Inleiding
primaire debulking of cytoreductieve chirurgie gevolgd door adjuvante chemotherapie is lange tijd de steunpilaar geweest van de behandeling van patiënten met gevorderde eierstokkanker. Het doel van de operatie is volledige cytoreductie zonder zichtbare restkanker, aangezien het geassocieerd is met een betere overleving vergeleken met reststoffen 0-1 cm of >1 cm . In de afgelopen twee decennia werden nieuwe chirurgische technieken opgenomen in het armamentarium van gynaecologische oncologen om ziekte in de bovenbuik aan te pakken. Een dergelijke paradigmaverschuiving in de chirurgische filosofie heeft geresulteerd in een hogere mate van volledige cytoreductie, en dit heeft zich vertaald in overlevingsvoordeel . Bovenste abdominale resectie (de zogenaamde ultraradische debulking) mag alleen worden uitgevoerd als volledige cytoreductie haalbaar is, omdat zelfs de aanwezigheid van minimale residuele ziekte de overleving van patiënten negatief zal beïnvloeden .
bij patiënten met gevorderde eierstokkanker was lange aanloopchirurgie de standaardbenadering; echter, twee decennia geleden is een nieuwe behandelingsstrategie met neoadjuvante chemotherapie gevolgd door vertraagde primaire chirurgie naar voren gekomen en werd ondersteund door retrospectieve studies . Echter, Bristow et al. in hun meta-analyse toonden inferieure resultaten aan voor patiënten die neoadjuvante chemotherapie ondergingen, hoewel deze analyse sterk werd beïnvloed door de retrospectieve aard van de geïncludeerde onderzoeken .
in 2010, Vergote et al. gepubliceerd een prospectieve, gerandomiseerde, multi-institutionele studie op neoadjuvante chemotherapie gevolgd door vertraagde primaire chirurgie vs.upfront chirurgie gevolgd door adjuvante chemotherapie. Hoewel de studie zwaar werd bekritiseerd door voorstanders van een initiële chirurgie, ondersteunde het een nieuw behandelparadigma door een gelijkwaardige overleving met een significant verminderde morbiditeit en mortaliteit aan te tonen voor patiënten die neoadjuvante chemotherapie ondergaan gevolgd door een vertraagde primaire chirurgie . Kehoe et al. in hun prospectieve, gerandomiseerde Chorus trial bevestigde deze bevindingen .
sinds de publicatie van deze studies is er een professioneel debat gaande over de vraag of primaire chirurgie of neoadjuvante chemotherapie moet worden aangeboden voor patiënten met gevorderde eierstokkanker en wat het juiste percentage voorafgaande chirurgie in kankercentra is . Er is een duidelijke dichotomie geweest tussen zeer gespecialiseerde, quaternaire verwijzingscentra en kleinere eenheden met een lager operatief volume en minder genereuze middelen. Helaas, de meeste kankercentra niet om hun noemer gegevens te publiceren, d.w.z., hun verwijzingstrajecten, de achtergrond eierstokkankerpopulatie van hun verzorgingsgebied, en het percentage patiënten dat niet naar het theater is gebracht of geen behandeling heeft gekregen, wat een significante selectievooroordeel in deze publicaties en wetenschappelijke debatten brengt. Dit maakt zowel de interpretatie van de gepubliceerde gegevens als de extrapolatie ervan naar de dagelijkse praktijk moeilijk .
zowel eortc55971 als CHORUS trials hebben uitgebreide kritiek gekregen. In beide onderzoeken werd inderdaad een significante rekruteringsvooroordeel waargenomen: patiënten met grote tumorbelasting, niet-reseceerbare ziekte en slechte prestatiestatus waren oververtegenwoordigd in deze studies, en daarom zijn veel clinici terughoudend geweest om de resultaten te extrapoleren naar de klinische praktijk. Bovendien was het percentage volledige/optimale resectie in deze onderzoeken laag; in het eortc55971-onderzoek werd <1 cm residuele kanker bereikt bij slechts 41,6% van de patiënten in de upfront surgery arm. Hoewel het verbeterde tot 80,7% in de neoadjuvante chemotherapie-arm, vertaalde dit verrassend niet in overlevingsvoordeel . De CHORUS-studie rapporteerde vergelijkbare resultaten bij 41 en 73%, zonder therapeutisch voordeel geassocieerd met een dergelijke toename .in het licht van deze kritiek worden de overlevingsresultaten van twee daaropvolgende gerandomiseerde trials, de SCORPION studie uit Italië en de jcog0602 studie uit Japan, hoog verwacht . Beide studies bevestigden significant verminderde morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met uitgestelde primaire chirurgie na neoadjuvante chemotherapie in vergelijking met voorafgaande debulking chirurgie. In de Italiaanse studie, 91 en 90.4% van de patiënten met grootvolume Stadium 3C en 4 ovariumcarcinoom had <1 cm residuele ziekte na de operatie, respectievelijk in de chemotherapie-arm voorafgaand aan de operatie en de neoadjuvante chemotherapie. In de arm voor de operatie aan de voorkant ontwikkelde 53% van de patiënten grote postoperatieve complicaties, vergeleken met 6% van de arm voor neoadjuvante chemotherapie.
in het Japanse onderzoek bereikte 37% van de patiënten met primaire debulking residuele ziekte <1 cm en 82% van degenen die een vertraagde operatie ondergingen na neoadjuvante chemotherapie. Interessant is dat een derde van de patiënten in de upfront surgery arm een interval debulking chirurgie kreeg, rekening houdend met het feit dat het gebruik van preoperatieve laparoscopie om niet-reseceerbare gevallen te selecteren niet was toegestaan in het onderzoeksprotocol. Ernstige complicaties traden op bij 5% van de patiënten in de neoadjuvante chemotherapiearm Versus 15% van de patiënten in de upfront surgery arm. Overlevingsdata voor beide studies worden verwacht om superioriteit van neoadjuvante chemotherapie te bevestigen voor de patiëntencohorten die in de studie worden vertegenwoordigd.
ondanks alle kritiek is de klinische opname van neoadjuvante chemotherapie wereldwijd toegenomen; in de VS is deze toegenomen van 9% in 2003 tot 23% in 2013 . Onlangs, in hun gezamenlijke klinische praktijk richtlijn, de Society of Gynaecologic Oncology en de American Society of Clinical Oncology hebben bevorderd een meer selectieve aanpak voor patiënten met gevorderde eierstokkanker, aanbevelen vooraf chirurgie of neoadjuvante chemotherapie voor patiënten met verschillende klinische kenmerken .
in de klinische praktijk zijn voorafgaande chirurgie en neoadjuvante chemotherapie niet gelijkwaardige alternatieven voor alle patiënten. Het doel van dit overzicht is om de lezers te helpen om de meest geschikte manier om hun patiënten te behandelen te vinden door het analyseren van de factoren die de klinische uitkomst bij eierstokkanker beïnvloeden.