Introduction
La chirurgie de débulquage primaire ou cytoréductive suivie d’une chimiothérapie adjuvante a longtemps été le pilier du traitement pour les patients atteints d’un cancer de l’ovaire avancé. L’objectif de la chirurgie est une cytoréduction complète sans cancer résiduel visible car elle est associée à une meilleure survie par rapport aux résidus de 0 à 1 cm ou > 1 cm. Au cours des deux dernières décennies, de nouvelles techniques chirurgicales ont été intégrées à l’arsenal des oncologues gynécologiques pour traiter les maladies situées dans le haut de l’abdomen. Un tel changement de paradigme dans la philosophie chirurgicale a entraîné un taux plus élevé de cytoréduction complète, ce qui s’est traduit par un bénéfice pour la survie. La résection abdominale supérieure (le soi-disant debulking ultraradical) ne doit être effectuée que si une cytoréduction complète est réalisable, car même la présence d’une maladie résiduelle minimale nuira à la survie des patients.
Pendant longtemps, la chirurgie initiale était l’approche standard pour les patients atteints d’un cancer de l’ovaire avancé; cependant, une nouvelle stratégie de traitement utilisant une chimiothérapie néoadjuvante suivie d’une chirurgie primaire retardée a vu le jour il y a deux décennies et a été étayée par des études rétrospectives. Cependant, Bristow et al. dans leur méta-analyse, les résultats ont été inférieurs chez les patients subissant une chimiothérapie néoadjuvante, bien que cette analyse ait été fortement biaisée par la nature rétrospective des études incluses.
En 2010, Vergote et al. publication d’une étude prospective, randomisée et multi-institutionnelle sur la chimiothérapie néoadjuvante suivie d’une chirurgie primaire retardée par rapport à une chirurgie initiale suivie d’une chimiothérapie adjuvante. Bien que l’étude ait été fortement critiquée par les partisans de la chirurgie initiale, elle a soutenu un nouveau paradigme de traitement en démontrant une survie équivalente avec une morbidité et une mortalité significativement réduites pour les patients subissant une chimiothérapie néoadjuvante suivie d’une chirurgie primaire retardée. Kehoe et coll. dans leur prospective, l’essai randomisé CHORUS a corroboré ces résultats.
Depuis la publication de ces essais, les professionnels débattent de l’opportunité d’offrir une chirurgie primaire ou une chimiothérapie néoadjuvante aux patients atteints d’un cancer de l’ovaire avancé et du taux approprié de chirurgie initiale dans les centres de cancérologie. Il y a eu une dichotomie apparente entre des centres de référence quaternaires hautement spécialisés et des unités plus petites avec un volume chirurgical plus faible et des ressources moins généreuses. Malheureusement, la plupart des centres de cancérologie ne publient pas leurs données de dénominateur, c’est-à-dire, leurs voies de référence, la population de fond de cancer de l’ovaire de leur bassin versant et le pourcentage de patients non emmenés au théâtre ou ne recevant aucun traitement, ce qui apporte un biais de sélection important dans ces publications et débats scientifiques. Cela rend difficile à la fois l’interprétation des données publiées et leur extrapolation à la pratique quotidienne.
Les essais EORTC55971 et CHORUS ont fait l’objet de nombreuses critiques. En effet, un biais de recrutement important a été observé dans les deux études: les patients présentant une charge tumorale importante, une maladie non résécable et un mauvais état de performance étaient surreprésentés dans ces études et, par conséquent, de nombreux cliniciens ont été réticents à extrapoler les résultats dans la pratique clinique. De plus, le taux de résection complète / optimale dans ces études était faible; dans l’essai EORTC55971, < un cancer résiduel de 1 cm n’a été atteint que chez 41,6% des patients du bras chirurgical initial. Bien qu’il se soit amélioré à 80,7% dans le bras de chimiothérapie néoadjuvante, cela ne s’est étonnamment pas traduit par un bénéfice pour la survie. L’essai CHORUS a rapporté des résultats similaires à 41 et 73%, sans aucun avantage thérapeutique associé à une telle augmentation.
Au vu de cette critique, les résultats de survie de deux essais randomisés ultérieurs, l’étude SCORPION d’Italie et l’étude JCOG0602 du Japon, sont très attendus. Les deux études ont confirmé une réduction significative de la morbidité et de la mortalité associées à une chirurgie primaire retardée après une chimiothérapie néoadjuvante par rapport à une chirurgie de débulkage initiale. Dans l’étude italienne, 91 et 90.4% des patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire de stade 3C et 4 à grand volume présentaient une <une maladie résiduelle de 1 cm après la chirurgie, dans les bras de chirurgie initiale et de chimiothérapie néoadjuvante, respectivement. Dans le bras de chirurgie initiale, 53% des patients ont développé des complications postopératoires majeures contre 6% du bras de chimiothérapie néoadjuvante.
Dans l’essai japonais, 37% des patients présentant un debulking primaire ont atteint une maladie résiduelle < de 1 cm et 82% de ceux subissant une chirurgie retardée après une chimiothérapie néoadjuvante. Il est intéressant de noter qu’un tiers des patients du bras chirurgical initial ont subi une chirurgie de débulkage par intervalles, en gardant à l’esprit que l’utilisation de la laparoscopie préopératoire pour sélectionner les cas non résécables n’était pas autorisée dans le protocole d’étude. Des complications graves se sont développées chez 5% des patients du bras de chimiothérapie néoadjuvante contre 15% des patients du bras de chirurgie initiale. Les données de survie des deux études sont attendues pour confirmer la supériorité de la chimiothérapie néoadjuvante pour les cohortes de patients représentées dans l’étude.
Malgré toutes les critiques, l’absorption clinique de la chimiothérapie néoadjuvante a augmenté dans le monde entier; aux États-Unis, elle est passée de 9% en 2003 à 23% en 2013. Récemment, dans leur guide de pratique clinique conjoint, la Society of Gynecologic Oncology et l’American Society of Clinical Oncology ont promu une approche plus sélective pour les patients atteints d’un cancer de l’ovaire avancé, recommandant une chirurgie initiale ou une chimiothérapie néoadjuvante pour les patients présentant des caractéristiques cliniques différentes.
En pratique clinique, la chirurgie initiale et la chimiothérapie néoadjuvante ne sont pas des alternatives équivalentes pour tous les patients. Le but de cette revue est d’aider les lecteurs à trouver la façon la plus appropriée de traiter leurs patients en analysant les facteurs affectant les résultats cliniques du cancer de l’ovaire.