近位ハムストリング破裂の外科的修復は確実に機能を向上させます

問題：September2012

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近位ハムストリングは、運動傷害の一般的な場所です。 スプリント、ジャンプ、加速と減速を必要とするスポーツに参加している選手は、リスクが高いです。

再発傷害の最も強い予測因子は、前のハムストリング傷害である。 他の危険因子は年齢、高められた体格指数および減らされた情報通の屈筋の柔軟性を含んでいます。 近位ハムストリング損傷の予測と予防におけるハムストリングの柔軟性の役割は議論の余地があるが、しばしば潜在的な危険因子とみなされる。 ほとんどの近位ハムストリングの傷害が運動選手の季節に早く起こるので、防止の機会は風変りな強さの訓練の重点と、特にあるかもしれません。

スポーツ医学で最も頻繁に遭遇する傷害の一つは、筋腱接合部の近位ハムストリングの歪みです。 これらは圧縮、限られた重量軸受け、様相および進歩的な動員を含むnonoperative平均と首尾よく扱われるかもしれません。 腱起源の完全な後退したavulsionsは、あまり一般的ではないが、発生率が増加しており、より頻繁に外科的に治療される。 完全な激しいavulsionsの外科修理はnonsurgical管理よりスポーツの前傷害のレベルへのかなりより大きい主観的な結果、リターン率、および強さおよび持久力で起因する。 修理が信頼できる苦痛救助、よい機能結果、高く忍耐強い満足および優秀な治療率を（MRIによって）提供する間、スポーツの前傷害のレベルへのハムストリングの強さおよびリターンは常に十分に元通りにならない。

図1。 腹臥位の患者では、近位ハムストリング破裂のこの場合には、後部大腿斑状出血が見られる。

図2。 慢性近位ハムストリング破裂の出現が見られる。 腕の二頭筋のbrachiiの破裂を用いる”ポパイ”の醜状に類似した、近位ハムストリングの起源の付属品の損失は短く、膨らむことの重要な後部の腿の醜状を可能

画像：ハリスJD

この記事の目的は、近位ハムストリングの急性および慢性の両方の剥離を正常に治療するために著者が使用する外科的技

臨床提示と診断

近位ハムストリング破裂を維持する患者は、典型的には突然の痛み、筋肉痙攣および歩行困難を伴う急性傷害を報告する。 記載されているメカニズムは、通常、股関節屈曲および膝伸展を伴う急速な偏心ハムストリング収縮（例えば、水上スキー、サッカー、転倒および雄牛ライディング）の一つである。 頻繁に、歩くことは苦痛を悪化させるヒップか膝の屈曲を避けるように堅い足を要求します。 多くの場合、”ポップ”の感触や音の説明が注目されています。”完全な破裂を有する患者は、後大腿部、膝およびふくらはぎの著しい量の斑状出血を呈することがある（図1）。 近位後大腿部は、坐骨結節の遠位にある通常触知可能な腱欠損の上に柔らかい。 腹臥位で最も高く評価され、完全な膝の屈曲強度および”弓弦サイン”（遠位ハムストリング腱における触知可能な張力）はしばしば存在しない。 腫れの程度に応じて、坐骨神経障害の症状は、局所的な圧迫のために存在することがあります。

近位ハムストリング剥離を有する患者における診断の逃しおよび遅延は、痛み、衰弱、硬直、持久力の欠如および有意な変形のためにケアを必要とす これらの傷害は、より頻繁に筋肉痙攣、萎縮、変形および痛みを伴う坐骨神経痛を有する。 外科的治療を受ける慢性完全破裂を有する患者は、しばしば改善された転帰、強さ、持久力およびスポーツへの復帰を示すが、急性修復と同様ではない。 なお、複雑化および再破裂の率は慢性の（激しい）avulsionsのための外科とより高いです。

図3。 大きな血腫と腱収縮を伴う完全な近位ハムストリング破裂の冠状T2重み付けMRIが示されている。

ほぼすべての筋骨格系損傷と同様に、適切なイメージングのワークアップは、単純なx線写真で始まります。 これらは近位腱の坐骨のtuberosityの骨のavulsionsかカルシウム沈殿を示すかもしれません。 高度なイメージングには、損傷の位置（腱の数と後退）、局所的な腫脹（血腫）の程度（図3）、および坐骨神経の近接性を示すMRIが含まれる。

適応症

外科的管理は、関与する腱の数、腱収縮の量および他の患者関連因子（すなわち、腱収縮の量および他の患者関連因子）に基づいて示される。、一般的な医学の健康および活動レベル）。 一つの腱のみが関与しているか、または複数の腱が収縮せずに関与している場合（<2cm）、非外科的治療が成功する可能性があります。 完全な活動および外科修理のための引き込みの利点の考察の大きいより2cmの複数の腱の傷害に戻る欲求の患者。 より少なく成功し、より少なく予想できるが、慢性の設定の外科修理はまた保証されるかもしれませんが、同種移植片との修理の坐骨神経分解そして増

ハムストリングの筋肉は、大腿二頭筋（長い頭と短い頭）、半膜および半腱で構成されています。

ハムストリングの筋肉は、大腿二頭筋（長い頭と短い頭）、半膜 近位起源のための”足跡”は坐骨のtuberosityのinferolateral面で大きく、およそ3cm幅および長いです。 長い頭の上腕二頭筋と半腱筋は外側坐骨結節にコンジョイント腱を形成し、半膜筋の起源はちょうど内側である。 坐骨神経は近位ハムストリング起源の側方に位置し、梨状筋の下の外科野に大腿後部に入る。 後部の大腿部の皮膚の神経はまた二頭筋のfemorisの長い頭部上のgluteal筋膜および筋膜のlataに深く動くために大臀筋の下の後部の腿にpiriformisの下で、横断します。

外科的説明

全身麻酔下では、患者は手術台の上に配置され、座骨結節が手術場に回転することを可能にするために、骨盤で屈曲したテーブ 縦方向または横方向の皮膚切開を使用することができるが、臀部の横方向の切開は、急性シナリオにおいて優れたコスメシスを有する十分な曝露を提供する（図4）。 広範な腱の引き込みと鋭く、十分な皮の移動性は腱の脱線およびtuberosityへの再近似を可能にします。 腱の欠陥は通常触知可能で、正確な切り傷の配置を可能にします。 後大腿皮膚神経およびその枝を避けるためには注意が必要である。 臀筋膜は切開され、大臀筋の下自由境界は、近位ハムストリングの上に深い大腿筋膜を露出させ、鈍いリトラクタを使用して近位に後退される。 大臀筋は、下の自由端が塊茎の満足のいく可視化を排除するのに十分な遠位に突出している場合、その繊維に沿って分割される可能性がある。 但し、上のgluteal神経を維持するために余分な解剖を避けて下さい。

図4。 臀部の折り目における横方向の皮膚切開の位置を見ることができる。

深い筋膜は縦方向に切開され、しばしば大きな血腫が発現し、腱断端および坐骨結節が露出する。 血腫を伴う偽カプセルが急性に遭遇することがあり、慢性的な状況では広範な瘢痕組織が遭遇することがある。 いずれの状況においても、坐骨神経は、近位腱に対して深く側方であると同定され、常に保護されるべきである。 腱が同定され、動員され、縫合のために準備される（図5）。 残りの腱の切り株は治療のための骨の多い出血の表面を作成するinferolateral坐骨を離れてcuretted。 多数の縫合線のアンカー（通常2つか3つ）は側面坐骨に置かれます。 腱を解剖足跡に減らす”滑車の技術”を可能にするために腱に各縫合線の1つの肢だけ（Krackowの技術によって）置いて下さい（図6）。

図5。 近位ハムストリング腱の端は縫合のために識別され、動員され、そして準備されます。

慢性腱断裂の設定では、腱の暴露および動員、癒着および坐骨神経分解を容易にするために縦方向の皮膚切開が必要である。 腱線維性瘢痕の除去が保証されていますが、過度の医原性短縮を避けるために注意してください。 腱および骨の準備および再付着は、腱が坐骨結節に動員され得ることを条件として、急性傷害と同様に達成される。 傷害の慢性性によって、ハムストリング筋肉は坐骨神経に傷つくかもしれ、解剖挿入に腱を持って来るためにハムストリングの注意深い解剖、neurolysisおよ 場合によっては、腱が坐骨に動員されないか、緊張下にある可能性があり、著者らはアキレス同種移植片を使用して近位ハムストリング修復を増強することを好む（図7）。 保存的治療に失敗した痛みおよび衰弱を伴う無傷の近位腱を有する患者では、外科的アプローチは同様であり、瘢痕組織のデブリードマンおよび付着した正常腱の保持を伴う。

図6. この図は、”プーリー技術”を示しています。”各縫合糸の一方の四肢は腱に入れられ、他方の四肢は自由なままである。 これは腱が側面坐骨の近位ハムストリングの足跡に解剖学的に減るようにします。

図7。 この慢性的な近位ハムストリング破裂はアキレスけん同種移植再建を必要とした。

腱の骨への確実な固定が達成されると、外科的創傷は層状に閉鎖される。 術後の血腫や坐骨神経圧迫を避けるためには、細心の止血を達成しなければならない。 滅菌ドレッシングが適用される。 股関節または膝の装具はまた、修理に過度のストレスを防ぐために適用することができます。

術後リハビリテーション

最初の術後の指示には、松葉杖を備えたつま先のタッチウェイトベアリングと、修理に極端な負担をかける可能性のある位置の回避が含まれます。 これらの位置は、股関節屈曲および膝伸展である。 屈曲を防ぐ範囲の動きの制限する情報通の支柱は外科の後の6週までに使用されるかもしれません。 張力が修理場所にあれば、膝延長はまた蝶番を付けられた膝の支柱との30°から45°に限られるかもしれません。 活動的なハムストリングの活動は禁止されています。 体重支持の進行と股関節および膝の動きの漸進的な再確立は、術後6週間で開始され、その後の6週間にわたって進行する可能性がある。 軽い同心のハムストリングの練習は中心およびヒップ安定と共に6週に、始まります。 活発な同心と偏心の強化は、軽いジョギング、短い軽いスプリント、閉じたチェーンのプライオメトリクスで、3ヶ月で始まることがあります。 6月から12月までの間は、スポーツ専用の訓練や競技スポーツに復帰することができる。

結論

近位ハムストリング破裂の外科的修復は、優れた患者満足度で痛みと機能を確実に改善する。 私たちの機関での最近の研究では、平均3年間のフォローアップで修復を受けた15人の連続した患者（平均年齢45歳）をレビューしました。 スポーツ傷害前に参加した11人の患者はすべて復帰することができましたが、45％が現在の活動レベルの低下を報告しました。 等速強度は対側に対して78％であった。 いくつかの結果の措置は、大幅な改善を示しました。 この記事は首尾よくこの傷害を扱うのに使用される安全で、再生可能な外科技術を記述した。