多発性硬化症における三叉神経痛の管理

MS.Plus患者の神経障害性疼痛の最も一般的なタイプを治療するための投薬および外科的アプロー

三叉神経痛（TN）は、顔の痛みの最も頻繁なタイプであり、世界的な発生率は毎年12.6あたり100,000から毎年27あたり100,000までの範囲である。1つのTNは、通常、二つのサブタイプに分割されます。

• Classic: 異常な動脈または静脈の存在による神経根進入ゾーンの前橋槽における神経血管圧迫に関連する。
• 症候性：多発性硬化症（MS）、動静脈奇形、小脳橋角腫瘍、およびまれに動脈瘤、くも膜炎、糖尿病、歯原性炎症性疾患、および耳鼻咽喉科の病理学的特徴などの他の原因に関連する。1

多発性硬化症は、典型的には20歳から40歳の間に起こる中枢神経系（CNS）の慢性の脱髄性疾患である。 MSの一般的な症状には、感覚障害、四肢の衰弱、尿機能障害、視覚障害、痙性、および痛みが含まれます（カンナビノイドがMSに役立つかどうかも参照）。 疼痛は、MS2と診断された患者の間で最も一般的に治療される症状である傾向があり、この病理において、様々なタイプの疼痛（例えば、四肢痛、視床または皮質3

実際、三叉神経痛は、1.9％から6.3％の有病率を有するMS患者において最も頻繁に発生する神経因性疼痛である。 MS患者が経験する一時的な疼痛に加えて、一定の疼痛成分がしばしば報告される。 時間の経過とともに痛みがより非定型になり、より多くの三叉神経分裂が関与し、患者の31％までに両側の関与が起こり得ることが証明されている。4一般に、MSはTNの発症に先行すると考えられているが、いくつかの報告では、TNは、別の神経学的症状の発症の5-10年前に発生するMSの最初の症状とし5

神経圧迫領域における脱髄、自発神経インパルスの異所性発生および隣接する線維へのエフェプティック伝導、末梢受容体の活性化、侵害受容情報の伝達および投影、共通の中心ニューロンへの侵害受容求心性の収束などの多くの要因が、TNの病因に役割を果たすことが提唱されている。1MS関連のTNでは、t細胞の活性の増加がプラークにおける炎症活性の増加をもたらし、それがそれらをエフェプト神経伝導の影響を受けやすくするこ5

しかし、MSを持つ多くの個体では、橋脱髄プラークが存在することが報告されている-TN-と神経血管圧迫をもたらす一次求心性の損傷につながる-。6それにもかかわらず、他の報告では、三叉神経複合体全体の広範な関与にもかかわらず、三叉神経病変と臨床症状との間に関係がないことが示唆されており、磁気共鳴画像法上の中脳にプラークの証拠がない多くの患者が存在する。4

投薬管理

神経科医と疼痛療法士は、MS関連のTNを治療することは非常に困難であることをよく共有しています。 この課題は、MS関連のTN病因の医学的および科学的コミュニティの理解の欠如によるものである可能性があります。 さらに、これらの患者に対する適切に設計された無作為化臨床試験はない。

抗てんかん薬は、多発性硬化症のすべてのタイプの痛みの第一選択と考えられています。7それにもかかわらず、これらの薬剤の使用に基づく調査–カルバマゼピン、oxcarbazepine、eslicarbazepine、lamotrigine、gabapentin、pregabalin、topiramateおよびmisoprostolのような–MSの患者の小さいサンプルだけを含む傾向がある。7TNs患者の50％以上が、痛みを制御する際のカルバマゼピンおよびオックスカルバゼピンの有効性の低下を経験することが報告されている。 さらに、カルバマゼピンは副作用をもたらし、特にMS症状の可逆的悪化を引き起こす可能性がある。

いくつかの研究では、単独療法として、またはガバペンチンまたはカルバマゼピン、トピラメート、ガバペンチン、およびミソプロストールと関連してラモトリジンの潜在的な有効性が報告されている。8しかし、欧州のガイドラインによれば、MS関連TNの痛みを治療する際の薬物の有効性を支持または反論する証拠は不十分であり、9薬物のいずれも治癒剤として報告されていない。 したがって、MS患者では、これらの薬物は再発の期間中にのみ使用され、手術が痛みの軽減をもたらす場合には中止されることが示唆されている。5

外科的管理

三叉神経痛の外科的管理は、治療に失敗した患者、投薬による耐え難い副作用に苦しんでいる患者、または症状の再発9薬剤耐性TNの治療のための様々な外科的アプローチが提案されている。 外科選択は非破壊的で、破壊的な様相から成っています。

微小血管減圧（MVD）、非破壊モダリティは、異常な血管と三叉神経との間の神経血管の競合を解決することを目的として行うことができる。 一方、三叉神経のretrogasserian部分へのtrans卵円孔アプローチとガンマナイフ放射線手術（gkrs）を含む経皮的破壊的処置は、三叉神経根を損傷することを目指しています。 MVDは最も侵襲的な外科的選択肢であり、MSのないTN患者では痛みの永続的な治療の最良のチャンスがあります。13

この手順は、感覚喪失のリスクは低いが、脳神経欠損、脳卒中、および感染を発症するリスクが高いことに関連している可能性がある。 MS関連TN患者におけるMVDに関するこの論文の著者による最近の体系的な文献レビューは、症例の71.42％で急性疼痛緩和を示し、その26％で疼痛の再発を示し、53.44ヶ月±36.52ヶ月の平均フォローアップを示した。4

経皮的根切り術は、a-αおよびβ感覚神経線維を保存する目的で、a-デルタおよびC疼痛神経線維の選択的破壊を含む別の外科的技術である。 Rhizotomyの3つのタイプは下記のものを含んでいます:

• gasserian神経節の機械気球の圧縮
• 三叉神経の槽の化学グリセロールの注入
• 無線周波数熱–三叉神経

これらの技術のための三叉神経節へのアクセスは、卵円孔を介してカニューレのスレッドによって得られます。10,11の気球の圧縮は80%からMS関連TNの患者の90%の即時の苦痛救助を提供し、2から3年まで及ぶ薬物から自由に時間を計ります。10,11同じような結果はグリセロールのrhizotomyおよびthermocoagulationのrhizotomyのために報告されました。5,12MVDよりも侵襲性は低いが、これらの経皮的技術は、三叉神経感覚喪失のリスクが高く、三叉神経感覚異常および角膜しびれが報告されている角膜炎13それにもかかわらずこれらの技術の主な利点は即時のpost-operative苦痛救助であり、TNの再発のケースで繰り返すことができること。

GKRSは、貧しい外科的候補者またはより侵襲的な治療を拒否している人のための別の手続き的代替手段を提供しています。 この定位外来手術は、高用量（70Gy to80Gy）の三叉根エントリゾーンに焦点を当てたサブミリ波放射線ビームを利用し、時間の経過とともに壊死を引き起こし、痛みの信号を減少させる。 MS患者におけるその使用の系統的レビューは、他の手順と比較して低い結果を示した。他の記載された処置よりも侵襲性は低いが、ＧＫＲＳの１つの欠点は、処置の直後に疼痛緩和が達成されず、経時的に遅延する可能性があることである。

臨床戦略

任意の外科的技術と同様に、三叉神経痛の治療を目的としたものは、いくつかの利点を持っているが、また、いくつかの欠点を持 さらに、正しいアプローチの選択を複雑にする他の考慮事項があります:

• 抗てんかん薬は、MSなしの患者に比べてMS関連TNでは効果が低く、副作用が高い可能性があります。
• 外科的処置は、MSなしのTNよりもMS関連TNでは満足のいく結果をもたらさない可能性があります。
• 外科的処置が必要な場合、最初の外科的処置としてMVD、経皮的処置、またはGKRSを行う方が良いかどうかは未解決の問題である。

Discussion

著者らの見解では、TNに罹患しているMS患者は、疼痛管理の欠如または医学的治療中に副作用が発生した場合に外科的候補とみなされるべきである。 外科的治療は、患者に合わせて調整する必要があります。 いくつかの最近の証拠は、磁気共鳴イメージングで検出可能なTNに関連する脱髄プラークの症例では、経皮的技術がより良い結果と関連しているようで11

別の報告では、三叉神経核の近くにプラーク形成のMRI証拠を持たない患者は、減圧による臨床的利益を経験する可能性があることが示された。このデータは、脳幹病変のない患者においてMVDがより効率的であることを示した文献プール分析によって確認されるようである。4

これらのデータを考慮すると、脳幹に脱髄プラークの証拠がない良好な神経学的機能および良好な臨床状態を有する薬物耐性TNを患っている若いMS患者において、MVDを提供することは合理的であると著者らは主張している。 高齢者および脳幹プラークの証拠を有する者では、経皮的技術が推奨される。 外科的リスクが高い場合、または複数の手術後に難治性のTNを有する場合、またはより侵襲的なアプローチを拒否した患者では、GKRSは有効な選択肢と考

結論

MS関連TNの治療は、TNの発症に基づいて複雑な病因を完全に理解していないため、依然として課題である。 通常、MS関連TN患者は早期に薬剤耐性になるか、または医学療法で副作用を発症する。 各外科的技術には独自の利点と限界があり、したがって、選択されたアプローチは患者に合わせて調整されるべきである。 患者のよりよい選択は各外科的処置の臨床利点を改善するかもしれません。

*この要約は、著者によるプールされたデータの最近出版された文献レビューに基づいています（参考4）。 この記事は、PPMの2020年5月/6月号と並行してオンラインで公開されました。

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