az emberi test rendelkezik egy hihetetlen képessége, hogy fenntartsák a stabil és állandó belső környezet. A komplex, jól szabályozott endokrin rendszer, a test függ a hormonok kémiai jelátviteli reagálni a külső hatásoktól, mint például változik a hőmérséklet, pH, valamint a vércukorszint. A modern orvostudományban ezt az állandó állapotot “homeosztázisnak” nevezik.”
Diabetes mellitus (DM) olyan metabolikus rendellenességek csoportjára utal, amelyekben a szervezet inzulintermelő vagy reagáló képessége károsodott.1 ez rendellenes szénhidrát-anyagcserét eredményez, amely végül emelkedett vércukorszinthez vezet. Ezért a DM olyan helyzetet jelent,amelyben a test homeosztázisa zavart.
Kanadában a DM prevalenciája növekszik. 2015-ben becslések szerint 3, 4 millió Kanadai (a lakosság 9, 3% – A) élt DM-vel.2 a DM prevalenciája az idősek körében a legmagasabb. Az orvostudomány és a technológia közelmúltbeli fejlődésével és a kanadai időskorú népesség növekedésével (azaz mivel ez a korcsoport már hosszabb élettartamú) a DM előfordulási gyakorisága várhatóan még tovább növekszik. 2022-re további 2 millió DM eset várható.3
diabetes mellitus osztályozása és etiológiája
A DM legtöbb esete 1-es típusnak (T1DM) vagy 2-es típusnak (T2DM) minősíthető. A Prediabetes olyan állapotra utal, amelyben a vércukorszint emelkedik, de nem elég magas ahhoz, hogy a T2DM diagnózisát indokolja. A prediabetesekben szenvedő embereknek nagyobb a kockázata a DM kialakulásának a jövőben.4 A DM-ben szenvedő betegek megfelelő kezelése érdekében a klinikusnak képesnek kell lennie arra, hogy megértse és megkülönböztesse a T1DM-et és a T2DM-et.
1-es típusú Diabetes Mellitus
az összes DM eset körülbelül 5-10%-a T1DM, amelyet korábban inzulinfüggő DM-nek neveztek.5 az állapotot hiperglikémia jellemzi, amely másodlagos a hasnyálmirigy inzulintermelő béta-sejtjeinek sejt-mediált autoimmun pusztulása miatt.5 a hasnyálmirigy béta-sejt pusztulásának etiológiája ismeretlen, de úgy gondolják, hogy rosszul meghatározott genetikai és környezeti tényezők kombinációjából ered. Az autoimmun folyamat gyermekkorban kezdődhet, és bár a legtöbb esetben gyermekeknél vagy fiatal felnőtteknél fordul elő, a betegség bármely életkorban megnyilvánulhat.6 klinikailag a betegek polyuriában, polydipsiában vagy polyphagiában szenvedhetnek, és sok esetben a T1DM abszolút inzulinhiányt és későbbi ketoacidózist eredményez.5 a megnövekedett éhség ellenére fogyás várható egy T1DM betegben.6 Ez egy károsodott sejtes glükózfelvételi mechanizmusnak tulajdonítható, amely a károsodott inzulinfunkciójú egyénekre jellemző.
2-es típusú Diabetes Mellitus
A DM ezen osztályát, amely az esetek 90-95% – át teszi ki, krónikus hiperglikémia jellemzi, amely az inzulinszekréció, a hatás vagy mindkettő változó hibájából ered.7 a T2DM kialakulásának kockázatát növeli az elhízás, az életkor növekedése és a fizikai aktivitás hiánya.7 új kutatás azt sugallta, hogy a genetikai érzékenység szerepet játszik a kockázatban, bár az örökölhetőség mechanizmusait csak részben értik.8 T2DM-ben szenvedő beteg várható élettartama összességében csökken, ami a szív-és érrendszeri betegségek, a stroke, a perifériás neuropathia és a vesebetegség fokozott kockázatának tulajdonítható.7,9
patofiziológia és szövődmények
az inzulin egy peptidhormon, amely fontos szerepet játszik a vércukorszint szabályozásában. A vércukorszint változásaira reagálva gyorsan kiválasztódik a vérbe.10 ha a vércukorszint emelkedik (azaz, étkezés után), a hormon elősegíti a sejtek glükóz felvételét és a glükóz tárolását a májban glikogénként. Diabéteszes betegeknél az inzulinfüggő sejtek nem képesek energiaforrásként felhasználni a rendelkezésre álló vércukorszintet. A kompenzáció érdekében a szervezet alternatív üzemanyagforrásként a tárolt trigliceridekhez fordul, és ketoacidózist okozhat.11 ez magyarázza néhány cukorbeteg beteg gyümölcsös szagú lélegzetét, amelyet a fogorvosi irodában észlelnek.
ahogy a hiperglikémia folytatódik, a szervezet megpróbálja megszabadulni a felesleges vércukorszinttől a vizeletben történő kiválasztással. Ez megmagyarázza, hogy a poliuria miért a DM klasszikus jele. A túlzott vizelésből származó fokozott folyadékveszteség kiszáradást eredményez, ezért a polydipsia egy másik klasszikus jel.12 mivel a cukorbetegek glükózéhes, inzulinfüggő sejtjei nem rendelkeznek megfelelő üzemanyaggal, a polyphagia is tapasztalható.
A DM összefüggésbe hozható a mikrovaszkuláris és makrovaszkuláris szövődmények fokozott előfordulásával is. Néhány lehetséges hosszú távú következmény a neuropathia, nephropathia és krónikus vesebetegség, valamint a retinopathia, amelyek esetleges látásvesztéssel járhatnak.13 szoros kapcsolat áll fenn a szív-és érrendszeri betegségek és a DM között is. Cukorbetegeknél gyakori az elhízás, a magas vérnyomás, a diszlipidémia és az ateroszklerózis, és növeli a szívbetegségek kockázatát.A DM-ben szenvedő 14 személy fokozott fertőzésérzékenységet és késleltetett sebgyógyulási folyamatokat is tapasztal.15
diagnózis
Több diagnosztikai eszköz áll a klinikusok rendelkezésére, hogy felmérjék a beteg vércukorszintjét (1.táblázat). Az éhomi plazma glükóz (FPG) teszt a vércukorszintet legalább 8 órán át tartó nulla kalóriabevitel után méri. A körülbelül 5, 6 mmol/l vagy annál kisebb FPG-szintet normálisnak tekintik.16 a hemoglobin A1c (HbA1c) teszt információt nyújt az átlagos vércukorszint az elmúlt 3 hónapban. Ezt a tesztet, amelyet százalékban jelentenek, a klinikusok használják a DM ellenőrzésének és kezelésének értékelésére. Egészséges, nem diabéteszes beteg esetében a HbA1c 5,7% – os vagy annál alacsonyabb szintje normálisnak tekinthető.17
|
Test |
Information provided |
Normal value |
Diabetes value |
|---|---|---|---|
|
Sources: Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee et al.,1 Janghorbani and Amini,16 American Diabetes Association.17 |
|||
| Fasting plasma glucose test |
|
≤ 5.6 mmol/L | ≥ 7.0 mmol/L |
| Hemoglobin A1C test |
|
≤ 5.7% | ≥ 6.5% |
Diabetes Management
minden DM kezelési vagy kezelési terv középpontjában az a kísérlet áll, hogy a vércukorszint a lehető legközelebb álljon a normálishoz. Nevezetesen, ha a vércukorszint megfelelően kezelhető és szabályozható, a szövődményekhez való progresszió késleltethető vagy akár megelőzhető.18 sok esetben a DM menedzsment meglehetősen bonyolult lesz az intenzív kezelési tervekkel, ezért a betegek megfelelősége fontos tényező a siker előrejelzésében. A megfelelő glikémiás kontroll eléréséhez elengedhetetlen az alapos betegoktatás, a gyógyszeres kezelés betartása, az életmódbeli változások (azaz étrend, testmozgás) betartása és az otthoni vércukorszint-monitorozás. A fogorvosnak tisztában kell lennie a betegek kezelési terveivel, és meg kell erősítenie a megfelelés fontosságát.
számos randomizált, kontrollos vizsgálat kimutatta a cukorbetegek táplálkozási ajánlásainak kedvező metabolikus hatásait.18 vizsgálat azt is kimutatta, hogy a testmozgás olyan előnyökkel jár, mint az inzulinrezisztencia csökkenése és a glükózfelvétel növekedése.18 ezenkívül az exogén inzulin beadása látszólag a legnyilvánvalóbb kezelés a T1DM számára. Az inzulinrezisztencia felülbírálására irányuló kísérlet során az orvosok egyes T2DM-es betegek kezelési terveibe exogén inzulint is beépíthetnek.19 Az általánosan használt inzulinkészítményeket és azok tulajdonságait a 2.20. táblázat foglalja össze
|
Inzulin készítmény |
Kialakuló |
Csúcs, h |
Tényleges időtartama, h |
||
|---|---|---|---|---|---|
|
|
Generikus név |
Kereskedelmi neve |
|||
| Megjegyzés: NPH = semleges protamin Hagedorn; h = óra *Nem csúcs. Source: Adapted from Donner and Sarkar.20 |
|||||
| Rapid acting | Lispro | Humalog | < 15 min. | ~ 1 | 3–5 |
| Aspart | Novolog | < 15 min. | 1–3 | 3–5 | |
| Glulisine | Apidra | 15–30 min. | 0.5–1 | 4 | |
| Short acting | Regular | Humulin R | 1 h | 2–4 | 5–8 |
| Novolin R | |||||
| Intermediate acting | NPH | Humulin R | 1–2 h | 4–10 | 14+ |
| Novolin R | |||||
| Long acting | Detemir | Levemir | 3–4 h | 6–8 | 20–24 |
| Glargine | Lantus | 1, 5 h | —* | 24 | |
az orális hipoglikémiás gyógyszerek fő osztályai közé tartoznak a biguanidok, a szulfonilureák, a meglitinidek, a tiazolidindion, dipeptidil-peptidáz 4 gátlók, nátrium-glükóz-cotransporter gátlók és α-glükozidáz inhibitorok.21 ezeket a farmakológiai hatóanyagokat leggyakrabban a T2DM kezelésére alkalmazzák, és különböző hatásmechanizmusokon keresztül a vércukorszint csökkentésére irányulnak.11 ezeknek a gyógyszereknek a közös osztályait a 3. táblázat foglalja össze.21
|
osztály |
reprezentatív ügynökök |
action |
||
|---|---|---|---|---|
| forrás: adapted from Chaudhury et al., 201721 | ||||
| Sulfonylurea | Glimepiride | Increases insulin secretion | ||
| Glipizide | ||||
| Glyburide | ||||
| Meglitinide | Repaglinide | Increases insulin secretion | ||
| Nateglinide | ||||
| Biguanide | Metformin | Insulin sensitizer Inhibits hepatic glucose production | ||
| Thiazolidinedione | Rosiglitazone | Increases tissue sensitivity to insulin | ||
| Pioglitazone | ||||
| Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor | Sitagliptin | Exacerbates the effect of intestinal hormones (incretins) involved in blood glucose control | ||
| Saxaglitpin | ||||
| Vidagliptin | ||||
| Linagliptin | ||||
| Alogliptin | ||||
| Sodium-glucose cotransporter inhibitor | Canagliflozin | Enhances glucosuria by blocking glucose reabsorption in renal proximal convoluted tubule | ||
| Dapagliflozin | ||||
| Empagliflozin | ||||
szájüregi szövődmények és megnyilvánulások
a DM szájüregre gyakorolt hatását széles körben tanulmányozták. A szakirodalomban a DM összefüggésbe hozható olyan szövődményekkel, mint a periodontális betegség, a nyálmirigy-diszfunkció, a halitózis, az égő szájérzés és az ízzavar.22 Emberek DM is inkább hajlamosak a gombás, illetve bakteriális fertőzések, orális lágyrész elváltozások, veszélybe szóbeli sebgyógyulási folyamatok, fogszuvasodás fogai.22 nevezetesen, a beteg glikémiás kontrolljának mértéke jelentős tényezőnek tűnik az orális szövődmények súlyosságának és valószínűségének előrejelzésében.23 ezért fontos, hogy a fogorvosok aktív szerepet vállaljanak a betegek oktatásában a DM kontrollról, valamint az ellenőrzés hiányának az orális jólétükre gyakorolt lehetséges hatásáról. A 423. táblázat kiemeli a glikémiás kontroll hatását a T2DM orális megnyilvánulásaira.
|
Oral complication |
Prevalence in controlled type 2 diabetes mellitus, % |
|||
|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Indurkar et al. 23 | ||||
| Salivary gland dysfunction | 68 | |||
| Halitosis | 52 | |||
| Periodontitis | 32 | |||
| Burning mouth sensation | 32 | |||
| Candidiasis | 28 | |||
| Taste disturbance | 28 | |||
Numerous studies have identified a link between DM and periodontális betegség. Bár a mechanizmusok nem teljesen ismertek, a diabéteszes betegek fokozott periodontális szöveti pusztulása a csökkent polimorfonukleáris leukocita funkció következménye, amely másodlagos a fejlett glikációs végtermékek kialakulásához és a kollagén metabolizmus változásához.22 kutatás kétirányú kapcsolatot mutatott ki a DM és a parodontitis között. Bár a DM hatékony kezelése csökkentheti a fogékonyságot a parodontitisre, a bizonyítékok arra utalnak, hogy a periodontális terápia javíthatja a glikémiás kontrollt is.22
A nyálmirigy diszfunkciója a DM egy másik széles körben jelentett orális megnyilvánulása.24 bár a hyposaliváció mechanizmusa nem ismert, egyesek feltételezték, hogy a polidipsia és a polyuria összefügg.11 a Xerostomia cukorbetegeknél szájszaghoz, ízzavarhoz, súlyosbodó periodontális zavarhoz, fogszuvasodáshoz és fogvesztéshez vezethet.24 ezért fontos, hogy a fogorvosok előre jelezzék és kezeljék a xerostomiát cukorbetegeknél.
több szerző arról számolt be, hogy a cukorbetegek érzékenyek a gombás és bakteriális fertőzésekre.22 emellett a cukorbetegek hajlamosabbak a súlyosabb bakteriális fertőzésekre és azok megismétlődésére. Ez annak tulajdonítható, hogy a rossz glikémiás kontrollhoz kapcsolódó gazdavédelmi mechanizmusok károsodtak. Továbbá, orális lágyrész regenerációs és csontos gyógyulási folyamatok veszélyeztetik a diabéteszes beteg. Úgy gondolják, hogy ennek oka a késleltetett vaszkularizáció, csökkent véráramlás, csökkent növekedési faktor termelés, gyengült veleszületett immunitás és pszichológiai stressz.22 ezért a fogorvosoknak előre kell látniuk, meg kell akadályozniuk és haladéktalanul kezelniük a diabéteszes betegek fertőzéseit. Különösen az invazív eljárások során a fogorvosoknak extra óvintézkedéseket kell tenniük annak érdekében, hogy elkerüljék a mély sebgyógyulási folyamatok szükségességét.
fogászati kezelési megfontolások
a diabéteszes beteg kezelésének megkezdése előtt a fogorvosoknak értékelniük kell a fontos fogászati kezelési szempontokat (lásd 1.keretes írásunkat). Ennek során a fogorvosok segíthetnek az intraoperatív diabéteszes vészhelyzet kockázatának minimalizálásában, valamint csökkenthetik a betegség orális szövődményének valószínűségét.
1. rovat: Fogászati kezelési szempontok a diabéteszes beteg
- Konzultáljon beteg orvos értékeli diabetes control
- Frissítés orvosi történelem gyógyszerek, valamint felülvizsgálja a rendszer minden egyes találkozó
- Erősítse meg, hogy beteg evett venni a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt,
- Előre, úgy készüljetek, hogy hipoglikémia kezelése
- Akadályozza, kezelésére, illetve megszünteti a fertőzések haladéktalanul
- ne használja, vagy ajánlom az aszpirin tartalmú vegyületek
- Elérni mély helyi érzéstelenítés
- Biztosítják a kiváló szájhigiénia, valamint biztosítani mély megelőző ellátás
- Erősíteni a rendszeres táplálkozás, gyógyszeres kezelés előtt, illetve után fogászati találkozók
- Vedd glucometer olvasás, ha a beteg magas kockázatú, inzulin, vagy hogy a műtét
Hatékony kezelése a diabéteszes beteg kezdődik a fogorvos, hogy egy alapos orvosi történelem végző felülvizsgálatát rendszerek. Fogorvosok információkat gyűjtsenek a beteg friss vér glükóz szintje, at-home-megfigyelési gyakorlatok, gyakorisága HbA1C vizsgálat a mérés, valamint a gyakorisága, hypo – vagy tünjön, cukorbeteg epizód. Továbbá a fogorvosnak felül kell vizsgálnia a jelenlegi DM kezelési tervet, beleértve az összes gyógyszer adagolását és beadási idejét, valamint az életmód módosítását, például a testmozgást vagy a táplálkozási változásokat. Megjegyzendő, hogy a különböző gyógyszerek, amelyeket a DM-től eltérő okokból szednek, kölcsönhatásba léphetnek az orális hipoglikémiás szerek hatásával.11 ezért a fogorvosoknak szem előtt kell tartaniuk a betegek teljes gyógyszerlistáját.
a kortizol endogén hormon, amely növeli a vércukorszintet. Mivel a kortizolszint általában magasabb reggel és stressz idején(pl. fogászati beavatkozás), tanácsos, hogy a cukorbetegek a reggeli találkozókra kerüljenek.11 az óvintézkedés során a fogorvos csökkenti a hipoglikémiás epizód kockázatát. Az exogén inzulinterápiában részesülő betegeknél a kinevezés ütemezésének el kell kerülnie az inzulinaktivitás csúcsidejét, amikor a hipoglikémia kockázata a legmagasabb. Ha ezeknél a betegeknél műtétre vagy invazív eljárásokra van szükség, a fogorvosnak konzultálnia kell orvosával az inzulinadagok lehetséges beállításáról.
minden egyes kinevezés kezdetén a fogorvosnak gondoskodnia kell arról, hogy a diabéteszes beteg a szokásos módon evett és szedte gyógyszereit. Ha nem, akkor a beteg hypoglykaemiás epizód kockázata lehet. Bizonyos esetekben előfordulhat, hogy a kezelés megkezdése előtt a fogorvosnak meg kell mérnie és rögzítenie kell a vércukorszintet. Az irodai vércukorszint-ellenőrzés szükségessége a beteg kockázatától, kórtörténetétől, gyógyszereitől és az elvégzendő eljárástól függ. Ha a vércukorszint alacsony, a betegnek a kezelés megkezdése előtt orális szénhidrátforrást kell fogyasztania. Ha magas a vércukorszint, a kezelést el kell halasztani, a fogorvosnak pedig orvoshoz kell fordulnia, hogy újra ellenőrizze a glikémiás kontrollt. Az elektronikus vércukorszint-monitorok viszonylag olcsóak és meglehetősen pontosak.11 a cukorbetegek vércukorszintjére vonatkozó célértékeket az 5.25. táblázat foglalja össze
|
|
HbA1C |
Fasting blood glucose, mmol/L |
Blood glucose 2 h after eating, mmol/L |
|
|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Diabetes Canada.25 | ||||
| Target value | ≤ 7.0% | 4.0–7.0 | 5.0–10.0 (5.0–8.0 ha a HbA1C célok nem teljesülnek) | |
a DM leggyakoribb intraoperatív szövődménye a hipoglikémiás epizód.11 a legnagyobb a kockázat az inzulinaktivitás csúcsértéke alatt, amikor a beteg nem eszik a kinevezés előtt, vagy amikor az orális hipoglikémiás gyógyszerek és / vagy az inzulinszint meghaladja a test szükségleteit. Kezdeti jelei és tünetei hipoglikémia közé tartozik az éhség, fáradtság, izzadás, hányinger, remegés, ingerlékenység, tachycardia.26 ha hipoglikémiás epizód gyanúja merül fel, a fogorvosnak azonnal abba kell hagynia a fogászati kezelést, és 15 g belsőleges szénhidrátot kell beadnia cukorka, gyümölcslé vagy glükóz tabletta segítségével.27 vizsgálat kimutatta, hogy 15 g glükóz 20 percen belül körülbelül 2, 1 mmol/L vércukorszint-emelkedést okoz.28 sürgősségi ellátást követően a fogorvosnak ellenőriznie kell a beteg vércukorszintjét, hogy megállapítsa, szükség van-e ismételt szénhidrát adagolásra. Ha a beteg eszméletlen vagy nem tud lenyelni, a fogorvosnak orvosi segítséget kell kérnie. Ezekben az esetekben a betegnek 20-50 mL 50% – os dextróz oldatot kell intravénásan beadni, vagy 1 mg glukagont kell adni intravénás, intramuszkuláris vagy szubkután injekció formájában.27 a hipoglikémiás epizód sürgősségi kezelését a 6.27. táblázat foglalja össze
|
|
sürgősségi kezelés |
|||
|---|---|---|---|---|
| forrás: adapted from McKenna.27 | ||||
|
Enyhe
Közepes
a Szigorú
|
Ébren/alert, beteg,
Együttműködő beteg
Eszméletlen beteg
|
|||
a tünetek tartós megjelenése miatt a diabéteszes ketoacidózis és a hyperosmoláris hiperglikémiás állapot valószínűleg nem jelentkezik akut vészhelyzetként a fogorvosi rendelőben.11,30 mivel a hiperglikémiás betegek éhséggel, hányingerrel, hányással, gyengeséggel vagy hasi fájdalommal járhatnak, a fogorvosok küzdhetnek a hypo – és hyperglykaemiás epizód megkülönböztetéséért.30 tekintettel arra, hogy egy kis mennyiségű hozzáadott cukor nem okoz jelentős kárt egy már hiperglikémiás betegben, a fogorvosnak hipoglikémiás vészhelyzetet kell vállalnia, és azonnal be kell adnia egy orális szénhidrátforrást.11 egy igazi hiperglikémiás vészhelyzet esetén orvosi beavatkozásra és inzulinadagolásra van szükség.
a kezelést követően a fogorvosnak emlékeznie kell arra, hogy a cukorbetegek hajlamosak fertőzésekre és késleltetett sebgyógyulásra. Ez különösen igaz egy cukorbetegre, akinek az állapota ellenőrizetlen. Ezért a fogászati eljárástól függően némi figyelmet kell fordítani az antibiotikum lefedettség biztosítására. Ha a kezelés a szokásos étrend megszakítását eredményezi, a fogorvosnak konzultálnia kell a beteg kezelőorvosával az inzulin és az antidiabetikus gyógyszerek adagjának esetleges módosításával kapcsolatban. Ismert, hogy a szalicilátok fokozzák az orális hipoglikémiás szerek hatását az inzulinszekréció és az érzékenység növelésével.30 a nem szándékos hipoglikémia elkerülése érdekében az aszpirint tartalmazó vegyületeket nem szabad a DM-ben szenvedő betegek használni.
következtetés
A legfrissebb becslések szerint 318 millió ember él a DM-vel világszerte.2 Kanadában a becsült népesség 3-4 millió.2 kétségtelen, hogy minden Kanadában dolgozó fogorvos karrierje során sok DM-es beteggel találkozik. Tekintettel a DM számos lehetséges orális megnyilvánulására, valamint az intraoperatív diabéteszes vészhelyzet kockázatára, fontos, hogy a fogorvosok felismerjék és értékeljék a rendellenesség fogászati ellátásra gyakorolt hatását. A DM és fogászati kezelési szempontjainak alapos megértésével a fogászati egészségügyi csapat hatékonyan tud együtt dolgozni, hogy kiváló szájápolást biztosítson a cukorbetegek számára.