Trombosi dello sforzo
La vena ascellare origina al bordo inferiore del muscolo teres major come continuazione della vena basilica e diventa la vena succlavia al margine laterale della prima costola. La vena ascellosubclaviana scorre attraverso un tunnel formato dalla prima costola postero-inferiore, dalla clavicola e dal muscolo succlavia anteriormente, dal muscolo scaleno anticus lateralmente e dal legamento costoclavicolare medialmente.65 Compressione dell’ascellavene subclavica può verificarsi in un certo numero di posizioni lungo il suo corso anatomico. Il sito di compressione più comunemente proposto è lo spazio costoclavicolare tra la prima costola e il muscolo scaleno anticus, la clavicola o il legamento costoclavicolare (Fig. 27-8).66 Lo spazio costoclavicolare può essere ulteriormente ridotto dalla depressione della spalla e in particolare dall’abduzione omerale e dalla rotazione esterna.
Descritto in pubblicazioni separate da Paget nel 187567 a Londra e Von Schroetter nel 188468 a Vienna, la trombosi primaria o spontanea dell’ascellovene subclaviana colpisce tipicamente individui giovani, sani e atletici. La sindrome di Paget-Schroetter inoltre è stata chiamata trombosi di sforzo a causa della sua associazione comune con le attività ripetitive o faticose dell’estremità superiore.69-72 È stato teorizzato che la compressione intermittente cronica della porzione interessata della vena porta a danni intimali e successiva infiammazione e trombosi.La trombosi dello sforzo 73 è stata riportata in molti atleti,tra cui giocatori di calcio,nuotatori 63,giocatori di hockey 74,lottatori 75,sollevatori di pesi 76,giocatori di pallavolo 73, lanciatori 77 e elite nel baseball.78 Sebbene la trombosi venosa ascellare rappresenti solo il 2% di tutti i casi di trombosi venosa profonda, la trombosi dello sforzo è probabilmente il problema vascolare più comune negli atleti.79
I pazienti affetti tipicamente daranno una storia di attività sovraccarico faticoso o ripetitivo prima della comparsa dei sintomi. I pazienti si lamenteranno di una sensazione di pesantezza alle braccia o stanchezza, dolore sordo dolorante, parestesia e facile affaticamento durante le attività che coinvolgono l’estremità. All’esame fisico, il clinico può notare gonfiore dell’intero arto superiore con pelle screziata, fresca e vene superficiali dilatate e prominenti (Fig. 27-9). Gli impulsi sono solitamente normali e simmetrici, sebbene possano diminuire con le manovre costoclavicular, Adson,24 e Wright14. L’esame neurologico è normale, anche se può essere documentata iperestesia non dematomica. Occasionalmente, le corde tenere possono essere palpate nell’ascella. Questi segni fisici possono diventare ancora più pronunciati quando il paziente viene incaricato di eseguire test di esercizio o attività aeree.20,77,78,80
La diagnosi di trombosi da sforzo è spesso fatta con una storia completa e un esame fisico; è confermata con venografia che dimostra occlusione o restringimento sostanziale dell’ascellovene subclavica nell’area della clavicola e della prima costola (Fig. 27-10). La venografia deve essere considerata il test gold standard per la diagnosi.81 Treat e coworkers77 hanno discusso il ruolo dell’ecografia Doppler rispetto alla venografia e hanno determinato che gli studi Doppler hanno un uso limitato nella valutazione di pazienti con trombosi da sforzo. Inoltre, alcuni medici hanno sostenuto lo screening sierologico per un possibile stato ipercoagulabile.78
Gli obiettivi nel trattamento della sindrome di Paget-Schroetter dell’atleta includono il sollievo immediato dell’ostruzione venosa, la correzione di eventuali anomalie anatomiche predisponenti, la prevenzione della trombosi ricorrente e un ritorno sicuro alla competizione.82 Storicamente, i pazienti con trombosi dello sforzo sono stati trattati non operativamente con riposo a letto, elevazione del braccio e anticoagulazione con eparina e warfarin.69,70,78,83-85 Tuttavia, molti rapporti hanno documentato un alto tasso di disabilitazione dei sintomi residui con questo trattamento. Adams e DeWeese, 84 nel 1971, hanno notato sintomi residui tardivi di gonfiore, dolore e tromboflebite superficiale nel 68% dei pazienti e una preoccupante incidenza del 12% di embolia polmonare. La presenza di questi sintomi persistenti ha portato a un trattamento più aggressivo.
Attualmente, la gestione della trombosi dello sforzo include un approccio multidisciplinare con venografia, seguito da terapia trombolitica e decompressione chirurgica dell’uscita toracica. Molti rapporti hanno documentato l’efficacia della terapia trombolitica precoce con streptochinasi o urochinasi.65,69,73,78,81,83,86-89 Attraverso venografia e trombolisi, è stato scoperto che la maggior parte dei pazienti aveva compressione dell’ascellovene subclaviana nello spazio costoclavicolare, che era accentuata con abduzione omerale e rotazione esterna.70,73,87 Mentre la trombosi venosa si verifica in 1.dal 5% al 12% dei pazienti con sindrome da sbocco toracico, circa l ‘ 80% dei pazienti con sindrome di Paget-Schroetter ha compressione da sbocco toracico.90 Per questi pazienti è stata raccomandata la decompressione chirurgica dell’uscita toracica. Il rischio di trombosi successiva è aumentato dalla compressione ricorrente sulla vena che causa lesioni intimali ripetute, stasi venosa e uno stato ipercoagulabile transitorio.89 Esiste una controversia sull’approccio ottimale e sulla tempistica della decompressione chirurgica per questi pazienti. Alcuni medici hanno sostenuto un approccio transaxillary con prima resezione costale e divisione del muscolo scaleno anticus, 65, 82, 89 mentre altri hanno sostenuto un approccio sopraclavicolare.63,70 La chirurgia precoce è raccomandata da alcuni che ritengono che la trombolisi, seguita da una rapida decompressione chirurgica, debba essere considerata lo standard di cura nella gestione della trombosi dello sforzo.65,70,82 Altri preferiscono l’approccio tradizionale della trombolisi, seguito da un periodo intermedio di anticoagulazione prima della decompressione chirurgica.89
È fondamentale che la terapia con trombolisi venga istituita tempestivamente. Numerosi rapporti hanno dimostrato l’efficacia dell’intervento acuto e del trattamento con risultati superiori rispetto all’intervento ritardato.65,91,92 Pazienti con sindrome di Paget-Schroetter possono aspettarsi risultati clinici eccellenti con un basso tasso di sintomi residui con diagnosi precoce, trombolisi e, se indicato, decompressione dell’uscita toracica.Anche se la sindrome è rara, gli atleti che svolgono attività ripetitive e vigorose degli arti superiori sono a rischio di sviluppare trombosi dello sforzo. I medici devono avere familiarità con i segni e i sintomi associati a questa condizione, in modo da poter iniziare una terapia appropriata precocemente.