ihmisruumiilla on uskomaton kyky ylläpitää vakaata ja jatkuvaa sisäistä ympäristöä. Monimutkaisen ja hyvin säännellyn endokriinisen järjestelmänsä kautta keho on riippuvainen hormoneista ja kemiallisista signalointiradoista reagoidakseen ulkoisiin rasituksiin, kuten lämpötilan, pH: n ja verensokerin muutoksiin. Nykyaikaisessa lääketieteessä tätä vakaata tilaa kutsutaan ” homeostaasiksi.”
Diabetes mellitus (DM) tarkoittaa aineenvaihduntahäiriöiden ryhmää, jossa elimistön kyky tuottaa tai reagoida insuliiniin on heikentynyt.1 Tämä johtaa epänormaaliin hiilihydraattiaineenvaihduntaan, joka lopulta johtaa kohonneisiin verensokeritasoihin. Siksi DM edustaa tilannetta, jossa kehon homeostaasi häiriintyy.
Kanadassa DM: n esiintyvyys on nousussa. Vuonna 2015 arviolta 3,4 miljoonaa kanadalaista (9,3% väestöstä) asui DM: n kanssa.2 DM: n esiintyvyys on suurin vanhusväestössä. Lääketieteen ja teknologian viimeaikaisen kehityksen ja Kanadan vanhusväestön kasvun myötä (eli koska tällä ikäryhmällä on nyt pidempi elinikä) DM: n esiintyvyyden odotetaan kasvavan entisestään. Vuoteen 2022 mennessä odotetaan vielä 2 miljoonaa DM-tapausta.3
Diabetes mellituksen luokitus ja etiologia
useimmat DM-tapaukset voidaan luokitella tyypin 1 (T1DM) tai tyypin 2 (T2DM). Esidiabetes tarkoittaa tilaa, jossa veren glukoosipitoisuus on kohonnut, mutta ei tarpeeksi korkea, jotta T2DM-diagnoosi voitaisiin tehdä. Ihmisillä, joilla on esidiabetes, on suurempi riski sairastua DM: ään tulevaisuudessa.4 hoitaakseen potilaita, joilla on DM riittävästi, lääkärin pitäisi pystyä ymmärtämään ja erottamaan T1DM ja T2DM.
tyypin 1 Diabetes mellitus
noin 5-10% kaikista DM-tapauksista on T1DM: ää, joka aiemmin tunnettiin insuliinista riippuvaisena DM: nä.5 tila on ominaista hyperglykemia, joka on toissijainen soluvälitteinen autoimmuunituho haiman insuliinia tuottavien beetasolujen.5 haiman beetasolujen tuhoutumisen etiologiaa ei tunneta, mutta sen arvellaan johtuvan huonosti määriteltyjen geneettisten ja ympäristötekijöiden yhdistelmästä. Autoimmuuniprosessi voi alkaa lapsenkengissä, ja vaikka useimmissa tapauksissa läsnä lapsilla tai nuorilla aikuisilla, tauti voi ilmetä missä iässä tahansa.6 kliinisesti potilailla voi esiintyä polyuriaa, polydipsiaa tai polyfagiaa, ja monissa tapauksissa T1DM johtaa absoluuttiseen insuliinipuutokseen ja sitä seuraavaan ketoasidoosiin.5 lisääntyneestä nälästä huolimatta T1DM-potilaalla odotetaan laihtumista.Tämä johtuu heikentyneestä glukoosin soluunottomekanismista, joka on ominaista henkilöille, joilla on heikentynyt insuliinin toiminta.
tyypin 2 Diabetes mellitus
tälle DM-luokalle, jota esiintyy 90-95% kaikista tapauksista, on ominaista krooninen hyperglykemia, joka johtuu vaihtelevista puutteista insuliinin erityksessä, toiminnassa tai molemmissa.7 T2DM: n kehittymisen riskiä lisäävät lihavuus, iän nousu ja liikunnan puute.7 uusi tutkimus on esittänyt, että geneettinen alttius vaikuttaa riskiin, vaikka heritabiliteetin mekanismeja ymmärretään vain osittain.8 T2DM: ää sairastavien potilaiden elinajanodote alenee yleisesti, mikä on seurausta sydän-ja verisuonitautien, aivohalvauksen, perifeerisen neuropatian ja munuaissairauden lisääntyneestä riskistä.7,9
Patofysiologia ja komplikaatiot
insuliini on peptidihormoni, jolla on tärkeä rooli verensokerin säätelyssä. Se erittyy nopeasti vereen verensokerin muutosten seurauksena.10 kun verensokeritaso nousee (ts., aterian jälkeen) hormoni edistää solujen glukoosin soluunottoa ja glukoosin varastoitumista maksaan glykogeenina. Diabeetikoilla insuliinista riippuvaiset solut eivät pysty käyttämään saatavilla olevaa verensokeria energianlähteenä. Kompensoidakseen elimistö turvautuu varastoituihin triglyserideihin vaihtoehtoisena polttoainelähteenä ja seurauksena voi olla ketoasidoosi.11 tämä selittää joidenkin diabeetikkojen hedelmäisen hajuisen hengityksen, joka on huomattu hammaslääkärin vastaanotolla.
hyperglykemian edetessä elimistö yrittää päästä eroon ylimääräisestä verensokerista erittämällä sitä virtsaan. Tämä selittää, miksi polyuria on klassinen merkki DM. Lisääntynyt nestehukka liiallisesta virtsaamisesta johtaa nestehukkaan; siksi polydipsia on toinen klassinen merkki.12 koska diabeetikkojen glukoosia nälkiintyneet, insuliinista riippuvaiset solut eivät saa riittävästi polttoainetta, myös polyfagiaa esiintyy.
DM: ään liittyy myös lisääntynyt mikrovaskulaaristen ja makrovaskulaaristen komplikaatioiden ilmaantuvuus. Joitakin mahdollisia pitkäaikaisia jälkiseurauksia ovat neuropatia, nefropatia ja krooninen munuaissairaus sekä retinopatia, johon liittyy mahdollisesti näön menetys.13 sydän-ja verisuonitautien ja DM: n välillä on myös läheinen yhteys. Lihavuus, verenpainetauti, dyslipidemia ja ateroskleroosi ovat yleisiä diabeetikoilla ja lisäävät heidän sydäntapahtumien riskiään.14 DM-potilaalla on myös lisääntynyt infektioherkkyys ja hidastunut haavan paranemisprosessi.
diagnoosi
lääkäreillä on käytettävissään useita diagnostisia välineitä potilaan verenglukoositasapainon arvioimiseksi (Taulukko 1). Plasman glukoosin paastotesti (FPG) mittaa veren glukoosipitoisuuden vähintään 8 tunnin kalorittoman nauttimisen jälkeen. Normaalina pidetään FPG-arvoa, joka on noin 5,6 mmol/L tai vähemmän.16 hemoglobiini A1c (HbA1c) – testi antaa tietoa keskimääräisistä verensokeriarvoista viimeisten 3 kuukauden ajalta. Kliinikot käyttävät tätä testiä, joka ilmoitetaan prosentteina, DM: n valvonnan ja hallinnan arviointiin. Terveellä, ei-diabetesta sairastavalla potilaalla HbA1C-pitoisuus on 5, 7% tai pienempi.17
|
Test |
Information provided |
Normal value |
Diabetes value |
|---|---|---|---|
|
Sources: Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee et al.,1 Janghorbani and Amini,16 American Diabetes Association.17 |
|||
| Fasting plasma glucose test |
|
≤ 5.6 mmol/L | ≥ 7.0 mmol/L |
| Hemoglobin A1C test |
|
≤ 5.7% | ≥ 6.5% |
diabeteksen hoito
jokaisen DM: n hoito-tai hoitosuunnitelman ytimessä on pyrkimys palauttaa veren glukoosipitoisuus mahdollisimman lähelle normaalia. Etenkin jos veren glukoosipitoisuutta pystytään hallitsemaan ja kontrolloimaan riittävästi, komplikaatioihin eteneminen voi viivästyä tai jopa estyä.18 monissa tapauksissa DM: n hallinta tulee melko monimutkaiseksi intensiivisten hoitosuunnitelmien kanssa; siksi potilaan noudattaminen on tärkeä tekijä menestyksen ennustamisessa. Potilaan perusteellinen koulutus, lääkityksen noudattaminen, elämäntapamuutosten noudattaminen (eli ruokavalio, liikunta) ja kotiverenglukoosin seuranta ovat kaikki olennaisia riittävän glykeemisen kontrollin saavuttamisessa. Hammaslääkärin tulee olla tietoinen potilaidensa hoitosuunnitelmista ja vahvistaa vaatimusten noudattamisen tärkeyttä.
lukuisissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa on osoitettu ravitsemussuositusten suotuisia metabolisia vaikutuksia diabetespotilaille.18 tutkimusta on myös osoittanut, että liikunnasta on ollut hyötyä, kuten vähentynyt insuliiniresistenssi ja lisääntynyt glukoosin Otto.Lisäksi eksogeenisen insuliinin antaminen on näennäisesti ilmeisin hoito T1DM: lle. Yrittäessään ohittaa insuliiniresistenssiä lääkärit saattavat sisällyttää eksogeenista insuliinia myös joidenkin T2DM-potilaiden hoitosuunnitelmiin.Yleisesti käytetyt insuliinivalmisteet ja niiden ominaisuudet on esitetty yhteenvetona taulukossa 2.20
|
insuliinivalmiste |
puhkeaminen |
Peak, h |
efektiivinen kesto, h |
||
|---|---|---|---|---|---|
|
|
|||||
| note: NPH=neutral protamine Hagedorn; h = tuntia *ei huippua. Source: Adapted from Donner and Sarkar.20 |
|||||
| Rapid acting | Lispro | Humalog | < 15 min. | ~ 1 | 3–5 |
| Aspart | Novolog | < 15 min. | 1–3 | 3–5 | |
| Glulisine | Apidra | 15–30 min. | 0.5–1 | 4 | |
| Short acting | Regular | Humulin R | 1 h | 2–4 | 5–8 |
| Novolin R | |||||
| Intermediate acting | NPH | Humulin R | 1–2 h | 4–10 | 14+ |
| Novolin R | |||||
| Long acting | Detemir | Levemir | 3–4 h | 6–8 | 20–24 |
| Glargine | Lantus | 1, 5 h | —* | 24 | |
suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden pääluokkiin kuuluvat biguanidit, sulfonyyliureat, meglitinidit, tiatsolidiinidioni dipeptidyylipeptidaasi 4: n estäjät, natrium-glukoosi-kotransporterin estäjät ja α-glukosidaasin estäjät.Näitä farmakologisia aineita käytetään yleisimmin T2DM: n hoitoon, ja niillä pyritään erilaisten vaikutusmekanismien avulla alentamaan veren glukoosipitoisuutta.11 näiden lääkkeiden yhteiset luokat on esitetty taulukossa 3.21
|
Luokka |
||||
|---|---|---|---|---|
| lähde: mukautettu Chaudhury et al., 201721 | ||||
| Sulfonylurea | Glimepiride | Increases insulin secretion | ||
| Glipizide | ||||
| Glyburide | ||||
| Meglitinide | Repaglinide | Increases insulin secretion | ||
| Nateglinide | ||||
| Biguanide | Metformin | Insulin sensitizer Inhibits hepatic glucose production | ||
| Thiazolidinedione | Rosiglitazone | Increases tissue sensitivity to insulin | ||
| Pioglitazone | ||||
| Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor | Sitagliptin | Exacerbates the effect of intestinal hormones (incretins) involved in blood glucose control | ||
| Saxaglitpin | ||||
| Vidagliptin | ||||
| Linagliptin | ||||
| Alogliptin | ||||
| Sodium-glucose cotransporter inhibitor | Canagliflozin | Enhances glucosuria by blocking glucose reabsorption in renal proximal convoluted tubule | ||
| Dapagliflozin | ||||
| Empagliflozin | ||||
suun komplikaatiot ja manifestaatiot
DM: n vaikutuksia suuonteloon on tutkittu paljon. Komplikaatiot, kuten parodontiitti, sylkirauhasen toimintahäiriö, pahanhajuinen hengitys, polttava suun tunne ja makuaistin häiriöt, on yhdistetty DM tieteellisessä kirjallisuudessa.22 ihmiset DM ovat myös alttiimpia sieni-ja bakteeri-infektioita, suun pehmytkudosvaurioita, vaarantunut suun haavan paranemista prosesseja, kariesta ja hampaiden menetys.22 erityisesti potilaan glykeeminen kontrolli näyttää olevan merkittävä tekijä suun komplikaatioiden vakavuuden ja todennäköisyyden ennustamisessa.23 siksi on tärkeää, että hammaslääkärit osallistuvat aktiivisesti potilaiden valistamiseen DM-kontrollista ja kontrollin puutteen mahdollisista vaikutuksista suun hyvinvointiin. Taulukossa 423 korostetaan glykeemisen kontrollin vaikutusta T2DM: n oraalisiin ilmentymiin.
|
Oral complication |
Prevalence in controlled type 2 diabetes mellitus, % |
|||
|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Indurkar et al. 23 | ||||
| Salivary gland dysfunction | 68 | |||
| Halitosis | 52 | |||
| Periodontitis | 32 | |||
| Burning mouth sensation | 32 | |||
| Candidiasis | 28 | |||
| Taste disturbance | 28 | |||
Numerous studies have identified a link between DM and parodontiitin. Vaikka mekanismeja ei täysin ymmärretä, lisääntyneen parodontiittikudoksen tuhoutumisen diabeetikoilla arvellaan johtuvan heikentyneestä polymorfonukleaarisesta leukosyyttien toiminnasta, joka on seurausta kehittyneiden glykaation lopputuotteiden muodostumisesta ja kollageenin aineenvaihdunnan muutoksista.22 tutkimus on osoittanut kaksisuuntaisen suhteen DM: n ja parodontiitin välillä. Vaikka tehokas hoito DM voi alentaa alttiutta parodontiitti, todisteet viittaavat siihen, että parodontiitin hoito voi parantaa glykeeminen ohjaus samoin.
sylkirauhasen toimintahäiriö on toinen laajalti raportoitu DM: n oraalinen ilmentymä.24 vaikka hyposalivaation mekanismia ei tunneta, jotkut ovat arvelleet sen liittyvän polydipsiaan ja polyuriaan.11 diabetespotilaan Kserostomia voi johtaa pahanhajuiseen pahanhajuiseen halitoosiin, makuaistin häiriöihin, hampaiden kariekseen ja hampaiden menetykseen.24 siksi on tärkeää, että hammaslääkärit ennakoivat ja hoitavat kserostomiaa diabeetikolla.
useat kirjoittajat ovat raportoineet, että diabeetikot ovat alttiita sieni-ja bakteeri-infektioille.22 myös diabeetikot ovat alttiita vakavammille bakteeri-infektioille ja niiden uusiutumiselle. Tämän voidaan katsoa johtuvan heikentyneistä isännän puolustusmekanismeista, jotka liittyvät huonoon glykeemiseen säätelyyn. Lisäksi suun pehmytkudoksen uudistuminen ja luun paranemisprosessit vaarantuvat diabeetikolla. Tämän arvellaan johtuvan viivästyneestä verisuonittumisesta, verenvirtauksen vähenemisestä, kasvutekijän tuotannon vähenemisestä, heikentyneestä synnynnäisestä immuniteetista ja psykologisesta stressistä.22 siksi hammaslääkärin on varauduttava diabetespotilaidensa infektioihin, ehkäistävä niitä ja hoidettava ne nopeasti. Erityisesti invasiivisten toimenpiteiden aikana, hammaslääkärin tulisi ryhtyä ylimääräisiin varotoimiin, jotta vältyttäisiin perusteellisilta haavan paranemisprosesseilta.
hammashoitoon liittyvät näkökohdat
ennen kuin diabeetikon hoito aloitetaan, hammaslääkärin on otettava huomioon tärkeitä hammashoitoon liittyviä näkökohtia (KS.laatikko 1). Näin hammaslääkärit voivat auttaa minimoimaan leikkauksen jälkeisen diabeetikon hätätilanteen riskin ja vähentämään sairauden aiheuttaman suun komplikaation todennäköisyyttä.
laatikko 1: Diabetespotilaan hammashoidon näkökohdat
- neuvottele potilaan lääkärin kanssa diabeteskontrollin arvioimiseksi
- Päivitä potilashistoria ja lääkitykset ja tarkistusjärjestelmät jokaisella vastaanotolla
- Vahvista, että potilas on syönyt ja ottanut lääkkeitä ennen hoidon aloittamista
- ennakoi ja varaudu hypoglykemian hoitoon
- ehkäise, hoida ja poista infektiot nopeasti
- älä käytä tai suosittele aspiriinia sisältäviä yhdisteitä
- saavuttaa syvällinen paikallispuudutus
- varmistaa erinomaisen suuhygienian ja antaa syvällisen ennaltaehkäisevä hoito
- vahvistaa säännöllistä ruokavalio-ja lääkitysohjelmaa ennen ja jälkeen hammaslääkärikäyntien
- ota glucometer-lukema, jos potilaalla on suuri riski, insuliinihoito tai leikkaus
diabeetikon tehokas hoito alkaa siten, että hammaslääkäri tekee perusteellisen sairauskertomuksen ja tarkistaa järjestelmät. Hammaslääkäreiden tulee kerätä tietoa potilaan viimeaikaisista verensokeritasoista, kotiseurantakäytännöistä, HbA1c-testien yleisyydestä ja niiden lukemista sekä hypo – tai hyperglykemiakohtausten yleisyydestä. Myös hammaslääkärin tulisi tarkistaa nykyinen DM-hoitosuunnitelma, mukaan lukien kaikkien lääkkeiden annokset ja annosteluajat sekä kaikki elämäntapamuutokset, kuten liikunta tai ravitsemukselliset muutokset. On huomattava, että erilaiset lääkkeet, joita otetaan muista syistä kuin DM, voivat olla vuorovaikutuksessa suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden kanssa ja voimistaa niiden vaikutusta.11 siksi hammaslääkäreiden tulisi muistaa potilaidensa koko lääkelista.
kortisoli on endogeeninen hormoni, joka nostaa veren glukoosipitoisuutta. Koska kortisolitasot ovat tyypillisesti korkeammat aamulla ja aikana stressiä (esim., hammaslääkärin menettely), on suositeltavaa, että diabeetikot on ajoitettu aamulla tapaamisia.Tämän varotoimenpiteen yhteydessä Hammaslääkäri vähentää hypoglykemiakohtauksen riskiä. Eksogeenista insuliinihoitoa saavien potilaiden ajanvarauksen tulisi välttää insuliinin huippuaktiivisuuden aikaa, jolloin hypoglykemian riski on suurin. Jos näille potilaille on tehtävä leikkaus tai invasiivisia toimenpiteitä, hammaslääkärin on neuvoteltava hoitavan lääkärin kanssa insuliiniannoksen mahdollisesta muuttamisesta.
jokaisen ajanvarauksen alussa hammaslääkärin tulee varmistaa, että diabeetikko on syönyt ja ottanut lääkkeensä tavalliseen tapaan. Muussa tapauksessa potilaalla voi olla hypoglykemiakohtauksen vaara. Joissakin tapauksissa hammaslääkäri voi joutua mittaamaan ja kirjaamaan veren glukoosipitoisuuden ennen hoidon aloittamista. Verensokerin seurannan tarve riippuu potilaan riskistä, sairaushistoriasta, lääkityksestä ja suoritettavasta toimenpiteestä. Jos verensokeri on alhainen, potilaan tulee nauttia lähde hiilihydraatteja ennen hoidon aloittamista. Jos verensokeri on korkea, hoitoa on lykättävä, ja hammaslääkärin on ohjattava potilas lääkäriinsä arvioimaan glykeeminen kontrolli uudelleen. Sähköiset verensokerimittarit ovat suhteellisen edullisia ja melko tarkkoja.Diabetespotilaiden verensokerin tavoitearvot on esitetty taulukossa 5. 25
|
|
HbA1C |
Fasting blood glucose, mmol/L |
Blood glucose 2 h after eating, mmol/L |
|
|---|---|---|---|---|
| Source: Adapted from Diabetes Canada.25 | ||||
| Target value | ≤ 7.0% | 4.0–7.0 | 5.0–10.0 (5.0–8.0 jos HbA1C-tavoitteita ei saavuteta) | |
DM: n yleisin leikkauksen aikainen komplikaatio on hypoglykemiakohtaus.Riski on suurin insuliinin huippuaktiivisuuden aikana, kun potilas ei syö ennen tapaamista tai kun suun kautta otettava diabeteslääke ja/tai insuliinitaso ylittävät elimistön tarpeet. Hypoglykemian ensioireita ovat nälkä, väsymys, hikoilu, pahoinvointi, vapina, ärtyneisyys ja takykardia.26 jos epäillään hypoglykemiakohtausta, hammaslääkärin on lopetettava Hammashoito välittömästi ja annettava suun kautta 15 g hiilihydraattia karkki -, mehu-tai glukoositabletilla.27 tutkimusta on osoittanut, että 15 g glukoosia nostaa veren glukoosipitoisuutta noin 2, 1 mmol/L 20 minuutin kuluessa.28 ensihoidon jälkeen hammaslääkärin tulee seurata potilaan veren glukoosipitoisuutta sen määrittämiseksi, tarvitaanko hiilihydraattien toistuvaa annostelua. Jos potilas on tajuton tai ei pysty nielemään, hammaslääkärin on hakeuduttava lääkärin hoitoon. Näissä tapauksissa potilaalle tulee antaa 20-50 mL 50-prosenttista glukoosiliuosta laskimoon tai 1 mg glukagonia laskimoon, lihakseen tai ihon alle.27 hypoglykemiakohtauksen hätätilanteesta on yhteenveto taulukossa 6. 27
|
merkit ja oireet |
||||
|---|---|---|---|---|
| lähde: sovitettu mckennasta.27 | ||||
|
lievä
kohtalainen/p>
tiukka |
/ul> hereillä/alert, potilas, yhteistyöhaluton potilas tajuton potilas |
|||
oireiden pitkittyneen alkamisen vuoksi diabeettista ketoasidoosia ja hyperosmolaarista hyperglykemiaa ei todennäköisesti esiinny akuutteina hätätilanteina hammaslääkärin vastaanotolla.11, 30 koska hyperglykemiapotilailla saattaa esiintyä nälkää, pahoinvointia, oksentelua, heikkoutta tai vatsakipua, hammaslääkärin voi olla vaikea erottaa hypo – ja hyperglykemiakohtauksia toisistaan.30 koska pieni määrä lisättyä sokeria ei aiheuta merkittävää haittaa jo hyperglykemiapotilaalle, hammaslääkärin on ryhdyttävä hypoglykemiatapaukseen ja annettava välittömästi suun kautta hiilihydraatteja.Todellinen hyperglykeeminen hätätilanne vaatii lääketieteellistä hoitoa ja insuliinin annostelua.
hoidon jälkeen hammaslääkärin on muistettava, että diabeetikot ovat alttiita infektioille ja hidastavat haavan paranemista. Tämä koskee erityisesti diabeetikkoa, jonka tila on hallitsematon. Siksi antibioottikuurin tarjoamista tulisi harkita hammaslääkärin toimenpiteestä riippuen. Jos hoito johtaa normaalin ruokavalion keskeyttämiseen, hammaslääkärin on neuvoteltava potilaan lääkärin kanssa insuliini-ja diabeteslääkitysannosten mahdollisesta muuttamisesta. Salisylaattien tiedetään erityisesti voimistavan suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden vaikutusta lisäämällä insuliinin eritystä ja herkkyyttä.30 DM-potilaiden ei tulisi käyttää aspiriinia sisältäviä yhdisteitä tahattoman hypoglykemian välttämiseksi.
johtopäätös
viimeaikaisten arvioiden mukaan DM: ää elää maailmanlaajuisesti 318 miljoonaa ihmistä.2 Kanadassa arvioidaan olevan 3-4 miljoonaa asukasta.2 epäilemättä kaikki Kanadassa työskentelevät Hammaslääkärit kohtaavat monia potilaita, joilla on DM koko uransa ajan. Kun otetaan huomioon DM: n lukuisat mahdolliset suulliset ilmenemismuodot ja intraoperatiivisen diabeettisen hätätilanteen riski, on tärkeää, että hammaslääkärit tunnistavat ja arvostavat häiriön vaikutusta hammashoitoon. DM: n ja sen hammashoidon näkökohtien perusteellisen ymmärtämisen ansiosta dental health care-tiimi voi työskennellä yhdessä tehokkaasti erinomaisen suun terveydenhuollon tarjoamiseksi diabeetikoille.