Kolmoishermosärkyn hoito MS-taudin

lääkkeet ja kirurgiset lähestymistavat yleisimmän neuropaattisen kivun hoitoon MS Plus-potilailla, potilaan valinta mikrovaskulaariseen dekompressioon, gammaveitsiradiokirurgia.

kolmoishermosärky (tn) on yleisin kasvokipu, jonka esiintyvyys vaihtelee maailmanlaajuisesti 12, 6 / 100 000 vuosittain 27 / 100 000 vuosittain.1 TN jaetaan yleensä kahteen alatyyppiin:

• Klassinen: liittyvät neurovaskulaariseen puristukseen prepontiinisäiliössä hermojuuren sisääntuloalueella johtuen epänormaalin valtimon tai laskimon läsnäolosta.
• oireiset: liittyvät muihin syihin, kuten MS-tautiin, av-av-epämuodostumiin, pikkuaivokulman kasvaimiin ja, harvoin, aneurysmoihin, araknoidiittiin, diabetes mellitukseen, odontogeeniseen tulehdussairauteen ja otolaryngologisiin patologisiin piirteisiin.1

multippeliskleroosi on krooninen, demyelinoiva keskushermostosairaus, jota esiintyy tyypillisesti 20-40-vuotiailla. MS-taudin yleisiä oireita ovat aistihäiriöt, raajaheikkous, virtsan toimintahäiriö, näkövamma, spastisuus ja kipu (Katso myös, voivatko kannabinoidit auttaa MS-tautiin). Kipu on yleensä yleisimmin hoidettu oire potilailla, joilla on diagnosoitu MS2, ja tässä patologiassa on raportoitu erilaisia kipuja (esim.raajakipu, talaminen tai aivokuoren deafferentaatiokipu, lhermitten ilmiö ja TN).3

itse asiassa kolmoishermosärky on MS-potilailla useimmin esiintyvä neuropaattinen kipu, jonka esiintyvyys on 1, 9-6, 3%. MS-potilaiden episodisen kivun lisäksi raportoidaan usein jatkuvasta kipukomponentista. On osoitettu, että ajan myötä kipu muuttuu epätyypillisemmäksi, kolmoisjakautumia on enemmän ja kahdenvälistä osallistumista voi esiintyä jopa 31%: lla potilaista.4 yleisesti uskotaan, että MS-tauti edeltää TN: n puhkeamista, mutta useissa raporteissa TN kuvataan MS-taudin ensimmäiseksi oireeksi, joka esiintyy 5-10 vuotta ennen toisen neurologisen oireen puhkeamista.5

monilla tekijöillä, kuten demyelinaatiolla hermokompression alueella, kohdunulkoisilla spontaaneilla hermoimpulsseilla ja niiden efaptisella johtumisella viereisiin kuituihin, perifeeristen reseptorien aktivoitumisella, nociseptiivisen informaation välittämisellä ja projisoinnilla sekä nociseptiivisten afferenttien lähentymisellä tavallisiin keskusneuroneihin, on esitetty olevan merkitystä TN: n patogeneesissä.1 MS-tautiin liittyvässä TN: ssä on esitetty, että T-solujen aktiivisuuden lisääntyminen johtaa plakkien tulehdusaktiivisuuden lisääntymiseen, mikä tekee niistä alttiimpia efaptiselle hermojen johtumiselle.5

on kuitenkin raportoitu, että monilla MS – tautia sairastavilla henkilöillä esiintyy samanaikaisesti pontiinidemyelinoivaa plakkia – joka johtaisi primaaristen afferenttien vaurioihin, mikä johtaisi TN: ään-ja neurovaskulaarista kompressiota.6 kuitenkin, muut raportit ovat ehdottaneet mitään suhdetta kolmoisvaurioita ja kliinisiä oireita, vaikka laaja osallistuminen koko kolmoiskompleksi, ja on olemassa monia potilaita, joilla ei ole näyttöä plakkien keskiaivojen magneettikuvaus.4

lääkehoito

sekä neurologit että kiputerapeutit ovat usein sitä mieltä, että MS-tautiin liittyvää TN: ää on hyvin vaikea hoitaa. Tämä haaste voi johtua siitä, että lääketieteellinen ja tiedeyhteisö eivät ymmärrä MS-tautiin liittyvää tn-patogeneesiä. Lisäksi näille potilaille ei ole asianmukaisesti suunniteltuja satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia.

epilepsialääkkeitä pidetään ensisijaisina kaikkiin MS-taudin kiputyyppeihin.7 kuitenkin näiden lääkkeiden – kuten karbamatsepiinin, okskarbatsepiinin, eslikarbatsepiinin, lamotrigiinin, gabapentiinin, pregabaliinin, topiramaatin ja misoprostolin – käyttöön perustuvat tutkimukset sisältävät yleensä vain pieniä MS-potilaiden näytteitä.7 on raportoitu, että yli 50 prosentilla TNs-potilaista karbamatsepiinin ja okskarbatsepiinin teho kivun hallinnassa heikkenee. Lisäksi karbamatsepiini voi aiheuttaa haittavaikutuksia ja aiheuttaa erityisesti MS-oireiden palautuvaa pahenemista.

joissakin tutkimuksissa ilmoitettiin lamotrigiinin mahdollinen teho yksinään tai yhdessä gabapentiinin tai karbamatsepiinin, topiramaatin, gabapentiinin ja misoprostolin kanssa.8 eurooppalaisten ohjeiden mukaan ei kuitenkaan ole riittävästi näyttöä minkään lääkkeen tehokkuuden tueksi tai kumoamiseksi MS-tautiin liittyvän kivun hoidossa,9 eikä yhdenkään lääkkeen ole raportoitu parantavan kipua. Onkin ehdotettu, että MS-potilailla näitä lääkkeitä käytettäisiin vain uusiutumisjaksojen aikana ja ne lopetettaisiin, jos leikkaus johtaa kivunlievitykseen.5

kolmoishermosäryn kirurginen hoito

kolmoishermosäryn kirurginen hoito voidaan suositella potilaille, joilla on joko epäonnistunut lääketieteellinen hoito, joille lääkitys ei ole tuottanut siedettäviä sivuvaikutuksia tai joilla on ollut oireiden uusiutumista.Lääkkeille vastustuskykyisen TN: n hoitoon on ehdotettu 9 erilaista kirurgista lähestymistapaa. Kirurgiset vaihtoehdot koostuvat nondestructive ja tuhoisa modaliteetit.

mikrovaskulaarinen dekompressio (MVD), ei-tuhoava modaliteetti, voidaan suorittaa tarkoituksena ratkaista neurovaskulaarinen ristiriita epänormaalin astian ja kolmoishermon välillä. Toisaalta, perkutaaninen tuhoava menettelyjä, joihin trans foramen ovale lähestymistapa retrogasserian osa kolmoishermon ja gammaveitsi radiosurgery (gkrs), tavoitteena on vahingoittaa kolmoishermon juuri. MVD on invasiivisin kirurginen vaihtoehto ja tn-potilailla, joilla ei ole MS-tautia, on parhaat mahdollisuudet kivun pysyvään hoitoon.13

toimenpiteessä on pieni aistinmenetyksen riski, mutta siihen voi liittyä suuri riski saada kallon hermovaurio, aivohalvaus ja infektio. Tämän tutkimuksen tekijöiden äskettäisessä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa MVD: stä MS-tautiin liittyvillä TN-potilailla todettiin akuutti kivunlievitys 71, 42%: ssa tapauksista ja kivun uusiutuminen 26%: ssa tapauksista, ja keskimääräinen seuranta oli 53, 44 kuukautta ± 36, 52 kuukautta.4

perkutaaninen rhizotomia on toinen kirurginen tekniikka, jossa a-delta-ja C-kipuhermosyiden selektiivinen tuhoaminen tarkoituksenaan säilyttää a-alfa-ja beta-aistihermosyit. Rhizotomy-tyyppisiä on kolme:

• gasserian ganglion mekaaninen pallopuristus
• kolmoishermosäiliön kemiallinen glyseroliruiske
• radiofrekvenssi lämpösuihkutus vaurioittaa kolmoishermosäiliötä.

pääsy kolmoishammioon näillä tekniikoilla saadaan kiertämällä kanyyli foramenin ovalen läpi.10,11 Ilmapallopakkaus tarjoaa välitöntä kivunlievitystä 80-90%: lla MS-tautiin liittyvistä tn-potilaista ja lääkkeettömästä ajasta, joka vaihtelee 2-3 vuotta.10, 11 samanlaisia tuloksia on raportoitu glyseroli-ja termokoagulaatio-rhizotomy-tutkimuksissa.5,12 vaikka nämä perkutaaniset tekniikat eivät ole yhtä invasiivisia kuin MVD, niissä on suurempi kolmoisaistin aistihäviön riski, johon joissakin tapauksissa liittyy kolmoishavaintoja ja sarveiskalvon puutumista, jotka johtavat keratiittiin.13 näiden tekniikoiden tärkeimmät edut ovat kuitenkin välitön leikkauksen jälkeinen kivunlievitys ja se, että ne voidaan toistaa TN: n uusiutuessa.

GKRS tarjoaa toisen toimenpidevaihtoehdon huonoille leikkauskohteille tai niille, jotka kieltäytyvät invasiivisemmasta hoidosta. Tämä stereotaktinen avohoidossa menettely hyödyntää suuria annoksia (70 Gy-80 Gy) submillimetrin säteilysäteet keskittynyt kolmoisjuuren tuloalue, joka aiheuttaa nekroosia ajan ja siten vähentää kipua signaaleja. Systemaattinen katsaus sen käytöstä MS-potilailla osoitti huonommat tulokset verrattuna muihin tutkimuksiin.12 vaikka gkrs on vähemmän invasiivinen kuin muut tunnetut toimenpiteet, yksi gkrs: n puute on se, että kivunlievitystä ei saavuteta heti toimenpiteen jälkeen ja se voi viivästyä ajan myötä.

kliiniset strategiat

kuten kaikissa kirurgisissa tekniikoissa, kolmoishermosärkyjen hoitoon tarkoitetuissa tekniikoissa on joitakin etuja, mutta niissä on myös joitakin puutteita. Lisäksi on muita näkökohtia, jotka vaikeuttavat oikean lähestymistavan valintaa:

• epilepsialääkkeet saattavat olla tehottomampia ja niihin on liittynyt suurempia sivuvaikutuksia MS-tautiin liittyvässä TN: ssä verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut MS-tautia.
• kirurgiset toimenpiteet voivat tuottaa vähemmän tyydyttäviä tuloksia MS-tautiin liittyvässä TN: ssä kuin ilman MS-tautia.
• kun tarvitaan kirurgista toimenpidettä, onko parempi suorittaa MVD, perkutaaniset toimenpiteet tai GKRS, koska ensimmäinen kirurginen toimenpide on edelleen avoin kysymys.

Keskustelu

kirjoittajien mielestä TN: stä kärsivää MS-tautia sairastavaa potilasta tulisi pitää leikkauskohteena tapauksissa, joissa kivunhallinta on puutteellista tai jos lääkehoidon aikana ilmenee haittavaikutuksia. Leikkaushoito tulee räätälöidä potilaan mukaan. Jotkut viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että tapauksissa, joissa tn: ään liittyvä demyelinoiva plakki on havaittavissa magneettikuvauksessa, perkutaaniset tekniikat näyttävät liittyvän parempiin tuloksiin.

erillinen raportti osoitti, että potilaat, joilla ei ole MK-näyttöä plakin muodostumisesta kolmoisytimen lähellä, voivat saada kliinistä hyötyä dekompressiosta.14 tämä tieto näyttää vahvistuvan kirjallisuusanalyysissä, joka osoitti, että MVD olisi tehokkaampi potilailla, joilla ei ole brainstem-vaurioita.4

nämä tiedot huomioon ottaen nuorilla MS-potilailla, joilla on lääkkeille resistentti TN, joilla on hyvä neurologinen toiminta ja hyvä kliininen tila ilman näyttöä aivorungon demyelinaatio-plakista, tekijät esittävät, että on järkevää tarjota MVD: tä. Vanhuksille ja niille, joilla on näyttöä aivorungon plakista, perkutaaninen tekniikka on suositeltavaa. Jos potilaalla on suuri kirurginen riski tai jos hänellä on refraktorinen TN useiden leikkausten jälkeen tai jos hän kieltäytyy invasiivisemmista lähestymistavoista, GKRS: ää on pidettävä hyväksyttävänä vaihtoehtona.

johtopäätös

MS-tautiin liittyvän TN: n hoito on edelleen haasteellista, koska TN: n puhkeamisen taustalla olevaa monimutkaista patogeneesiä ei täysin ymmärretä. Yleensä MS-tautiin liittyvät TN-potilaat tulevat lääkeresistenteiksi varhain tai saavat haittavaikutuksia lääkehoidon myötä. Jokaisella kirurgisella tekniikalla on omat etunsa ja rajansa, joten valittu lähestymistapa on räätälöitävä potilaalle. Potilaiden parempi valikoima voi parantaa jokaisen kirurgisen toimenpiteen kliinistä hyötyä.

*tämä yhteenveto perustuu vastikään julkaistuun kirjallisuuskatsaukseen, joka koostuu tekijöiden yhteisistä tiedoista (viite 4). Tämä artikkeli julkaistiin verkossa yhdessä PPM: n touko-kesäkuun 2020 numeron kanssa.

1. Montano N, Conforti G, Di Bonaventura R, et al. Edistysaskeleet diagnoosi ja hoito kolmoishermosärky. Ther Clin Risk Manag. 2015;11:289–299.
2. Solaro C, Trabucco E, Messmer Uccelli M. Pain and multiple sclerosis: patofysiology and treatment. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013; 13: 320.
3. Di Stefano G, Maarbjerg S, Truini A. kolmoishermosärky secondary to multippel sclerosis: from the clinical picture to the treatment options. J Päänsärky Kipu. 2019;20:20.
4. Montano n, Rapisarda A, Ioannoni E, Olivi A. Microvaskulaarinen dekompressio in patients with trigeminal neuralgia and multiple sclerosis: results and analysis of possible prognostic factors. Acta Neurol Belg. ePub: 2019;10. 2020 huhti; 120 (2):329-334
5. Zakrzewska JM, Wu J, Brathwaite TS. A systematic review of the management of trigeminal neuralgia in patients with multippel sclerosis. Maailman Neurokirurgi. 2018;111:291–306.
6. Truini A, Prosperini L, Calistri V, et al. Dual samanaikainen mekanismi selittää kolmoishermosärky potilailla, joilla on multippeliskleroosi. Neurologia. 2016;86: 2094-2099.
7. Jawahar R, Oh U, Yang S, Lapane KL. A systematic review of farmakologic pain management in multippel sklerosis. Lääke. 2013;73: 1711-1722.
8. Di Stefano G, Truini A, Cruccu G. Nykyiset ja innovatiiviset farmakologiset vaihtoehdot tyypillisten ja epätyypillisten kolmoishermosärkyjen hoitoon. Lääke. 2018; 78:1433–1442.
9. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott Jet al. European Academy of Neurology guideline on kolmoishermosärky. Eur J Neurol. 2019; 26:831–849.
10. Montano N, Papacci F, Cioni B, et al. Pallonpuristus kolmoishermosärkyn hoitoon MS-potilailla. Acta Neurochir (Wien). 2012;154:779–783.
11. Montano N, Gaudino S, Giordano C, et al. Mahdollinen prognostinen rooli magneettikuvauksen havainnot potilailla, joilla on kolmoishermosärky ja multippeliskleroosi, joka tehtiin percutaneous balloon compression: report of our series and literature review. Maailman Neurokirurgi. 2019; 125: e575-e581.
12. Montano N, Papacci F, Cioni B, et al. Mikä on paras hoito lääkkeille resistentti kolmoishermosärky potilailla, joilla on MS-tauti? Clin Neurol Neurokirurgi. 2013; 115: 567-572.
13. Tatli M, Satici O, Kanpolat Y, Sindou M. kolmoishermosärkyyn erilaisia kirurgisia modaliteetteja: kirjallisuus tutkimus vastaavien pitkän aikavälin tuloksia. Acta Neurochir (Wien). 2008;150(3):243–255.
14. Paulo DL, Lopez AM, Jermakowicz WJ, et al. Mikrovaskulaarisen dekompression kolmoishermosärky potilailla, joilla on multippeliskleroosi: ennustavat hoidon onnistumista. Maailman Neurokirurgi. 2020; 136: e165-e170.