Disturbo schizoaffettivo DSM-5: l’utilità clinica sarà migliorata?

Abstract Sin dalla sua prima descrizione, la malattia schizoaffettiva ha subito variazioni nella sua caratterizzazione, che ha influenzato la sua rilevanza, applicabilità, validità e impatto sulla pratica clinica. Oggi c’è una discussione sulla diagnosi del disturbo schizoaffettivo, basata sull’evidenza della sua scarsa affidabilità e stabilità temporale. Per capire questo dibattito, è necessario concentrarsi su questioni che interessano trasversale di questa diagnosi, come il luogo dei manuali diagnostici operativi concezioni della psicopatologia delle psicosi, acute e croniche, la determinazione dell’affidabilità della diagnosi effettuata, la presenza di disturbi, longitudinale e trasversale, e la varietà delle posizioni nosográficas. In questo caso, è stato deciso di condurre una revisione narrativa sull’emergenza e la storia del disturbo schizoaffettivo, dettagliando gli attuali punti di discussione e proponendo possibili alternative per affrontare questo problema. Parole chiave Disturbo schizoaffettivo nosografia validità diagnosi psicopatologia teoria organodinamica Sommario Sin dalla sua prima descrizione, il disturbo schizoaffettivo ha subito variazioni nella sua caratterizzazione che hanno influito sulla sua rilevanza, applicabilità, validità e impatto nella pratica clinica. Esiste attualmente una discussione sulla diagnosi di disturbo schizoaffettivo, basata sull’evidenza della sua limitata affidabilità e stabilità temporale. Per comprendere questo dibattito è necessario analizzare le questioni presenti che influenzano trasversalmente questa diagnosi, come l’importanza dei manuali diagnostici operativi, la psicopatologia della psicosi cronica e acuta, la determinazione dell’affidabilità della diagnosi precedente, i disturbi longitudinali e trasversali e le diverse teorie nosografiche. Gli autori fanno una revisione narrativa per quanto riguarda l’emergere e la storia del disturbo schizoaffettivo, sottolineando le discussioni in corso e suggerendo possibili alternative quando si affronta questo problema. Parole chiave disturbo schizoaffettivo nosografia validità diagnosi di psicopatologia organodynamic teoria Rev Psiquiatr Urug 2019; 83(1):20-32 di Revisione S. Motto, R. Almada|Journal of Psychiatry, Uruguay|Volume 83, N. 1, ottobre 2019|pagina 21 Introduzione La diagnosi in medicina è un processo di grande importanza; in psichiatria, acquista una particolare complessità. La diagnosi in medicina in generale è un processo mediante il quale si tenta di sottoporre alla verifica scientifica l’ipotesi della presenza di alcune manifestazioni cliniche osservate in un paziente in una classe o in una dimensione, all’interno di una certa classificazione di riferimento. 1 Opere storiche come quelle di P. Laín Entralgo mostrano che il solido substrato della medicina nella sua evoluzione è stata la progressiva oggettivazione delle forme cliniche tipiche. 2 L’identificazione delle forme cliniche e la loro diagnosi si sono basate principalmente sulla nosologia, che stabilisce il legame tra le forme sindromiche cliniche e la loro base patologica. In molte branche della medicina, l’evoluzione della nosografia e delle classificazioni è stata coerente con l’evoluzione dello sviluppo biotecnologico, che ha permesso di discernere più precisamente la base fisiopatologica delle entità cliniche. In psichiatria, tuttavia, rimane il problema della distanza tra le manifestazioni psicopatologiche e la loro base, 3 una distanza che implica che il processo di identificazione delle forme cliniche tipiche è meno influenzato dalla conoscenza che si genera a livello della base fisio-patologica di natura neurobiologica. Queste caratteristiche determinano l’andirivieni in termini di identificazione e denotazione delle patologie, nonché in termini di classificazioni d’uso. Questo processo è stato influenzato nel tempo, come un altro insieme di fondamenti concettuali, dall’esistenza di corpi dottrinali e quadri teorici che adottano posizioni di dominio o maggiore influenza relativa. Così, ad esempio, Casarotti sottolinea che “l’analisi storica rivela anche che questa oggettivazione delle forme cliniche con le loro regole diagnostiche e prognostiche è strettamente correlata e inseparabile dai mutevoli contesti di teorizzazione e prassi che caratterizzano ogni fase”. 2 La nozione di discontinuità alla base di tali “andirivieni” si contrappone a un’idea positivista di sviluppo costante, omogeneo, unidirezionale, di accumulazione e miglioramento della conoscenza, secondo la quale si potrebbe presumere che” l’ultimo è il più vero”, nozione messa in discussione dall’analisi storica della disciplina. 4 Secondo un’analisi schematica, si può notare che nel corso della storia le classificazioni in psichiatria furono inizialmente guidate dalla ricerca di forme cliniche che riflettevano l’esistenza di processi eziologici identificabili, nel primo secolo della disciplina. Poi, con Kraepelin fondamentalmente, classificazioni basate sulla descrizione clinica osservabile e la sua evoluzione; più tardi, da Bleuler, per l’identificazione e la descrizione dei processi psicopatologici sottostante, fino a che nell’ultimo periodo sono state più diffuso di nuoto classificazioni criteriológicas che, attraverso l’utilizzo di criteri chiari, semplici e obiettivi, cercare la descrizione sindromática di quadri clinici che sono stati affidabile diagnosi, evitando riferimenti eziologici e psicopatologici. 1 È in riferimento a quest’ultimo quadro teorico che il disturbo schizoaffettivo ha acquisito notorietà nella nosografia psichiatrica. Il nostro obiettivo in questo caso è quello di presentare le principali discussioni sulla validità e l’utilità di questa categoria nosografica. Metodologia Per svolgere questo lavoro, è stata utilizzata una combinazione di metodi, tra cui una ricerca di aggiornamento, insieme all’uso selettivo di autori rilevanti come fonte. Per il primo, i descrittori “disturbo schizoaffettivo”, “diagnosi” e “revisione” sono stati utilizzati nei database Scielo e Google Scholar, sia in inglese che in spagnolo, selezionando tra i risultati ottenuti quelli che hanno portato più Revisione pagina 22|Volume 83 Nº 1 Ottobre 2019|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Disturbo schizoaffettivo: una diagnosi informativa controversa. Il lavoro costituisce revisione narrativa. Disturbo schizoaffettivo I manuali diagnostici attuali comprendono la realtà della presenza di pazienti che presentano una sovrapposizione di” sintomi schizofrenici “e” reazioni affettive”, assegnando loro un luogo particolare che li discrimina da altre categorie. Il posto del disturbo schizoaffettivo è variato nei suoi criteri diagnostici e nella sua concezione. Considerando il Manuale diagnostico ed estetico dei disturbi mentali (DSM) in un primo momento, questa presentazione clinica è stata considerata un sottotipo all’interno della schizofrenia: DSM-I: reazione schizofrenica, tipo schizoaffettivo; DSM-II: schizofrenia, tipo schizoaffettivo eccitato e depressivo. Quindi, nella versione del 1980, il DSM-III stabilisce il disturbo schizoaffettivo come una particolare entità nosologica, ma è l’unico diagnostico senza criteri operativi espliciti. 5 La revisione del DSM-III-R stabilisce i criteri diagnostici, che determineranno una chiara differenza con la Classificazione internazionale delle malattie (ICD), evidenziando che la remissione sintomatica interepisodica e la migliore evoluzione non sono state incluse come criteri diagnostici. Le seguenti revisioni non hanno apportato modifiche significative fino all’attuale DSM-5. 6 anche se il termine “psicosi esquizoafectiva” è stato istituito da Jacob Kasanin nel 1933, c’era già l’idea di individuare un tipo di presentazione clinica, che ha incluso i sintomi caratteristici della schizofrenia, ma senza l’evoluzione deteriorante classico di questa malattia (psicosi, schizophreniform disturbo, psicosi cicloide, reattiva psicosi). Questa situazione ha portato a diverse concezioni di questa nuova entità nosológica, come il dicotomica modello stabilito da Emil Kraepelin diviso la psicosi tra la schizofrenia (demenza precoce) e disturbi dell’umore (psicosi maniaco-depressiva), sulla base del fatto che queste categorie avuto un’eziologia, neuropatologico risultati, e una particolare evoluzione. 7 Come è etimologicamente chiaro dal suo nome, il disturbo schizoaffettivo suggerisce un’associazione tra schizofrenia e sintomi della sfera affettiva. 8 La descrizione clinica di Jacob Kasanin si è concentrata su pazienti con psicosi acute che hanno avuto una remissione completa in un breve periodo di tempo. 7 In questa descrizione, i nove casi considerati sono descritti come caratteristiche uniche e atipiche che si discostano dai criteri formali della schizofrenia. Sono pazienti giovani, con un adeguato adattamento sociale premorboso e un’intelligenza normale o superiore, che presentano una psicosi improvvisa e improvvisa, solitamente preceduta da uno stato di depressione latente e con l’antecedente di un significativo evento di vita stressante che funge da trigger. Questi casi hanno comportato una compensazione rapida e intensa di durata limitata. Hanno subito instabilità emotiva, dis-torsione della realtà e in alcuni casi con la presenza di false impressioni sensoriali. Si sono ripresi rapidamente e si sono evoluti a lungo termine senza difetti. 9 La malattia schizoaffettiva tuttavia non acquisisce un posto di notorietà nell’uso degli psichiatri fino alla sua designazione come disturbo schizoaffettivo nelle categorie principali. Nonostante la sua permanenza fino alle ultime edizioni, è sempre stata un’entità messa in discussione e sottoposta a critiche. Il DSM-III menziona questo: “avrà bisogno di futuro, la ricerca per determinare se c’è bisogno di questa categoria e, se sì, come dovrebbe essere definito e qual è il suo rapporto con la schizofrenia e il disturbo affettivo”, mentre il DSM-IV riconosce le difficoltà e la loro applicabilità: “categoria riempie un buco necessario e importante nella diagnostica di sistema, ma purtroppo non riesce a fare il suo lavoro molto bene.”La discussione sulla validità e l’utilità di questa diagnosi può essere organizzata in una serie di punti chiave. Recensione S. Lema, R. Almada / Revista de Psiquiatría del Uruguay / Volume 83 Nº 1 Ottobre 2019 / pagina 23 1. Problemi derivanti dal confronto tra le diverse versioni di DSM e ICD