Sur cette page :
- Qu’est-ce qu’un MAC et que font-ils ?
- MAC A/B
- Zones de Santé à domicile et de soins palliatifs (HH + H)
- MAC DME
- Relations entre les MAC et les entrepreneurs fonctionnels
Qu’est-ce qu’un MAC et que font-ils?
Un Contractant administratif d’Assurance-maladie (MAC) est un assureur de soins de santé privé qui s’est vu attribuer une juridiction géographique pour traiter les demandes de règlement médicales des Parties A et B (A / B) de l’Assurance-maladie ou les demandes de remboursement de matériel médical durable (DME) pour les bénéficiaires de la Rémunération à l’acte (FFS) de l’Assurance-maladie. CMS s’appuie sur un réseau de MAC pour servir de principal contact opérationnel entre le programme Medicare FFS et les fournisseurs de soins de santé inscrits au programme. Les MAC sont des entrepreneurs régionaux multiétatiques responsables de l’administration des réclamations Medicare Part A et Medicare Part B. Les MAC effectuent de nombreuses activités, notamment:
- Traiter les réclamations FFS de l’Assurance-maladie
- Effectuer et comptabiliser les paiements FFS de l’assurance-maladie
- Inscrire les fournisseurs au programme FFS de l’assurance-maladie
- Gérer les services de remboursement des fournisseurs et vérifier les rapports de coûts des fournisseurs institutionnels
- Traiter les demandes de redéfinition (processus d’appel au 1er stade)
- Répondre aux demandes des fournisseurs
- Éduquer les fournisseurs sur les exigences de facturation FFS de l’assurance-maladie
- Établir des déterminations de couverture locale (LCD
- Examiner les dossiers médicaux pour certaines réclamations
- Coordonner avec CMS et d’autres entrepreneurs FFS
L’article 911 de la Medicare Prescription Drug Improvement, and Modernization Act (MMA) de 2003 a ordonné à CMS de remplacer les intermédiaires fiscaux (IF) de la Partie A et les transporteurs de la Partie B par des MAC. CMS achète tous les contrats MAC conformément au Règlement fédéral sur les acquisitions. Divers éléments de la stratégie initiale de l’Agence pour la mise en œuvre de l’article 911 de la MMA ont évolué au fil des ans. En savoir plus sur la stratégie dans les Archives.
Actuellement, il y a 12 MAC A / B et 4 MAC DME dans le programme qui traitent les demandes de FFS Medicare pour près de 60% de la population totale des bénéficiaires de l’Assurance-maladie, soit 37,5 millions de bénéficiaires de FFS Medicare. Au cours de l’exercice 2020 (exercice 2020), les MAC ont servi plus de 1,1 million de fournisseurs de soins de santé inscrits au programme Medicare FFS. Collectivement, au cours de l’exercice 2020, les MAC ont traité plus de 1,1 milliard de demandes d’assurance-maladie FFS, dont environ 203 millions de demandes de la Partie A et 909 millions de demandes de la partie B, et ont versé environ 400 milliards de dollars en prestations d’assurance-maladie FFS.
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Les MAC A/B
Les MAC A/B traitent les demandes d’assurance-maladie Partie A et Partie B pour une zone géographique définie ou une » juridiction « , desservant les fournisseurs institutionnels, les médecins, les praticiens et les fournisseurs. Pour en savoir plus sur les MAC A/B, consultez Qui sont les MAC.
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Zones de santé à domicile et de soins palliatifs (HH + H)
Il existe quatre CMA A / B qui traitent les demandes de soins de santé à domicile et de soins palliatifs en plus de leurs demandes typiques de la Partie A et de la partie B de l’assurance-maladie. Veuillez noter que les quatre zones HH+H ne coïncident pas avec les zones de compétence couvertes par ces quatre CMA A/B. Pour en savoir plus sur les zones HH+H et les MAC responsables, consultez Qui sont les MAC.
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DME MACs
Les DME MAC traitent les demandes de remboursement de matériel médical durable, d’orthèses et de prothèses (DMEPOS) de Medicare pour une zone géographique définie ou une » juridiction « , en desservant les fournisseurs de DMEPOS. Pour en savoir plus sur les MAC DME, consultez Qui sont les MAC.
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Relations entre les MAC et les sous-traitants fonctionnels
Les MAC travaillent avec plusieurs sous-traitants fonctionnels pour administrer l’environnement opérationnel FFS complet. En savoir plus sur les relations entre les MAC et les entrepreneurs fonctionnels en consultant le diagramme des MAC: Le centre du programme FFS Medicare (PDF) et en lisant ce que font les entrepreneurs fonctionnels dans Aperçu des entrepreneurs fonctionnels (PDF).
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