Management 의 삼차 신경통 등 다발성 경화증에

약물 치료 및 외과적 방법에 대한 치료하는 가장 일반적인 유형의 신경병성 통증 환자에서 플러스 씨,환자의 선택에 대한 미세 혈관 감압기,감마 방사선 수술 칼.

삼차 신경(TN)이 가장 흔한 형의 얼굴통,전 세계적으로 발생에 이르기까지 12.6per100,000 매년 27per100,000 매년 수 있습니다.1TN 은 일반적으로 두 가지 하위 유형으로 나뉩니다.

• Classic: 관련된 혈관에 압축 prepontine 공에서 신경근 항목 영역의 존재로 인해 비정상적인 동맥이나 정맥.
• 징후:과 관련된 다른 원인과 같은 다발성 경화증(MS),arteriovenous 기형,cerebellopontine angle 종양,그리고 거의 동맥류,막염,당뇨병,성 염증성 질환,그리고 otolaryngological 병리학적인 특징입니다.1

다발성 경화증은 일반적으로 20 세에서 40 세 사이에 발생하는 중추 신경계(CNS)의 만성 탈수증 질환입니다. 일반적인 현상의 MS 을 포함한 감각장애,체의 약점,비뇨기능장애,시각장애,경련,통증(참조 여부,cannabinoids 으로 도움이 될 수 있습 MS). 통 경향이 가장 일반적으로 치료한 현상들 진단된 환자 MS2 과,병리학,다양한 종류의 고통에(예를 들어,말단통증,thalamic 또는 피질 deafferentation 통,별을 의미하는 에의 현상,TN)에 보고되었습니다.3

사실,삼차 신경통이 가장 자주 발생하는 신경병성 통증에서 MS 가진 환자 유행에 이르기까지 1.9%6.3%. MS 환자가 경험하는 에피소드 통증 외에도 일정한 통증 구성 요소가 종종보고됩니다. 는 입증하는 시간이 지남에 고통은 더 흔하지 않은,더 삼차 부서 참여하고 있는 양자 참여에서 발생할 수 있습니다 최대 31%의 환자입니다.4 그것은 일반적으로 믿고 그 MS 앞의 발병 TN 지만 여러 보고서,TN 설명의 첫 번째 증상으로 MS 에서 발생하는 5 10 년의 발병하기 전에 다른 신경학적 증상입니다.5

등과 같은 여러 요인들 demyelination 의 지역에서 신경 압축,전위 세대의 자발적인 신경자극과 그들의 ephaptic 유도하는 인접 섬유의 활성화는 주변 수용체,전송과 투영의 nociceptive 정보의 융합 nociceptive afferents 에 일반적인 중앙 신경되었을 주장하는 역할을 병 인 TN.1MS 관련 TN 그것이 제안되었다는 증가에서의 활성 T 세포 증가로 이어집 염증 활동에서 패하게 그들을 더 취약하 ephaptic 신경전도입니다.5

그러나 그것은 보고되는 많은 개인으로 MS,pontine 성 탈수 초성 패-는 것의 손상으로 이어질 주 afferents 결과에서 TN-고 neurovascular 압축 공존하고 있습니다.6 그럼에도 불구하고,다른 보고서는 제안이 없 사이의 관계를 삼차 병변과 임상적 증상에도 불구하고,광범위한 전체의 복잡한 삼차,그리고 많은 환자들의 증거 없는 플라크에서 midbrain 에 자기 공명 화상 진찰.4

약물 Management

신경과 및 통증 치료 모두에게 수시로 공유하는 MS-관련 TN 하는 것은 매우 어렵다. 이 도전은 MS 관련 TN 병인에 대한 의학 및 과학 공동체의 이해 부족 때문일 수 있습니다. 또한,이들 환자에 대해 적절하게 설계된 무작위 임상 시험은 없습니다.

항 간질 약은 다발성 경화증의 모든 유형의 통증에 대해 첫 번째 라인으로 간주됩니다.7 그럼에도 불구하고,연구 결과에 따라 이러한 약물의 사용 등 carbamazepine,oxcarbazepine,eslicarbazepine,lamotrigine,gabapentin,pregabalin,토피라 메이트 및 misoprostol–을 포함하는 경향이만 작은 견본을 가진 환자의 양 최근 체계적인 리뷰는 것으로 나타났다,어떤 경우에도 부작용을 보고,클래스의 항경련제는 효과적인 치료 MS 관련 고통입니다.7TNs 를 가진 사람들의 50%이상이 통증을 조절하는 데있어 카바 마제 핀과 옥스 카르 바제 핀의 효능 감소를 경험한다고보고되었습니다. 게다가,carbamazepine 는 ms 증후의 뒤집을 수 있는 악화를 일으키는 원인이 되는 역효과를 귀착될지도 모릅니다,특히.

일부 보고 연구의 잠재적인 효능을 lamotrigine 단독으로 또는 협회에서 gabapentin 또는 carbamazepine,토피라 메이트,gabapentin 및 misoprostol.8 그러나 그에 따라 유럽 지침,거기에는 충분한 근거를 지원하거나 반박의 효율성이 어떤 약물 치료에 고통에서 MS 관련 TN,9 도의 약물가 보고되었으로 치료. 따라서 MS 환자에서 이러한 약물은 재발 기간 동안 만 사용되며 수술이 통증 완화를 초래하는 경우 중단 될 것이라고 제안되었습니다.5

외과 Management

외과 관리의 삼차 신경될 수 있습을위한 조언이 있는 환자 중지 못했 의료 처리,고통을 견딜 수 없는 부작용에서 약물 치료,또는 고통을 타락의 증상입니다.약물 내성 TN 의 치료를 위해 9 가지 다양한 외과 적 접근법이 제안되었다. 수술 옵션은 비파괴 및 파괴 양상으로 구성됩니다.

미세 혈관 감압(MVD),비파괴 양식,수행할 수 있습을 해결 하기 위한 목적으로 neurovascular 사이에 충돌이 비정상적인 선박 및 삼차신경. 다른 한편으로,경피적인 파괴적인 절차와 관련된 트랜스 구멍 ovale 접근 방식 retrogasserian 부분의 삼차신경 및 감마 방사선 수술 칼(GKRS),목적을 손해 삼차신경 루트입니다. MVD 는 가장 침습적 인 수술 옵션이며 MS 가없는 TN 환자에서 통증의 영구적 인 치료의 가장 좋은 기회가 있습니다.13.

절차는 저렴한 위험의 감각적 손실될 수 있지만 관련된 위험이 높은 개발의 뇌신경 적,뇌졸중,감염. 최근 체계적인 문헌 검토의 저자들은 이 논문에는 MVD MS 관련 TN 환자,보여 심한 통증 완화에 71.42%의 사례의 재발을 고통에서 26%,그들과 함께 뜻 따라 최대의 53.44 달±36.52 개월입니다.4

경피 rhizotomy 다른 외과 기법을 포함하는 선택적의 파괴-delta C 통 신경 섬유로 의도를 보존하는 알파와 베타 감각 신경 섬유입니다. 세 가지 형태의 rhizotomy 포함한다:

• 기계적 풍선의 압축 gasserian 신경
• 화학–글리세롤을 주입의 삼차공
• 고주파 열 응용 프로그램의 열 손상 삼차신경 신경.

이러한 기술에 대한 삼차 신경절에 대한 접근은 foramen ovale 을 통한 캐 뉼러의 스레딩에 의해 얻어진다.10,11 풍선 압축은 MS 관련 TN 환자의 80%~90%에서 즉각적인 통증 완화와 2~3 년 범위의 약물로부터 자유로운 시간을 제공합니다.글리세롤 rhizotomy 와 thermocoagulation rhizotomy 에 대해 10,11 유사한 결과가보고되었습니다.5,12 지만 보다는 보다 적게 침략 MVD,이러한 경피적인 기술의 높은 위험을 수행한 삼차 감각한 손실과 삼차 dysesthesias 와 각막 마비를 선도 각막염에서 보고된 경우가 있습니다.13 그럼에도 불구하고 이러한 기술의 주요 이점은 즉각적인 수술 후 통증 완화이며 TN 재발의 경우 반복 될 수 있다는 것입니다.

GKRS 는 열악한 수술 후보자 또는보다 침습적 인 치료를 거부하는 사람들에게 또 다른 절차 적 대안을 제공합니다. 이 정위 외래 절차가 고용량(70Gy to80Gy)의 submillimeter 방사선에 초점을 맞추고 삼차 루트 항목이 영역 일으키는 괴 시간이 지남에 따라서는 감소한 고통 신호가 있습니다. MS 환자에서의 사용에 대한 체계적인 검토는 다른 절차와 비교하여 더 낮은 결과를 보여 주었다.12 지만 보다는 보다 적게 침략에는 다른 유명한 절차에,하나의 단점 GKRS 는 통증 완화하지 않은 달성된 후에는 즉시 절차와이 지연될 수 있습니다.

임상 전략

어떠한 수술 기법을 목적으로 사람들을 치료의 삼차 신경통이 몇 가지 장점이 있지만 또한 어떤 단점이 있습니다. 또한 올바른 접근 방식의 선택을 복잡하게하는 다른 고려 사항이 있습니다:

• 항경련제 효과가 작을 수 있고와 관련되어 높은 부작용에서 MS 관련 TN 환자에 비해 없이 양
• 외과 절차를 수행하는 더 적은 만족스러운 결과에서 MS 관련 테네시에서보다 TN 없이 양
• 경우 수술이 필요한지 여부,그것은 더 나을 수행하 MVD,경피적인 절차,또는 GKRS 처음으로 수술을 받고 있을 열고 문제입니다.

토론

에서 저자는’보고,환자와 MS 고통에서 TN 간주되어야 수술 후보자의 경우에 부족의 고통을 제거할 때 부작용이 발생하는 동안 의료 치료입니다. 외과 적 치료는 환자에게 맞춤화되어야합니다. 최근 증거를 제안하는 경우에의 단순한 탈수초성 패 관련 TN 감지에서 자기 공명 화상 진찰,경피적인 기술을 것과 관련된 더 나은 결과를 얻을 수 있다.11

별도의 보고서를 입증하는 환자지 않는 사람들이 MRI 의 증거를 패 대형 근처의 삼차 핵 경험할 수 있는 임상의 혜택을 압축 해제합니다.14 이 데이터는 mvd 가 뇌간 병변이없는 환자에서 더 효율적이라는 것을 보여준 문헌 풀링 분석에 의해 확인 된 것으로 보인다.4

계정으로 이러한 데이터,젊은 MS 으로 고통 받는 환자에서 약품-저항하는 TN 좋은 신경학적 기능과 좋은 임상 조건의 증거 없는 demyelination 플라크에서 brainstem,저자는 포즈를 취하는 것이 합리적이 제공 MVD. 노인과 뇌간 플라크의 증거가있는 사람들에게는 경피적 인 기술이 권장됩니다. 의 경우에는 높은 수술 위험,또는 다루기 힘든 테네시 후에 여러 개의 수술에서,또는 환자들이 거부 침략적인 접근 방식,GKRS 것으로 간주되어야 유효한 옵션입니다.

결론

의 치료 MS 관련 TN 도전이 남아 있기 때문에 부족의 이해력 복잡한의 병에 기초하여 발병 TN. 일반적으로 MS 관련 TN 환자는 조기에 약물 내성이되거나 의학 요법으로 부작용이 발생합니다. 각 수술 기법에는 고유 한 장점과 한계가 있으므로 선택한 접근법을 환자에게 맞게 조정해야합니다. 환자의 더 나은 선택은 각 수술 절차의 임상 적 이점을 향상시킬 수 있습니다.

*이 요약은 저자가 풀링 한 데이터에 대한 최근 발표 된 문헌 검토를 기반으로합니다(참고 문헌 4). 이 기사는 ppm 의 2020 년 5 월/6 월호와 함께 온라인으로 게시되었습니다.

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