuri similare de evenimente adverse, dar sunt mai ușor de administrat și sunt asociate cu costuri medicale mai mici și durata redusă a șederii în spital.3,5

ceea ce este cel mai important pentru agentul antibiotic utilizat este penetrarea osoasă pe care o poate realiza, precum și dacă depășește concentrațiile minime inhibitoare pentru agentul patogen izolat.5 regimul antibiotic utilizat ar trebui să se bazeze, de asemenea, pe rezultatele culturilor și sensibilităților obținute prin biopsii osoase. În cazurile polimicrobiene sau în prezența infecțiilor protetice, se recomandă o combinație de agenți antibiotici, deoarece acest lucru a fost raportat pentru a reduce rata de recurență.5 în cele din urmă, s-a raportat că agenții patogeni precum S. aureus dobândesc rezistență la o serie de antibiotice, o fațetă care face alegerea tratamentului și mai dificilă.12

În plus, antibioticele locale sub formă de granule de polimetilmetacrilat (PMMA) pot fi utilizate pentru a furniza doze mari de antibiotice țesuturilor înconjurătoare.20,24 mai multe studii și-au susținut eficacitatea, cu avantajul suplimentar de a gestiona spațiul mort rezultat din debridare.24,25 agentul antibiotic selectat pentru amestec trebuie să fie activ împotriva agentului patogen bacterian vizat. Spre deosebire de granulele PMMA, granulele de sulfat de calciu asigură o eliberare mai rapidă a concentrațiilor mari de antibiotice, având avantajul de a fi biodegradabile și, prin urmare, împiedică necesitatea îndepărtării.26 în mod similar, perlele hidroxiapatită-ceramică și implanturile copolimerice polilactid-poliglicolide sunt, de asemenea, biodegradabile și au fost utilizate cu succes în tratamentul osteomielitei cronice.26

în ceea ce privește alegerea antibioticelor, recomandarea noastră este de a adapta tratamentul la fiecare individ în funcție de tipul și amploarea osteomielitei, comorbidităților medicale, organismului(organismelor) izolat (E) și dacă aceasta este prima prezentare sau o recurență. Pentru microorganismele comune, cum ar fi S. aureus, recomandăm tratamentul cu Nafcilină IV sau Cefazolin în cazul S sensibil la meticilină. aureus (MSSA) și tratamentul cu vancomicină IV pentru MRSA. Cel mai frecvent, este necesar cel puțin șase săptămâni de terapie antimicrobiană, după care se recomandă reevaluarea pacientului și discuții suplimentare cu microbiologii.

tratamentul chirurgical

piatra de temelie a tratamentului osteomielitei cronice este managementul chirurgical (Tabelul 2). Aceasta ar trebui să includă o debridare chirurgicală adecvată pentru îndepărtarea tuturor agenților patogeni împreună cu biofilmele și sechestrele lor (os mort) care acționează ca material străin, ajungând până la țesut sănătos și viabil (Fig. 2a). Plicul local de țesut moale trebuie, de asemenea, debridat și reconstruit, dacă este indicat. În cazurile de extindere semnificativă a osteomielitei în canalul medular, a fost sugerată debridarea cu tehnica alezor-irigator-aspirator (RIA) și introducerea ulterioară a unei tije de ciment intramedular impregnate cu antibiotice.20 o abordare mai agresivă cu alezarea canalului și, dacă implică o articulație, cele două canale adiacente, este susținută pentru a reduce riscul de recurență, deoarece determinarea macroscopică a gradului de infiltrare a măduvei osoase nu este fiabilă.

debridarea adecvată nu trebuie limitată de nici o preocupare a defectelor osoase și / sau ale țesuturilor moi rezultate,20 deoarece debridarea inadecvată a fost asociată cu o incidență ridicată a recurenței.3 după debridare, probele din osul implicat, tractul sinusal și țesuturile înconjurătoare trebuie trimise pentru examinare patologică pentru a se asigura că nu există modificări maligne.20

chiar dacă nevoia de debridare chirurgicală în osteomielita cronică este incontestabilă, mulți cred că ea singură nu poate susține remisia și că combinația cu antibiotice oferă un rezultat mai bun.20 totuși, trebuie avut în vedere că nu toate cazurile de osteomielită cronică necesită intervenție chirurgicală, deoarece starea de sănătate a pacientului și comorbiditățile asociate care ar putea fi prezente ar putea fi o contraindicație pentru intervenția operativă, în special la nivelul coloanei vertebrale. În aceste cazuri poate fi luat în considerare tratamentul supresiv cu antibiotice adecvate.

managementul spațiului mort

În urma unei debridări agresive care poate fi necesară pentru îndepărtarea întregului țesut devitalizat, se poate forma un defect osos mare (spațiu mort).3 acest spațiu necesită un management adecvat pentru eradicarea infecției și implantarea ulterioară a materialelor de grefă pentru a permite regenerarea osoasă.

în termeni generali, alegerea tehnicii de reconstrucție depinde de caracteristicile leziunii în urma debridării și gradării fiziologice a gazdei. Procedurile primare de altoire osoasă nu sunt adesea asociate cu rate bune de succes din cauza resorbției grefei osoase din cauza inflamației și/sau infecției continue.2 distanțierele de ciment impregnate cu antibiotice și bilele antibiotice pot fi utilizate în cazurile de proceduri în două etape, umplând temporar spațiul mort până la efectuarea reconstrucției. Tehnica membranei induse (Masquelet) a fost, de asemenea,utilizată cu rezultate încurajatoare (figurile 2b, 2c și 3), 27 și dispozitivele de fixare externă circulară, iar transportul osos este o altă opțiune în gestionarea defectelor osoase de dimensiuni critice.27 pentru optimizarea învelișului afectat al țesuturilor moi s-au utilizat clapete locale, inclusiv clapete musculare, clapete musculare pediculate, clapete miocutanate și clapete osoase, cu rezultate bune.6,19,20,28. Flapsurile libere vascularizate au fost, de asemenea, utilizate pentru a acoperi defectele mari în cazul în care țesuturile locale sunt afectate.6,19,20

recent, utilizarea unor materiale precum sticla bioactivă, în concordanță cu terapia cu antibiotice, a fost raportată ca fiind sigură și eficientă ca înlocuitor osos în prezența infecției.29 sticla bioactivă este un material sintetic, biocompatibil care combină proprietățile osteoconductive, angiogene și antimicrobiene, rezultând integrarea sa în țesuturile osoase și moi, devenind astfel un adjuvant potențial util în gestionarea spațiului mort.29

complicații

numeroase complicații pot apărea din cauza inflamației cronice și a procesului infecțios. Formarea abceselor, tracturile sinusale și extinderea la structurile adiacente sunt unele dintre cele mai frecvent întâlnite complicații. Cu toate acestea, cea mai importantă complicație ușor ratată este cea a transformării maligne a osteomielitei cronice, denumită și ulcerul Marjolin.19 incidența ulcerului Marjolin este mai mare în țările în curs de dezvoltare cu resurse medicale limitate, în timp ce apare la 1,6% până la 23% din toți pacienții cu osteomielită cronică.30-32 ulcerele Marjolin implică în principal carcinoame cu celule scuamoase agresive (SCC), cu o perioadă latentă de 27 până la 30 de ani de la debutul osteomielitei până la transformarea malignă. Durata lungă a osteomielitei cronice este cel mai important factor predictiv.30,31,33

rezumat și concluzii

osteomielita cronică continuă să fie o problemă gravă de sănătate la nivel mondial, reprezentând în același timp o povară economică pentru orice sistem de sănătate. Apariția, tipul, severitatea și prognosticul acesteia depind de diverși factori, inclusiv caracteristicile și virulența agentului patogen infecțios, clasa fiziologică a gazdei și mecanismul (sursa) infecției. Înainte de inițierea tratamentului, este foarte important ca comorbiditățile cauzale ale gazdei, cum ar fi diabetul și boala vasculară periferică, să fie abordate. Pe de altă parte, prevenirea osteomielitei sub formă de profilaxie antibiotică concentrată în rănile chirurgicale și traumatice, precum și în chirurgia protetică, este de o importanță capitală.

standardul de aur pentru diagnosticul osteomielitei cronice este prezența culturilor osoase pozitive și examinarea histopatologică a osului. Pet fluorodeoxi-glucoză este tehnica imagistică cu cea mai mare precizie diagnostică, dar datorită disponibilității sale limitate, scintigrafia leucocitelor poate fi utilizată ca alternativă în scheletul periferic.

tratamentul osteomielitei cronice este dificil pentru medicul curant, complicat de prezența infecției, a sechestrelor și a vascularizării locale afectate cu un înveliș tisular compromis. Este susținută o abordare multidisciplinară care implică radiologi, microbiologi cu experiență în boli infecțioase, chirurgi ortopedici și chirurgi plastici-reconstructivi. Medicul curant trebuie să individualizeze tratamentul în funcție de severitatea și durata simptomelor pacientului, precum și de răspunsul clinic și radiologic la tratament. Un tratament combinat antimicrobian și chirurgical trebuie luat în considerare în toate cazurile, precum și gestionarea adecvată a spațiului mort și reconstrucția scheletică ulterioară. Chiar și după perioade lungi de tratament cu antibiotice și debridare chirurgicală recurentă, exacerbările pot apărea de mai mulți ani. Urmărirea este încă o chestiune de dezbatere, dar majoritatea experților sunt de acord că aceasta ar trebui să dureze până la cinci ani, deoarece incidența recidivei rămâne ridicată.

o înțelegere solidă a etiologiei, mecanismelor de infecție și fiziopatologiei cronicității osteomielitei cronice poate ajuta medicul curant în individualizarea tratamentului pentru fiecare pacient. Cercetări suplimentare privind biokinetica diferiților agenți patogeni, inclusiv proprietățile biofilmului, pot ajuta la dezvoltarea de noi terapii pentru tratarea osteomielitei cronice.

Conflict de interese

PG a primit sprijin financiar în afara activității curente sub formă de taxe de consultanță și subvenții de la adjunctul Synthes, Stryker și Zimmer Biomet și redevențe de la Zimmer Biomet.

finanțare

niciun beneficiu sub nicio formă nu a fost primit sau va fi primit de la o parte comercială legată direct sau indirect de subiectul prezentului articol.