Una Rara Associazione di Fahr Malattia Autoimmune Triade

Per l’Editor: Fahr di alzheimer è una rara malattia neurodegenerativa caratterizzata da idiopatica bilaterali gangli basali calcificazioni associati con neuropsichiatrici e deterioramento cognitivo. Fu descritto nel 1930 da Fahr in un paziente di 55 anni morto dopo una serie di crisi tetaniche. Tuttavia, Delacour è stato segnalato per descrivere la calcificazione dei gangli della base già nel 1850.1 La malattia può manifestarsi da una varietà di disturbi del movimento come distonia, atassia e parkinsonismo, insieme a disturbi cognitivi e cambiamenti comportamentali.1 La maggior parte dei casi mostra trasmissione autosomica dominante; tuttavia, l’eziologia esatta rimane ancora poco chiara. L’età tipica di insorgenza dei sintomi clinici può variare tra 30 e 60 anni. Riportiamo un’associazione insolita di questa malattia in un paziente con tre malattie autoimmuni.

Case Report

Una donna di 47 anni ha presentato una storia di 2 anni di disfagia progressiva, disfonia e debolezza bilaterale degli arti superiori e inferiori. La sua storia medica era significativa per diabete mellito insulino-dipendente, miastenia grave e trombocitopenia idiopatica. È stata trattata per miastenia grave con prednisone orale e piridostigmina. Sfortunatamente, i suoi sintomi continuarono a progredire e alla fine sviluppò un deterioramento cognitivo. È stata eseguita una scansione TC del cervello, che ha rivelato estese calcificazioni bilaterali di gangli della base, talamo, sostanza bianca cerebrale, tronco cerebrale e cervelletto (Figura 1). Al paziente è stata diagnosticata la malattia di Fahr. I livelli sierici di calcio e fosfatasi alcalina erano normali. Non è stata identificata alcuna causa infettiva, tossica o traumatica. Non c’era una storia familiare nota della malattia di Fahr; tuttavia, a sua figlia è stata diagnosticata l’artrite reumatoide. È interessante notare che la trombocitopenia idiopatica del paziente nel corso degli anni è diventata relativamente refrattaria alle terapie, richiedendo ricoveri ospedalieri multipli per il suo peggioramento della trombocitopenia. È stata trattata per trombocitopenia idiopatica con steroidi, immunoglobuline endovenose e una splenectomia. Fortunatamente, il paziente non ha mai avuto alcun episodio di sanguinamento maggiore. Il suo trattamento più recente per la trombocitopenia idiopatica è stato con romiplostim, un analogo della proteina di fusione della trombopoietina, a cui ha avuto una risposta favorevole.

Discussione

La malattia di Fahr è una rara malattia neurodegenerativa caratterizzata da calcificazioni bilaterali idiopatiche dei gangli della base, con una possibile maggiore incidenza negli uomini.1 La presentazione più comune nei pazienti sintomatici sono i disturbi del movimento, di cui il parkinsonismo è predominante.1 Altri sintomi neurologici includono deterioramento cognitivo, segni cerebellari, disturbi del linguaggio, segni piramidali, caratteristiche psichiatriche, cambiamenti sensoriali e disturbi dell’andatura.1 La trasmissione è più spesso autosomica dominante.2 Per anni c’è stata curiosità nel comprendere il processo della malattia e i ricercatori hanno ampiamente studiato le immagini dei campioni autoptici. Studi immunoistologici sulle lesioni cerebrali nelle calcificazioni di tipo Fahr sono stati eseguiti da Fujita et al3 per 19 pazienti e hanno mostrato risultati variabili tra cui grovigli neurofibrillari diffusi con calcificazione, malattia di Alzheimer, malattia di Pick, paralisi sopranucleare progressiva e malattia di Parkinson. Inoltre, sono stati osservati tre diversi modelli di deposizione di calcio: deposizione diffusa all’interno dei mezzi tunica di vasi di piccole e medie dimensioni, concrezioni sferiche o lobulate libere nel parenchima e file di piccole calcosferiti che si trovano lungo i capillari.3 Alcuni studi radiologici hanno dimostrato che, a volte, l’intensità della calcificazione potrebbe non essere correlata con la compromissione neurologica.4

Alcune mutazioni geniche sono state implicate per la sua possibile eziologia e le mutazioni in SLC20A2 sono considerate una delle principali cause di calcificazione familiare idiopatica dei gangli della base.5,6 Altre mutazioni genetiche riportate sono PDGFRB (particolarmente visto in famiglie con una mutazione SLC20A2 assente) e cromosoma 14q, 2q37 variazioni loci.7-9 In un altro studio sono state descritte mutazioni nella neurodegenerazione correlata alla pantotenato chinasi 2 e associate a calcificazioni idiopatiche dei gangli della base.10

Il ruolo dell’autoimmunità nella malattia di Fahr è descritto molto poco in letteratura. Sava et.al descritto un caso di calcificazioni simmetriche intracerebrali secondarie a ipoparatiroidismo. L’autopsia del paziente delle ghiandole paratiroidi ha mostrato il tessuto fibroadiposio, suggerendo una patologia autoimmune remota delle ghiandole paratiroidi.11 Morgante et al. si ipotizza che i cambiamenti gliovascolari causati dall’infiammazione cerebrale possano facilitare le calcificazioni all’interno del sistema striopallidodentato quando vi è un disturbo nel metabolismo del calcio.12 Un altro caso clinico di un paziente che ha presentato perdita di coscienza e convulsioni è stato riportato da Arranz Perez et al., che descrisse calcificazioni dei gangli basali, ipocalcemia e miocardiopatia dell’ipoparatiroidismo e attribuì questi risultati alla poliendocrinopatia autoimmune.13 La malattia di Fahr è stata anche descritta in associazione con emosiderosi polmonare idiopatica e ipoparatiroidismo primario, che sono stati considerati correlati a causa della loro natura autoimmune.14 Allo stesso modo, la sindrome è stata osservata con pseudoipoparatiroidismo e ipotiroidismo autoimmune.15

Conclusione

Non è chiaro se la calcificazione nervosa centrale nella malattia di Fahr sia una deposizione metastatica, secondaria alla rottura locale della barriera emato–encefalica, o sia dovuta a un disturbo neuronale del metabolismo del calcio.16 I cambiamenti gliovascolari causati dall’infiammazione cerebrale possono essere secondari all’invasione autoimmune e quindi facilitare le calcificazioni all’interno del sistema striopallidodentato. Il nostro caso, per quanto ne sappiamo, è il primo riportato in letteratura che descrive una triade autoimmune. Si può sostenere che questa è semplicemente una coincidenza; tuttavia, esplorare più casi di malattia di Fahr e la sua presenza con malattie autoimmuni potrebbe essere un’area di contemplazione. Non esiste un trattamento definitivo per la malattia di Fahr, ad eccezione del sollievo sintomatico. La prognosi di questi pazienti rimane variabile e difficile da prevedere.