Trouble schizo-affectif du DSM-5 : l’utilité clinique sera-t-elle améliorée?

Résumé Depuis sa première description, la maladie schizo-affective a subi des variations dans sa caractérisation, ce qui a influencé sa pertinence, son applicabilité, sa validité et son impact sur la pratique clinique. Aujourd’hui, il y a une discussion sur le diagnostic du trouble schizo-affectif, basé sur la preuve de sa faible fiabilité et de sa stabilité temporelle. Pour comprendre ce débat, il est nécessaire de se concentrer sur les questions affectant actuellement ce diagnostic transversal, comme la place des manuels de diagnostic conceptions opérationnelles de la psychopathologie des psychoses, chroniques et aiguës, la détermination de la fiabilité des diagnostics effectués, la présence de troubles, longitudinaux et transversaux, et la variété des positions nosográficas. Dans ce cas, il a été décidé de mener une revue narrative sur l’émergence et l’histoire du trouble schizo-affectif, détaillant les points de discussion actuels et proposant des alternatives possibles pour résoudre ce problème. Mots-clés trouble schizo-affectif nosographie validité diagnostic psychopathologie théorie organodynamique Résumé Depuis sa première description, le trouble schizo-affectif a subi des variations dans sa caractérisation qui ont eu une influence sur sa pertinence, son applicabilité, sa validité et son impact en pratique clinique. Il y a actuellement une discussion sur le diagnostic du trouble schizo-affectif, basé sur la preuve de sa fiabilité limitée et de sa stabilité temporelle. Pour comprendre ce débat, il est nécessaire d’analyser les questions actuelles qui affectent transversalement ce diagnostic, telles que l’importance des manuels de diagnostic opérationnel, la psychopathologie de la psychose chronique et aiguë, la détermination de la fiabilité du diagnostic antérieur, les troubles longitudinaux et transversaux et différentes théories nosographiques. Les auteurs font une révision narrative concernant l’émergence et l’histoire du trouble schizo-affectif, soulignant les discussions actuelles et suggérant des alternatives possibles pour résoudre ce problème. Mots clés trouble schizo-affectif nosographie diagnostic de validité psychopathologie théorie organodynamique Rev Psiquiatr Urug 2019; 83 (1): 20-32 Revue S. Motto, R. Almada | Journal de Psychiatrie, Uruguay | Volume 83, n ° 1, Octobre 2019 | page 21 Introduction Le diagnostic en médecine est un processus de grande importance; en psychiatrie, acquiert une complexité particulière. Le diagnostic en médecine en général est un processus par lequel on tente de soumettre à une vérification scientifique l’hypothèse de la présence de certaines manifestations cliniques observées chez un patient à une classe ou à une dimension, dans une certaine classification de référence. 1 Des travaux historiques tels que ceux de P. Laín Entralgo montrent que le substrat solide de la médecine dans son évolution a été l’objectivation progressive des formes cliniques typiques. 2 L’identification des formes cliniques et leur diagnostic se sont basés principalement sur la nosologie, qui établit le lien entre les formes syndromiques cliniques et leur base pathologique. Dans de nombreuses branches de la médecine, l’évolution de la nosographie et des classifications a été cohérente avec l’évolution du développement biotechnologique, qui a permis de discerner plus précisément la base physiopathologique des entités cliniques. En psychiatrie, cependant, il reste le problème de la distance entre les manifestations psychopathologiques et leur base,3 une distance qui implique que le processus d’identification des formes cliniques typiques est moins influencé par les connaissances générées au niveau de la base physiopathologique de nature neurobiologique. Ces caractéristiques déterminent les allées et venues en termes d’identification et de déno- mination des pathologies, ainsi qu’en termes de classifications d’utilisation. Ce processus a été influencé au fil du temps, tout comme un autre ensemble de fondements conceptuels, par l’existence d’organes doctrinaux et de cadres théoriques qui adoptent des positions de domination ou une plus grande influence relative. Ainsi, par exemple, Casarotti souligne que « l’analyse historique révèle également que cette objectivation des formes cliniques avec leurs règles diagnostiques et pronostiques est étroitement liée et inséparable des contextes changeants de théorisation et de praxis qui caractérisent chaque étape ». 2 La notion de discontinuité qui sous-tend ces  » allées et venues  » s’oppose à une idée positiviste de développement constant, homogène, unidirectionnel et d’accumulation et d’amélioration des connaissances, selon laquelle on pourrait supposer que  » le dernier est le plus vrai », notion qui est remise en question par l’analyse historique de la discipline. 4 Selon une analyse schématique, on peut noter qu’au cours de l’histoire, les classifications en psychiatrie ont d’abord été guidées par la recherche de formes cliniques reflétant l’existence de processus étiologiques identifiables, au premier siècle de la discipline. Ensuite, avec Kraepelin fondamentalement, des classifications basées sur la description clinique observable et son évolution; plus tard, de Bleuler, pour l’identification et la description des processus psychopathologiques sous-jacents, jusqu’à ce que dans la dernière période ont été plus répandus – classifications de natation criteriológicas qui, grâce à l’utilisation de critères clairs, simples et objectifs, cherchent la description sindromática des tableaux cliniques qui étaient des diagnostics fiables, en évitant les références étiologiques et psychopathologiques. 1 C’est en référence à ce dernier cadre théorique que le trouble schizo-affectif a acquis une notoriété en nosographie psychiatrique. Notre objectif dans ce cas est de présenter les principales discussions autour de la validité et de l’utilité de cette catégorie nosographique. Méthodologie Pour mener à bien ce travail, une combinaison de méthodes a été utilisée, y compris une recherche de mise à jour, ainsi que l’utilisation sélective des auteurs pertinents comme source. Pour le premier, les descripteurs « trouble schizo-affectif », « diagnostic » et « révision » ont été utilisés dans les bases de données Scielo et Google Scholar, en anglais et en espagnol, en sélectionnant parmi les résultats obtenus ceux qui ont donné lieu à plus de révision page 22 | Volume 83 Nº 1 Octobre 2019 | Revista de Psiquiatría del Uruguay | Trouble schizo-affectif: un diagnostic informatif controversé. Le travail constitue une revue narrative. Trouble schizo-affectif Les manuels de diagnostic actuels comprennent la réalité de la présence de patients qui présentent un chevauchement de « symptômes schizophréniques » et de « réactions affectives », en leur attribuant une place particulière qui les distingue des autres catégories. La place du trouble schizo-affectif a varié dans ses critères diagnostiques et dans sa conception. Compte tenu du Manuel Diagnostique et esthétique des troubles mentaux (DSM) au début, cette présentation clinique a été considérée comme un sous-type de la schizophrénie: DSM-I: réaction schizophrénique, de type schizo-affectif; DSM-II: schizophrénie, de type schizo-affectif excité et dépressif. Ensuite, dans la version de 1980, le DSM-III établit le trouble schizo-affectif comme une entité nosologique particulière, mais c’est le seul diagnostic sans critères opérationnels explicites. 5 L’examen du DSM-III-R établit les critères diagnostiques, qui détermineront une différence claire avec la Classification internationale des maladies (CIM), soulignant que la rémission symptomatique interépisodique et la meilleure évolution n’ont pas été incluses comme critères diagnostiques. Les révisions suivantes n’ont apporté aucune modification significative jusqu’à l’actuel DSM-5. 6 bien que le terme « psychose esquizoafectiva » ait été établi par Jacob Kasanin en 1933, il y avait déjà l’idée d’identifier un type de présentation clinique incluant les symptômes caractéristiques de la schizophrénie, mais sans l’évolution détériorante classique de cette maladie (psychose, trouble schizophréniforme, psychose cicloïde, psychose réactive). Cette situation a conduit à des conceptions différentes de cette nouvelle entité nosológica, car le modèle dichotomique établi par Emil Kraepelin divisait la psychose entre la schizophrénie (démence praecox) et les troubles de l’humeur (psychose maniaco-dépressive), sur la base que ces catégories avaient une étiologie, des résultats neuropathologiques et une évolution particulière. 7 Comme son nom l’indique étymologiquement, le trouble schizo-affectif suggère une association entre la schizophrénie et les symptômes de la sphère affective. 8 La description clinique de Jacob Kasanin s’est concentrée sur des patients atteints de psychoses aiguës qui ont eu une rémission complète dans un court laps de temps. 7 Dans cette description, les neuf cas considérés sont décrits comme des caractéristiques uniques et atypiques qui s’écartent des critères formels de la schizophrénie. Ce sont des patients jeunes, avec un ajustement social prémorbide adéquat et une intelligence normale ou supérieure, qui présentent une psychose soudaine et soudaine, généralement précédée d’un état de dépression latente et avec l’antécédent d’un événement de vie stressant important qui agit comme un déclencheur. Ces cas impliquaient une indemnisation rapide et intense de durée limitée. Ils ont subi une instabilité émotionnelle, une dis-torsion de la réalité et, dans certains cas, la présence de fausses impressions sensorielles. Ils se sont rétablis rapidement et ont évolué sur le long terme sans défaut. 9 La maladie schizo-affective n’acquiert cependant pas une place de notoriété dans l’utilisation des psychiatres jusqu’à sa désignation comme trouble schizo-affectif dans les catégories de critères ma- nuaux. Malgré sa permanence jusqu’aux éditions récentes, elle a toujours été une entité remise en question et soumise à des critiques. Le DSM-III le mentionne: « il faudra des recherches futures pour déterminer s’il y a un besoin pour cette catégorie et, si oui, comment elle doit être définie et quelle est sa relation avec la schizophrénie et le trouble affectif », tandis que le DSM-IV reconnaît les difficultés dans leur applicabilité: « la catégorie comble un trou nécessaire et important dans le système de diagnostic, mais ne fait malheureusement pas très bien son travail. »La discussion sur la validité et l’utilité de ce diagnostic peut être organisée en une série de points clés. Évaluer S. Lema, R. Almada / Revista de Psiquiatría del Uruguay / Volume 83 Nº 1 Octobre 2019 / page 23 1. Problèmes découlant de la comparaison des différentes versions du DSM et de la CIM