Effort Thrombosis
den aksillære venen stammer fra den nedre grensen til teres major-muskelen som en fortsettelse av basilic vein og blir subclavian vein ved sidekanten av den første ribben. Den axillosubclavian venen går gjennom en tunnel dannet av den første ribben posteroinferiorly, kragebenet og subclavius muskelen anteriorly, scalenus anticus muskel lateralt, og costoklavicular ligament medialt.65 Kompresjon av axillosubclavian venen kan forekomme på en rekke steder langs sin anatomiske kurs. Den vanligste foreslåtte stedet for kompresjon er costoclavicular plass mellom den første ribben og enten scalenus anticus muskel, krageben, eller costoclavicular ligament (Fig. 27-8).66 det costoklavikulære rommet kan bli ytterligere innsnevret av skulder depresjon og spesielt ved humeral bortføring og ekstern rotasjon.Beskrevet i separate publikasjoner Av Paget i 187567 I London Og Von Schroetter i 188468 I Wien, påvirker primær eller spontan trombose av axillosubclavian venen vanligvis unge, sunne, atletiske individer. Paget-Schroetter syndrom har også blitt kalt innsats trombose på grunn av sin felles tilknytning til repeterende eller anstrengende øvre ekstremitet aktiviteter.69-72 det har blitt teoretisert at kronisk intermitterende kompresjon av den berørte delen av venen fører til intimal skade og påfølgende betennelse og trombose.73 innsats trombose har blitt rapportert hos mange idrettsutøvere, inkludert fotballspillere,63 svømmere, 74 hockeyspillere, 75 brytere, 76 vektløftere, 73 volleyballspillere, 77 og elite mugger i baseball.78 selv om aksillær venetrombose representerer bare 2% av alle dyp venetrombose tilfeller, er innsats trombose trolig den vanligste vaskulær problem i idrettsutøvere.79
Berørte pasienter vil vanligvis gi en historie med anstrengende eller repeterende overhead aktivitet før symptomstart. Pasienter vil klage over en følelse av arm tyngde eller tretthet, kjedelig aching smerte, parestesi og lett tretthet under aktiviteter som involverer ekstremiteten. Ved fysisk undersøkelse kan klinikeren merke hevelse av hele øvre ekstremitet med flettet, kjølig hud og dilaterte, fremtredende overfladiske vener (Fig. 27-9). Pulser er vanligvis normale og symmetriske, selv om de kan bli redusert med costoclavicular, Adson, 24 Og Wright14 manøvrer. Den nevrologiske undersøkelsen er normal, selv om ikke-dermatomal hyperestesi kan dokumenteres. Av og til kan ømme ledninger bli palpert i axillaen. Disse fysiske tegnene kan bli enda mer uttalt når pasienten blir bedt om å utføre treningstester eller overhead aktiviteter.20,77,78,80
diagnosen innsats trombose er ofte laget med en komplett historie og fysisk undersøkelse; det er bekreftet med venografi som viser okklusjon eller betydelig innsnevring av axillosubclavian venen i området av kragebenet og første ribben (Fig. 27-10). Venografi må betraktes som gullstandardtesten for diagnose.81 Treat og coworkers77 har diskutert Rollen Som doppler ultralyd versus venografi og fastslått At Doppler studier har begrenset bruk i evalueringen av pasienter med innsats trombose. I tillegg har noen leger foreslo serologisk screening for en mulig hyperkoagulerbar tilstand.78
målene i behandlingen Av paget-Schroetter syndrom av utøveren inkluderer umiddelbar lindring av venøs obstruksjon, korrigering av eventuelle predisponerende anatomiske avvik, forebygging av tilbakevendende trombose, og en trygg retur til konkurranse.82 Historisk sett ble pasienter med innsatstrombose behandlet nonoperativt med sengeleie, armhøyde og antikoagulasjon med heparin og warfarin.69,70,78,83-85 men mange rapporter har dokumentert en høy grad av invalidiserende rest symptomer med denne behandlingen. Adams og DeWeese,84 i 1971, bemerket sen gjenværende symptomer på hevelse, smerte og overfladisk tromboflebitt hos 68% av pasientene og en urolig 12% forekomst av lungeemboli. Tilstedeværelsen av disse vedvarende symptomene har ført til mer aggressiv behandling.
for tiden omfatter behandling av innsatstrombose en tverrfaglig tilnærming med venografi, etterfulgt av trombolytisk terapi og kirurgisk dekompresjon av thoraxutløpet. Mange rapporter har dokumentert effekten av tidlig trombolytisk behandling med streptokinase eller urokinase.65,69,73,78,81,83,86-89 gjennom venografi og trombolyse ble det oppdaget at de fleste pasienter hadde kompresjon av axillosubklavian venen i kostoklavikulært rom, som ble fremhevet med humeral bortføring og ekstern rotasjon.70,73,87 mens venøs trombose forekommer i 1.5% til 12% av pasientene med thorax utløpssyndrom, ca 80% av pasientene Med Paget-Schroetter syndrom har thorax utløpskompresjon.90 Kirurgisk dekompresjon av thoraxutløpet er anbefalt for disse pasientene. Risikoen for påfølgende trombose er økt fra tilbakevendende kompresjon på venen som forårsaker gjentatt intimal skade, venøs stasis og en forbigående hyperkoagulerbar tilstand.89 Kontroverser eksisterer om optimal tilnærming og timing av kirurgisk dekompresjon for disse pasientene. Noen klinikere har tatt til orde for en transaksillær tilnærming med første rib reseksjon og deling av scalenus anticus muskel,65,82,89, mens andre har tatt til orde for en supraclavicular tilnærming.63,70 tidlig kirurgi er anbefalt av noen som mener at trombolyse, etterfulgt av rask kirurgisk dekompresjon, bør betraktes som standard omsorg i forvaltningen av innsats trombose.65,70,82 andre foretrekker den tradisjonelle iscenesatte tilnærmingen til trombolyse, etterfulgt av en mellomliggende periode med antikoagulasjon før kirurgisk dekompresjon.89
det er kritisk at trombolysebehandling påbegynnes raskt. Tallrike rapporter har vist effekt av akutt intervensjon og behandling med overlegne resultater sammenlignet med forsinket intervensjon.65,91,92 Pasienter Med Paget-Schroetter syndrom kan forvente gode kliniske resultater med lav forekomst av restsymptomer med tidlig diagnose, trombolyse og, hvis indisert, dekompresjon av thoraxutløp.89 selv om syndromet er sjeldent, er idrettsutøvere som utfører repeterende og kraftige øvre ekstremitetsaktiviteter i fare for å utvikle innsatstrombose. Leger bør være kjent med tegn og symptomer forbundet med denne tilstanden, slik at egnet behandling kan startes tidlig.