Innledning
Primær debulking eller cytoreduktiv kirurgi etterfulgt av adjuvant kjemoterapi har lenge vært bærebjelken i behandlingen av pasienter med avansert eggstokkreft. Målet med operasjonen er komplett cytoreduksjon uten synlig restkreft da det er forbundet med bedre overlevelse sammenlignet med rester 0-1 cm eller > 1 cm . I løpet av de siste to tiårene, nye kirurgiske teknikker ble innlemmet i armamentarium av gynekologiske onkologer å løse sykdom som ligger i øvre del av magen. Et slikt paradigmeskifte i kirurgisk filosofi har resultert i høyere grad av fullstendig cytoreduksjon, og dette har oversatt til overlevelsesfordel . Øvre abdominal reseksjon (den såkalte ultraradikale debulking) bør kun utføres dersom fullstendig cytoreduksjon er oppnåelig, da selv tilstedeværelsen av minimal gjenværende sykdom vil påvirke pasientens overlevelse negativt .i lang tid hadde forhåndskirurgi vært standardmetoden for pasienter med avansert eggstokkreft, men en ny behandlingsstrategi med neoadjuvant kjemoterapi etterfulgt av forsinket primærkirurgi har dukket opp for to tiår siden og blitt støttet av retrospektive studier . Imidlertid Bristow et al. i deres meta-analyse viste dårligere utfall for pasienter som gjennomgår neoadjuvant kjemoterapi, selv om denne analysen var sterkt partisk av de inkluderte studiene .
I 2010, Vergote et al. publisert en prospektiv, randomisert, multi-institusjonell studie på neoadjuvant kjemoterapi etterfulgt av forsinket primær kirurgi vs. upfront kirurgi etterfulgt av adjuvant kjemoterapi. Selv om studien ble sterkt kritisert av fortalere av forhåndskirurgi, støttet den et nytt behandlingsparadigme ved å demonstrere ekvivalent overlevelse med betydelig redusert sykelighet og dødelighet for pasienter som gjennomgår neoadjuvant kjemoterapi etterfulgt av forsinket primæroperasjon . Kehoe et al. i deres prospektive, randomiserte CHORUS trial bekreftet disse funnene .siden publiseringen av disse studiene har profesjonell debatt pågått om å tilby primær kirurgi eller neoadjuvant kjemoterapi for pasienter med avansert eggstokkreft og hva er riktig hastighet på forhånd kirurgi i kreftsentre . Det har vært en tilsynelatende dikotomi mellom høyt spesialiserte, kvartære henvisningssentre og mindre enheter med lavere kirurgisk volum og mindre sjenerøse ressurser. Dessverre klarer de fleste kreftsentre ikke å publisere sine nevnerdata, dvs. bakgrunn eggstokkreft befolkningen i sitt nedslagsfelt, og andelen pasienter som ikke er tatt til teater eller ikke mottar noen behandling, noe som bringer en betydelig utvalg skjevhet i disse publikasjonene og vitenskapelige debatter. Dette gjør både tolkningen av de publiserte dataene og deres ekstrapolering til daglig praksis vanskelig .BÅDE eortc55971 og CHORUS trials har fått omfattende kritikk. Faktisk ble det observert signifikant rekrutteringsskjevhet i begge studiene: pasienter med stor tumorbelastning, inoperabel sykdom og dårlig prestasjonsstatus var overrepresentert i disse studiene, og derfor har mange klinikere vært motvillige til å ekstrapolere resultatene til klinisk praksis. I eortc55971-studien ble < 1 cm restkreft oppnådd hos bare 41,6% av pasientene i operasjonsarmen på forhånd. Selv om det forbedret seg til 80.7% i neoadjuvant kjemoterapi-armen, førte dette overraskende ikke til overlevelsesfordel . CHORUS-studien rapporterte lignende resultater på 41 og 73%, uten terapeutisk fordel forbundet med en slik økning .i lys av denne kritikken er overlevelsesresultatene fra to påfølgende randomiserte forsøk, SCORPION-studien Fra Italia og jcog0602-studien Fra Japan, høyt ventet . Begge studiene bekreftet signifikant redusert morbiditet og mortalitet forbundet med forsinket primærkirurgi etter neoadjuvant kjemoterapi sammenlignet med debulking på forhånd. I den italienske studien, 91 og 90.4% av pasientene med storvolumstadium 3c og 4 ovariecancer hadde <1 cm restsykdom etter operasjon, i henholdsvis upfront kirurgi og neoadjuvant kjemoterapi. I operasjonsarmen på forhånd utviklet 53% av pasientene store postoperative komplikasjoner sammenlignet med 6% av den neoadjuvante kjemoterapiarmen.
i Den Japanske studien oppnådde 37% av pasientene med primær debulking gjenværende sykdom <1 cm og 82% av de som gjennomgikk forsinket kirurgi etter neoadjuvant kjemoterapi. Interessant, en tredjedel av pasientene i upfront kirurgi armen fikk et intervall debulking kirurgi, med tanke på at bruk av preoperativ laparoskopi for å velge ut inoperable tilfeller ikke var tillatt i studieprotokollen. Alvorlige komplikasjoner utviklet seg hos 5% av pasientene i neoadjuvant kjemoterapi-armen vs. 15% av pasientene i operasjonsarmen på forhånd. Overlevelsesdata for begge studiene er ventet å bekrefte overlegenhet av neoadjuvant kjemoterapi for pasientkohortene representert i studien.til tross for all kritikk har klinisk opptak av neoadjuvant kjemoterapi økt over hele verden; I USA har den økt fra 9% i 2003 til 23% i 2013 . Nylig, I deres felles klinisk praksis retningslinje, Society Of Gynecologic Oncology og American Society Of Clinical Oncology har fremmet en mer selektiv tilnærming for pasienter med avansert eggstokkreft, anbefale forhånd kirurgi eller neoadjuvant kjemoterapi for pasienter med ulike kliniske egenskaper .
i klinisk praksis, upfront kirurgi og neoadjuvant kjemoterapi er ikke tilsvarende alternativer for alle pasienter. Målet med denne gjennomgangen er å hjelpe leserne til å finne den mest hensiktsmessige måten å behandle sine pasienter ved å analysere faktorer som påvirker klinisk utfall i eggstokkreft.