Introducción
La cirugía citorreductora o citorreductora primaria seguida de quimioterapia adyuvante ha sido durante mucho tiempo el pilar del tratamiento para pacientes de cáncer de ovario avanzado. El objetivo de la cirugía es la citorreducción completa sin cáncer residual visible, ya que se relaciona con una mejor supervivencia en comparación con los residuos de 0 a 1 cm o >1 cm. Durante las últimas dos décadas, se incorporaron nuevas técnicas quirúrgicas al arsenal de ginecólogos oncólogos para tratar enfermedades localizadas en la parte superior del abdomen. Este cambio de paradigma en la filosofía quirúrgica ha resultado en una mayor tasa de citorreducción completa, y esto se ha traducido en un beneficio de supervivencia . La resección abdominal superior (la llamada citorreducción ultrarádica) solo debe realizarse si se puede lograr una citorreducción completa, ya que incluso la presencia de una enfermedad residual mínima afectará negativamente a la supervivencia de los pacientes .
Durante mucho tiempo, la cirugía inicial había sido el enfoque estándar para las pacientes de cáncer de ovario avanzado; sin embargo, hace dos décadas surgió una nueva estrategia de tratamiento con quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía primaria diferida, respaldada por estudios retrospectivos . Sin embargo, Bristow et al. en su metanálisis, demostraron resultados inferiores para los pacientes sometidos a quimioterapia neoadyuvante, aunque este análisis estuvo muy sesgado por la naturaleza retrospectiva de los estudios incluidos .
En 2010, Vergote et al. se publicó un estudio prospectivo, aleatorizado y multiinstitucional sobre quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía primaria diferida versus cirugía inicial seguida de quimioterapia adyuvante. Aunque el estudio fue muy criticado por los defensores de la cirugía inicial, apoyó un nuevo paradigma de tratamiento al demostrar una supervivencia equivalente con una reducción significativa de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes sometidos a quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía primaria diferida . Kehoe et al. en su ensayo prospectivo aleatorizado CHORUS corroboraron estos hallazgos .
Desde la publicación de estos ensayos, ha habido un debate profesional sobre si ofrecer cirugía primaria o quimioterapia neoadyuvante para pacientes con cáncer de ovario avanzado y cuál es la tasa apropiada de cirugía inicial en los centros oncológicos . Ha habido una aparente dicotomía entre centros de referencia cuaternarios altamente especializados y unidades más pequeñas con menor volumen quirúrgico y recursos menos generosos. Desafortunadamente, la mayoría de los centros oncológicos no publican sus datos de denominador, i. e., sus vías de derivación, la población de antecedentes de cáncer de ovario de su área de captación y el porcentaje de pacientes que no fueron llevadas al teatro o que no recibieron tratamiento, lo que aporta un sesgo de selección significativo en estas publicaciones y debates científicos. Esto dificulta tanto la interpretación de los datos publicados como su extrapolación a la práctica cotidiana .
Los ensayos EORTC55971 y CHORUS han recibido numerosas críticas. De hecho, se observó un sesgo significativo de reclutamiento en ambos estudios: los pacientes con gran carga tumoral, enfermedad irresecable y estado funcional precario estuvieron sobrerrepresentados en estos estudios y, por lo tanto, muchos médicos se mostraron reacios a extrapolar los resultados a la práctica clínica. Además, la tasa de resección completa/óptima en estos estudios fue baja; en el ensayo EORTC55971, se logró un cáncer residual <de 1 cm en solo 41,6% de los pacientes del grupo de cirugía inicial. Aunque mejoró a 80,7% en el grupo de quimioterapia neoadyuvante, esto sorprendentemente no se tradujo en un beneficio de supervivencia . El ensayo CHORUS reportó resultados similares en 41 y 73%, sin ninguna ventaja terapéutica asociada con dicho aumento .
En vista de esta crítica, los resultados de supervivencia de dos ensayos aleatorizados posteriores, el estudio SCORPION de Italia y el estudio JCOG0602 de Japón, son muy esperados . Ambos estudios confirmaron una reducción significativa de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el retraso de la cirugía primaria después de la quimioterapia neoadyuvante en comparación con la cirugía de citorreducción inicial. En el estudio italiano, 91 y 90.4% de las pacientes con cáncer de ovario de gran volumen en estadio 3C y 4 tenían <enfermedad residual de 1 cm después de la cirugía, en los brazos de cirugía inicial y quimioterapia neoadyuvante, respectivamente. En el grupo de cirugía inicial, 53% de los pacientes presentaron complicaciones posoperatorias importantes en comparación con 6% del grupo de quimioterapia neoadyuvante.
En el ensayo japonés, 37% de los pacientes con citorreducción primaria alcanzaron enfermedad residual <1 cm y 82% de los pacientes sometidos a cirugía diferida después de quimioterapia neoadyuvante. Curiosamente, un tercio de los pacientes en el brazo de cirugía inicial recibieron una cirugía de citorreducción a intervalos, teniendo en cuenta que el uso de laparoscopia preoperatoria para seleccionar los casos irresecables no estaba permitido en el protocolo del estudio. Se presentaron complicaciones graves en 5% de los pacientes del grupo de quimioterapia neoadyuvante frente a 15% de los pacientes del grupo de cirugía inicial. Se esperan datos de supervivencia para ambos estudios a fin de confirmar la superioridad de la quimioterapia neoadyuvante para las cohortes de pacientes representadas en el estudio.
A pesar de todas las críticas, la captación clínica de quimioterapia neoadyuvante ha aumentado en todo el mundo; en los Estados Unidos, aumentó de 9% en 2003 a 23% en 2013 . Recientemente, en su guía conjunta de práctica clínica, la Sociedad de Oncología Ginecológica y la Sociedad Americana de Oncología Clínica promovieron un enfoque más selectivo para pacientes con cáncer de ovario avanzado, recomendando cirugía inicial o quimioterapia neoadyuvante para pacientes con diferentes características clínicas .
En la práctica clínica, la cirugía inicial y la quimioterapia neoadyuvante no son alternativas equivalentes para todos los pacientes. El objetivo de esta revisión es ayudar a los lectores a encontrar la forma más adecuada de tratar a sus pacientes mediante el análisis de los factores que afectan el desenlace clínico en el cáncer de ovario.