Basta aggiungere acqua

“Basta aggiungere acqua” è il campanello moderno trasformando vari cibi preparati in cena di famiglia; tuttavia, è un buon consiglio anche per le persone a tavola? In questo numero di JASN, Berl1 descrive come l’assunzione di soluto influisce sulla gestione dell’acqua da parte del rene. Che dire del contrario: in che modo l’assunzione di acqua influisce sulla funzione renale e su altre variabili fisiologiche? Una breve ricerca su Internet troverà più siti web che avvertono i lettori attenti alla salute che devono bere otto bicchieri di 8 oz / d per rimuovere pericolosi ” veleni.”2,3 Ci sono prove dietro queste raccomandazioni? Inoltre, se quantità mirate di consumo di acqua sono terapeutiche, quali sono i risultati migliori?

È ampiamente noto che gli esseri umani non possono sopravvivere per più di pochi giorni senza ingerire acqua in eccesso di soluti.4 I pericoli della grave ipertonicità e dell’esaurimento del volume non sono oggetto di discussione. È anche ovvio che gli individui in climi caldi e secchi hanno aumentato il bisogno di acqua, così come le persone che si impegnano in uno sforzo fisico intenso.5 Ci sono certamente stati di malattia ben riconosciuti, come la nefrolitiasi,per i quali l’aumento dell’assunzione di liquidi è terapeutico, 6 ma gli individui medi e sani che vivono in un clima temperato hanno bisogno di bere liquidi extra—anche quando non hanno sete—per mantenere la salute? La raccomandazione classica è conosciuta come “8 × 8”: otto bicchieri di 8 once di liquido al giorno—escluse le bevande contenenti caffeina e alcoliche. Da dove viene questa raccomandazione? Nella sua revisione estremamente approfondita di questo argomento, Valtin7 ha raggiunto la seguente conclusione: Nessuno lo sa davvero. Non esiste un unico studio—e quindi nessun singolo risultato—che abbia portato a queste raccomandazioni. Diversi autori fanno affermazioni diverse per quanto riguarda i potenziali benefici del bere acqua, ed è istruttivo esaminare alcuni di questi a sua volta.

In primo luogo è la nozione che l’aumento dell’assunzione di acqua migliora la funzionalità renale e la clearance delle tossine. Il rene manifesta diversi meccanismi per liberare il corpo dalle tossine, tra cui la filtrazione glomerulare, la secrezione tubulare e varie vie metaboliche degradative. Se l’assunzione di acqua in eccesso dovesse avere un impatto sulla rimozione delle tossine, allora sarebbe attraverso uno di questi meccanismi.

L’ingestione di acqua può influenzare acutamente il GFR, anche se non necessariamente nella direzione che ci si potrebbe aspettare. Utilizzando 12 individui giovani e sani come propri controlli, Anastasio et al.8 trovato maggiore assunzione di acqua in realtà diminuisce GFR. Potrebbe quindi sembrare che qualsiasi “tossina” rimossa puramente mediante filtrazione glomerulare sia eliminata in modo meno efficiente nell’impostazione di un aumento dell’assunzione di acqua; tuttavia, non è certo che tali cambiamenti nella GFR persistano nel tempo. Infatti, GFR è rimasto invariato durante uno studio randomizzato 6-mo di aumento dell’assunzione di acqua negli uomini più anziani che avevano ipertrofia prostatica benigna.9 Naturalmente, le popolazioni nei due studi sono diverse e l’obiettivo principale dello studio randomizzato era valutare la funzione della vescica piuttosto che la funzione renale; per inciso, lo studio ha mostrato qualche miglioramento nella funzione della vescica, sebbene il significato clinico dei risultati non sia chiaro.10

Naturalmente, la maggior parte delle sostanze endogene non viene eliminata esclusivamente mediante filtrazione glomerulare da sola. Anastasio et al.8 ha rilevato che la clearance totale degli osmoli aumentava all’aumentare dell’assunzione di acqua, probabilmente a causa del ridotto riassorbimento. Se ci sono sostanze “pericolose” tra questi osmoli, allora un aumento dell’assunzione di acqua potrebbe davvero aiutare nella loro clearance. È interessante notare che uno degli osmoli la cui clearance era aumentata era il sodio. Dato il sospetto ruolo della ritenzione di sodio a lungo termine nello sviluppo dell’ipertensione,11 si potrebbe ipotizzare che l’aumento della clearance del sodio sia benefico. La clearance dell’urea aumenta anche con l’assunzione di acqua alta, ma l’urea non è una tossina. Non è chiaro se qualcuno di questi cambiamenti persista a lungo termine. In breve, l’aumento dell’assunzione di acqua ha un certo impatto sulla clearance renale di varie sostanze, ma i dati attuali non sono sufficienti per valutare il significato clinico di queste osservazioni. Infatti, dato quanto poco si sa sull’identità delle sostanze tossiche eliminate dal rene, è improbabile che questo tipo di dati possa dimostrare in modo conclusivo un beneficio dall’eccesso di acqua potabile.

Un’altra idea popolare trovata sui siti Internet è che l’acqua ingerita viene trattenuta in vari organi e migliora la loro funzione. Perché questa ipotesi sia plausibile, bisogna prima dimostrare che gli individui “normali” che non hanno sete manterranno comunque l’acqua ingerita nel loro corpo piuttosto che espellerla nelle urine. Uno studio su 14 individui in “buona salute” ha suggerito che la ritenzione idrica è abbastanza variabile e dipende in modo significativo dalla velocità con cui l’acqua viene ingerita. Un carico d’acqua ingerito oltre 15 min è in gran parte escreto, mentre un carico d’acqua ingerito oltre 2,5 h è in gran parte trattenuto.12 Inoltre, l’acqua miscelata con uno zucchero scarsamente assorbito, rallentando così l’assorbimento dell’acqua dall’intestino, viene in gran parte trattenuta, mentre l’acqua miscelata con uno zucchero facilmente assorbito viene in gran parte escreta. Questo modello è simile sia negli uomini che nelle donne, sebbene uno studio separato suggerisca che la ritenzione idrica nelle donne sia maggiore che negli uomini.13 Tali studi esaminano cambiamenti relativamente a breve termine, di solito oltre 24 h. Non siamo a conoscenza di dati riguardanti quale tipo di stato stazionario si sviluppa per periodi più lunghi di maggiore assunzione di acqua. Anche se tali dati fossero disponibili, è difficile sapere come interpretare la loro importanza clinica; pertanto, potrebbe essere più fruttuoso concentrarsi su risultati che hanno una rilevanza clinica più consolidata.

Una logica frequente per aumentare l’assunzione di acqua è aumentare la sazietà come parte dell’autogestione dell’obesità. Ci sono sorprendentemente poche prove riguardo a questo problema. Uno studio sulle donne ha rilevato che l’acqua potabile prima di un pasto aumentava la sazietà durante un pasto, ma non dopo.14 L’apporto calorico non è stato misurato. Un altro studio-questa volta di uomini-ha rilevato che l’apporto calorico totale è diminuito aumentando il volume di una bevanda contenente calorie somministrata prima dell’inizio di un pasto.15 Un altro studio dello stesso gruppo—di sole donne-ha mostrato che l’aumento del contenuto di acqua degli alimenti stessi diminuiva l’apporto calorico, ma l’offerta di acqua in parallelo con il cibo no.16 Nessuno di questi studi chiarisce se bere un grande volume di liquidi nel corso di una giornata diminuirà il numero di calorie ingerite. Come corollario interessante, l’ingestione di acqua potrebbe anche influenzare l’equilibrio calorico aumentando il consumo di energia. Due studi di Boschmann et al.17,18 trovato il consumo di acqua ha aumentato la termogenesi—aumentando il numero di calorie utilizzate dal corpo. Questo effetto non si vede con l’ingestione di liquidi contenenti sale. Un altro gruppo ha riscontrato un aumento della temperatura corporea negli atleti che si sono reidratati con acqua pura rispetto agli atleti trattati con una soluzione di carboidrati/saline19; tuttavia, altri autori hanno contestato le scoperte di Boschmann.20 Non è chiaro il motivo per cui l’ingestione di acqua aumenterebbe il consumo di energia, sebbene sia relativamente ben documentato che l’ingestione di acqua pura aumenta il tono simpatico mentre il consumo di soluzioni contenenti sale non lo fa.21 Infatti, l’ingestione di 16 fl. oz. di acqua per attivare la risposta gastropressore è raccomandato come trattamento per ipotensione ortostatica.22

Sebbene i dati riguardanti la sazietà e la termogenesi siano intriganti, non sono sufficienti a chiarire il ruolo dell’assunzione di acqua nel mitigare l’epidemia di obesità. Sebbene possa essere un cliché suggerire che sono necessarie ulteriori ricerche, l’impatto dell’acqua sull’obesità sembra la scelta più convincente tra più problemi da testare per quanto riguarda i benefici dell’assunzione di acqua supplementare. Non solo è molto rilevante per la salute pubblica, ma anche i cambiamenti nei risultati legati all’obesità come l’apporto calorico e il peso corporeo sono facilmente quantificabili e quindi si prestano a studiare.

Ci sono certamente altre preoccupazioni per la salute pubblica invocate nel dibattito sull’assunzione di acqua. Caso-controllo retrospettivo e studi trasversali hanno mostrato associazioni tra diminuzione dell’assunzione di liquidi e l’incidenza di tali condizioni disparate come la malattia coronarica, il cancro della vescica e il cancro del colon.23,24 Certo, questi studi hanno sofferto di debolezze tipiche dei dati epidemiologici e retrospettivi di controllo dei casi: le persone sono malate perché bevono meno, o bevono meno perché sono malate? Solo grandi e costosi studi randomizzati potrebbero risolvere definitivamente queste domande. Dato che l’acqua non può essere brevettata, tali prove sembrano improbabili.

Non tutte le condizioni degne di studio devono essere pericolose per la vita. Il mal di testa è spesso attribuito dal pubblico laico alla privazione dell’acqua, ma c’è poco studio su questo fenomeno.25 A nostra conoscenza, solo uno studio ha esaminato la prevenzione del mal di testa aumentando l’assunzione di acqua.26 Quindici pazienti con emicrania sono stati assegnati in modo casuale ad un aumento dell’assunzione di acqua o placebo per 12 settimane. Il numero di ore di cefalea è stato quantificato su intervalli di 14-d all’inizio e alla fine dello studio. Sebbene il gruppo di trattamento abbia avuto 21 ore in meno di mal di testa rispetto al gruppo di controllo, questa differenza non ha raggiunto la significatività statistica (il numero di pazienti era ovviamente piuttosto piccolo). Dato l’impatto economico dell’emicrania sul tempo perso dal lavoro, quest’area sembrerebbe essere matura per ulteriori studi.

Un beneficio cosmetico frequentemente citato di bere acqua è migliorato il tono della pelle. Anche se la disidratazione franca può ovviamente diminuire il turgore della pelle, non è chiaro quale beneficio abbia bere acqua extra per la pelle. Uno studio ha suggerito l’ingestione di 500 ml di acqua aumenta gli indici di flusso sanguigno capillare nella pelle.27 Non è chiaro se questi cambiamenti siano clinicamente significativi o come interpretarli alla luce del potenziale impatto dell’acqua sul tono simpatico. Non siamo stati in grado di trovare altri dati riguardanti l’impatto dell’assunzione di acqua sulla pelle in persone altrimenti sane.

Per riassumere le conclusioni di altre recensioni più esaustive: non vi è alcuna chiara prova di beneficio dal bere maggiori quantità di acqua.7 Anche se vorremmo poter demolire tutti i miti urbani trovati su Internet per quanto riguarda i benefici dell’ingestione di acqua supplementare, ammettiamo che non vi è alcuna chiara prova di mancanza di beneficio. In realtà, c’è semplicemente una mancanza di prove in generale. Dato il ruolo centrale dell’acqua non solo nel nostro corpo ma anche nella nostra professione, sembra un deficit degno di repletion.

• © 2008 American Society of Nefrology