Inspanningstrombose
de okselader ontstaat aan de ondergrens van de grote teresspier als voortzetting van de basilicale ader en wordt de subclaviale ader aan de laterale rand van de eerste rib. De axillosubclavian ader loopt door een tunnel gevormd door de eerste rib posteroinferiorly, het sleutelbeen en subclavius spier anteriorly, de scalenus anticus spier lateraal, en de costoclaviculair ligament mediaal.Compressie van de axillosubclavian ader kan optreden op een aantal plaatsen langs zijn anatomische koers. De meest voorgestelde plaats van compressie is de costoclaviculaire ruimte tussen de eerste rib en ofwel de scalenus anticus spier, sleutelbeen, of costoclaviculaire ligament (Fig. 27-8).66 de cotoclaviculaire ruimte kan verder worden versmald door schouderdepressie en vooral door humerale abductie en uitwendige rotatie.
beschreven in afzonderlijke publicaties van Paget in 187567 in Londen en Von Schroetter in 188468 in Wenen, treft primaire of spontane trombose van de axillosubclaviale ader typisch jonge, gezonde, atletische individuen. Paget-Schroetter-syndroom wordt ook inspanning trombose genoemd vanwege zijn gemeenschappelijke associatie met repetitieve of inspannende bovenste extremiteit activiteiten.69-72 er is getheoretiseerd dat chronische intermitterende compressie van het aangetaste deel van de ader leidt tot intimale schade en daaropvolgende ontsteking en trombose.73 inspanning trombose is gemeld bij veel atleten, waaronder voetbalspelers, 63 zwemmers, 74 hockey spelers, 75 worstelaars, 76 gewichtheffers,73 volleybal spelers, 77 en elite werpsters in honkbal.Hoewel axillaire veneuze trombose slechts 2% van alle diepveneuze trombosegevallen vertegenwoordigt, is inspanningstrombose waarschijnlijk het meest voorkomende vasculaire probleem bij atleten.
aangetaste patiënten geven doorgaans een voorgeschiedenis van zware of repetitieve overhead activiteit voordat de symptomen optreden. Patiënten zullen klagen over een gevoel van zwaarte van de arm of vermoeidheid, doffe pijn, paresthesie, en gemakkelijke vermoeidheid tijdens activiteiten waarbij de extremiteit. Bij lichamelijk onderzoek kan de arts zwelling van de gehele bovenste ledematen met gevlekte, koele huid en verwijde, prominente oppervlakkige aderen opmerken (Fig. 27-9). Pulsen zijn meestal normaal en symmetrisch, hoewel ze kunnen worden verminderd met de costoclaviculaire, Adson,24 en Wright14 manoeuvres. Het neurologisch onderzoek is normaal, hoewel nietdermatomale hyperesthesie kan worden gedocumenteerd. Af en toe, tedere koorden kunnen worden gepalpeerd in de oksel. Deze fysieke tekenen kunnen nog meer uitgesproken worden wanneer de patiënt wordt geïnstrueerd om oefentests of overheadactiviteiten uit te voeren.20,77,78,80
de diagnose inspanningstrombose wordt vaak gesteld aan de hand van een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek; dit wordt bevestigd aan de hand van venografie die occlusie of aanzienlijke vernauwing van de axillosubclaviale ader in het gebied van het sleutelbeen en de eerste rib aantoont (Fig. 27-10). Venografie moet worden beschouwd als de gouden standaardtest voor diagnose.Treat en collega ‘ S77 hebben de rol van Doppler ultrasound versus venografie besproken en vastgesteld dat dopplerstudies beperkt gebruik hebben bij de evaluatie van patiënten met inspanningstrombose. Bovendien hebben sommige artsen serologische screening voor een mogelijke hypercoagulable staat bepleit.De doelen van de behandeling van het Paget-Schroetter syndroom van de sporter zijn onder meer onmiddellijke verlichting van de veneuze obstructie, correctie van alle predisponerende anatomische afwijkingen, preventie van terugkerende trombose en een veilige terugkeer naar competitie.In het verleden werden patiënten met inspanningstrombose niet-operatief behandeld met bedrust, verhoging van de arm en anticoagulatie met heparine en warfarine.69,70,78,83-85 echter, veel rapporten hebben een hoog percentage van invaliderende resterende symptomen met deze behandeling gedocumenteerd. Adams en DeWeese,84 in 1971, noteerden late resterende symptomen van zwelling, pijn en oppervlakkige tromboflebitis bij 68% van de patiënten en een verontrustende 12% incidentie van longembolie. De aanwezigheid van deze aanhoudende symptomen heeft geleid tot agressievere behandeling.
momenteel omvat de behandeling van inspanningstrombose een multidisciplinaire aanpak met venografie, gevolgd door trombolytische therapie en chirurgische decompressie van de thoracale uitlaat. Veel rapporten hebben de werkzaamheid van vroege trombolytische therapie met streptokinase of urokinase gedocumenteerd.65,69,73,78,81,83,86-89 door venografie en trombolyse werd ontdekt dat de meeste patiënten compressie hadden van de axillosubclaviale ader in de costoclaviculaire ruimte, die werd geaccentueerd met humerale abductie en uitwendige rotatie.70,73,87 terwijl veneuze trombose optreedt in 1.5% tot 12% van de patiënten met het thoracale outlet syndroom, ongeveer 80% van de patiënten met het Paget-Schroetter syndroom heeft thoracale outletcompressie.Chirurgische decompressie van de thoracale uitlaat is aanbevolen voor deze patiënten. Het risico op daaropvolgende trombose is verhoogd door recidiverende compressie op de ader die herhaalde intimale schade, veneuze stasis en een voorbijgaande hypercoaguleerbare toestand veroorzaakt.Er bestaat controverse over de optimale aanpak en timing van chirurgische decompressie voor deze patiënten. Sommige clinici hebben een transaxillaire benadering met eerste rib resectie en deling van de scalenus anticus spier bepleit, 65, 82, 89 terwijl anderen een supraclaviculaire benadering hebben bepleit.Vroege chirurgie wordt aanbevolen door sommigen die geloven dat trombolyse, gevolgd door onmiddellijke chirurgische decompressie, beschouwd moet worden als de standaardzorg bij de behandeling van inspanning trombose.65,70,82 anderen geven de voorkeur aan de traditionele gefaseerde aanpak van trombolyse, gevolgd door een tussenliggende periode van anticoagulatie vóór chirurgische decompressie.
Het is van cruciaal belang dat de trombolysetherapie onmiddellijk wordt ingesteld. Talrijke rapporten hebben de werkzaamheid van acute interventie en behandeling aangetoond met superieure resultaten in vergelijking met vertraagde interventie.65.91.92 patiënten met het Paget-Schroetter-syndroom kunnen uitstekende klinische resultaten verwachten met een laag percentage residuele symptomen met een vroege diagnose, trombolyse en, indien aangewezen, thoracale uitlaatdepressie.Hoewel het syndroom zeldzaam is, lopen atleten die repetitieve en krachtige activiteiten in de bovenste ledematen uitvoeren het risico op het ontwikkelen van inspanningstrombose. Artsen dienen vertrouwd te zijn met de tekenen en symptomen die samenhangen met deze aandoening, zodat in een vroeg stadium een geschikte behandeling kan worden ingesteld.