Discusión
La melatonina, un derivado cercano de la serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT), es una hormona que inicia el sueño en los seres humanos y un potente eliminador de radicales libres. Es más eficaz que varias vitaminas conocidas. La glándula pineal es la principal fuente de melatonina en la circulación periférica, produciendo melatonina de una manera circadiana distinta, con niveles máximos que ocurren durante la noche. La melatonina también se ha detectado en células enterocrinas (EE) de la pared del tracto gastrointestinal (GIT), donde este indol puede actuar a través de la vía endocrina, paracrina y/o luminal a través de receptores acoplados a la proteína G. Después de la pinealectomía, el ciclo claro/oscuro de los niveles de melatonina en plasma desaparece, mientras que sus concentraciones en sangre durante el día se atenúan pero se mantienen principalmente debido a su liberación del TGI, y por lo tanto, una parte de la melatonina en sangre tiene una fuente en el sistema digestivo, especialmente durante el día.
En el presente estudio, el nivel medio de melatonina fue significativamente menor en todos los pacientes en comparación con el grupo control en la evaluación basal. Esta observación está de acuerdo con Klupiñska et al, quienes encontraron que en pacientes con ERGE y úlceras duodenales recurrentes, la concentración de melatonina fue menor que en sujetos sanos y concluyeron que la secreción alta o relativamente correcta de melatonina es suficiente para prevenir cambios pépticos en la mucosa esofágica y duodenal. Además, Bubenik et al. se demostró que los cerdos con úlceras gástricas crónicas exhibían un contenido más bajo de melatonina en la mucosa gástrica y en la sangre, lo que sugiere que estas úlceras espontáneas se originan por la deficiencia local de indol.
Sin embargo, Otsuka et al. se ha notificado que las lesiones gástricas inducidas por estrés agudo en ratas se acompañan de un aumento de la melatonina plasmática. La explicación propuesta para el aumento de la melatonina es que su producción aumenta bajo estímulos estresantes tanto en animales de experimentación como en humanos, según lo sugerido por Karasek y Winczyk.
Para fines clínicos, algunos investigadores miden la concentración sérica de melatonina dos veces, es decir, a las 9.00 a.m. (período de luz) y a las 2.00 a. m. (período de oscuridad) y las diferencias en los patrones de día/noche tomados para la evaluación. Los intereses de los gstroenterólogos se centraron principalmente en estudios sobre la secreción nocturna de melatonina. En otras investigaciones, la concentración de melatonina en sangre se midió en tres momentos: a las 10.00 p. m., a las 2.00 a. m. y a las 6.00 a. m. como se hizo en nuestro estudio, como durante estas horas, la influencia de la ingesta de alimentos en la secreción de enterohormonas es insignificante. Por otro lado, a la hora de acostarse, los pacientes a menudo se quejan de síntomas recurrentes de ERGE que en gran medida perturban su sueño. También se observó que se había observado que las dosis bajas y altas de melatonina administradas farmacológicamente tenían una toxicidad muy baja o nula.
El presente estudio también evalúa el papel del medicamento antiulceroso melatonina, el medicamento antiulceroso ampliamente utilizado omeprazol y la combinación de ambos medicamentos en el tratamiento de la ERGE. Usamos una melatonina de liberación rápida oral a una dosis de 3 mg / día durante 4 y 8 semanas. Werbach encontró que la melatonina de hasta 6 mg a la hora de acostarse puede ser un tratamiento eficaz para la ERGE con menos y menos efectos adversos graves. Se encontró que el tratamiento de la ERGE con melatonina, omeprazol o ambos dependía de la duración. Los pacientes tratados con melatonina durante cuatro semanas y los pacientes tratados con omeprazol durante cuatro semanas mostraron una mejoría incompleta de los síntomas de ERGE. Estos hallazgos están de acuerdo con Gavert y Harvey. Además, en pacientes tratados con melatonina durante ocho semanas y en pacientes tratados con melatonina y omeprazol durante cuatro semanas, hubo una mejoría completa de los síntomas de ERGE como ardor de estómago y dolor epigástrico. Estos hallazgos estuvieron de acuerdo con Pereira, quien informó que la suplementación dietética que contenía melatonina y L-triptófano, que es un sustrato para la biosíntesis de melatonina en pacientes con ERGE, resultó en una remisión notable de los síntomas de ERGE en la mayoría de los pacientes tratados. La remisión clínica de la ERGE fue comparable a la obtenida con el tratamiento clásico con omeprazol. Se concluyó que la formulación que contiene melatonina o su precursor, triptófano, promueve la regresión de los síntomas de ERGE sin efectos secundarios y puede ser útil en la terapia de ERGE. La melatonina también se ha estudiado para aliviar la ERGE. En una comparación directa, los investigadores administraron a 175 pacientes un tratamiento estándar con el medicamento recetado omeprazol, mientras que 176 recibieron un suplemento que contenía melatonina, su precursor L-triptófano y vitaminas B, durante un período de tratamiento de 40 días. Todos los pacientes en el grupo de suplementos informaron una regresión completa de los síntomas al final del estudio, en comparación con solo el 66% en el grupo tratado con medicamentos. Una vez más, no se notificaron efectos secundarios significativos en los pacientes suplementados.
Aunque se realizaron muchos estudios para evaluar el papel de la melatonina en la ERGE con base en su efecto en el alivio de los síntomas de la ERGE solamente, la revisión de la literatura mostró que ningún estudio previo se basó en hallazgos endoscópicos además de la mejoría clínica.
En el presente estudio, también se mejoraron los signos incluyendo la presión inferior del esfínter esofágico (EEI) (de 10 ± 1,58 y, 10,3 ± 1,68 mmHg en los pacientes pretratados a 16,5 ± 0,6 y 14,1 ± 0.5 mmHg en pacientes tratados con melatonina durante 8 semanas y en pacientes tratados con melatonina y omeprazol durante 4 semanas respectivamente). Además, presión residual (de 0,012 ± 0,52 y 0,012 ± 0,44 en los pacientes pretratados a 0,32 ± 0,013 y 0,21 ± 0,016 mmHg en los pacientes tratados con melatonina durante 8 semanas y en los pacientes tratados con melatonina y omeprazol durante 4 semanas, respectivamente). Además, duración de relajación (de 6,8 ± 0,12 y 6,8 ± 0,16 segundos en los pacientes pretratados a 5,3 ± 0,12 y 5,8 ± 0.13 segundos en pacientes tratados con melatonina durante 8 semanas y pacientes tratados con melatonina y omeprazol durante 4 semanas respectivamente), % de relajación (de 86 ± 0,87 y 85 ± 1,58% en pacientes pretratados a 95 ± 0,9 y 90 ± 1,23% en pacientes tratados con melatonina durante 8 semanas y pacientes tratados con melatonina y omeprazol durante 4 semanas respectivamente). Sin embargo, el pH, 5 cm por encima del nivel de EEI, fue elevado de 2,3 ± 0,36, 2,1 ± 0,38 y 1,98 ± 0,37 en pacientes pretratados a 5,9 ± 0,65, 5,9 ± 0,48 y 6,1 ± 0.55 en pacientes tratados con melatonina durante 8 semanas, pacientes tratados con omeprazol durante 4 semanas y pacientes tratados con melatonina y omeprazol durante 4 semanas respectivamente).
Se creía que la melatonina protege contra la ERGE al aumentar el flujo sanguíneo y las moléculas antiinflamatorias en la mucosa esofágica, previniendo así lesiones esofágicas significativas. Aunque, Sener-Muratoglu et al. previamente se compararon los mecanismos protectores antiulcerosos y gastro duodenales de famotidina, omeprazol y melatonina y sus resultados revelaron que los tres fármacos tienen acción protectora gastroduodenal, pero la famotidina y el omeprazol tienen efectos reductores sobre la acidez gástrica (actividad antisecrotorial), mientras que la melatonina no tiene efecto sobre este parámetro, pero la famotidina y el omeprazol no fueron tan eficaces antioxidantes como la melatonina.
Sin embargo, otros concluyeron que la actividad esofagoprotectora de la melatonina contra la ERGE podría estar relacionada con el efecto inhibitorio de este indol sobre la secreción de ácido gástrico y debido a la estimulación de la liberación de gastrina, que podría atenuar el reflujo gastroesofágico mediante la estimulación de la actividad contráctil del esfínter esofágico inferior.
En el presente estudio, hubo un aumento significativo del pH con una disminución significativa de BAO y un aumento significativo de gastrina sérica después del tratamiento con melatonina en comparación con los niveles previos al tratamiento. Sin embargo, mientras que los pacientes tratados con omeprazol solo o combinado con melatonina mostraron un aumento significativo en el nivel de PH y gastrina sérica con una disminución significativa en BAO que la melatonina sola, la terapia combinada mostró un aumento no significativo en gastrina sérica o BAO en comparación con omeprazol solo.
Estos efectos protectores se acompañaron de un aumento gradual de los niveles plasmáticos de melatonina, lo que sugiere que la melatonina tópica ejerce una acción protectora local sobre la mucosa gástrica, actuando a través de la circulación tras su absorción en el intestino. Los resultados de nuestro estudio revelaron que la melatonina desempeña un papel en la mejora de la ERGE detectada en pacientes tratados con melatonina durante 8 semanas y en pacientes tratados con melatonina y omeprazol durante 4 semanas. Mientras tanto, el omeprazol solo tiene un mejor efecto sobre la acidez gástrica que la melatonina sola, ya que la mejoría clínica comenzó a la cuarta semana de tratamiento con omeprazol y se completó a la octava semana. Por otro lado, con melatonina sola, la mejoría comenzó a la cuarta semana y se completó a la octava semana de tratamiento, pero fue significativamente menos efectiva que el omeprazol. Se encontró que la melatonina acelera la mejoría clínica y endoscópica cuando se combina con omeprazol, ya que la mejoría en la terapia combinada se completó a una duración más corta (a la cuarta semana) sin aumentar aún más el nivel sérico de gastrina. Nuestros resultados concuerdan con los de Bandyopadhyay et al. la oms afirmó que la melatonina previno el daño gástrico y, en comparación con los medicamentos antiulcerosos ya comercializados, como la ranitidina y el omeprazol, se encontró que la melatonina era más efectiva que la ranitidina, pero menos efectiva que el omeprazol en la prevención de la úlcera por estrés. También demostraron que el tratamiento conjunto de ERGE con melatonina a dosis bajas aumenta sinérgicamente la eficacia del omeprazol en la prevención de lesiones inducidas por estrés. Esto puede ser importante, ya que administrar omeprazol en dosis más bajas reduciría la gravedad de sus efectos secundarios. Rieter et al. se informó que la melatonina cuando se combina con otros medicamentos anti úlcera como el omeprazol tiene un efecto beneficioso, ya que acelera los efectos curativos del omeprazol y acorta la duración del tratamiento. Por lo tanto, la melatonina reduce los efectos secundarios y aumenta la eficacia del omeprazol.