DSM-5 schizoaffective disorder: will clinical utility be enhanced?

Resumen Desde su primera descripción, la enfermedad esquizoafectiva ha sufrido variaciones en cuanto a su forma de caracterización, lo que ha influido en su relevancia, aplicabilidad, validez e impacto en la práctica clínica. Hoy en día existe una discusión en torno al diagnóstico del trastorno esquizoafectivo, sustentada en la evidencia de su escasa confiabilidad y estabilidad temporal. Para comprender este debate es necesario detenerse sobre planteos actuales que afectan de manera transversal este diagnóstico, como el lugar de los manuales diagnósticos operacionales, las concep-ciones psicopatológicas de las psicosis crónicas y agudas, la determinación de la confiabilidad de los diagnósticos realizados, la presencia de trastornos longitudinales y transversales y la variedad de posiciones nosográficas. En este caso, se decide realizar una revisión narrativa sobre el surgimiento y la historia del trastorno esquizoafectivo, detallando los puntos de discu-sión actuales y planteando posibles alternativas para abordar esta problemática. Palabras clave trastorno esquizoafectivo nosografía validez diagnóstico psicopatología teoría órgano-dinámica Summary Ever since its first description, schizoaffective disorder has undergone variations in its characterization which have had an influence on its relevance, applicability, validity and impact in clinical practice. Existe una discusión en la actualidad sobre el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, basado en la evidencia de su limitada confiabilidad y estabilidad temporal. Para comprender este debate es necesario analizar las cuestiones actuales que afectan transversalmente a este diagnóstico, como la importancia de los manuales de diagnóstico operacional, la psicopatología de la psicosis crónica y aguda, la determinación de confiabilidad del diagnóstico previo, los trastornos longitudinales y transversales y las diferentes teorías nosográficas. Authors make a narrative revision regarding the emergence and history of schizoaffective disorder, pointing out current discussions and suggesting possible alternatives when addressing this problem. Key words schizoaffective disorder nosography validity diagnosis psychopathology organodynamic theory Rev Psiquiatr Urug 2019; 83(1):20-32 Revisión S. Lema, R. Almada|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 83 Nº 1 Octubre 2019|página 21 Introducción El diagnóstico en la medicina es un proceso de gran importancia; en psiquiatría, adquiere una particular complejidad. El diagnóstico en medicina en general es un proceso por el que se intenta someter a verificación científica la hipótesis de la per-tenencia de determinadas manifestaciones clínicas observadas en un paciente a una clase o a una dimensión, dentro de una determinada clasificación de referencia. 1 Las obras históricas como las de P. Laín Entralgo evidencian que el sustrato sólido de la medicina en su evolución ha sido la objetivación progresiva de formas clínicas típicas. 2 La identificación de formas clínicas y su diagnóstico han estado fundamentados principalmente en la nosología, la que es-tablece el vínculo entre las formas clínicas sindromáticas y su base patológica. En muchas ramas de la medicina la evolución de la nosografía y las clasificaciones se ha dado en consonancia con la evolución del desarrollo biotecnológico, que ha permitido discernir con mayor precisión la base fisiopatológica de las entidades clínicas. En psiquiatría subsiste sin embargo el problema de la distancia existente entre las manifestaciones psicopatológicas y su base, 3 distancia que implica que el proceso de identificación de formas clínicas típicas se encuentre menos influido por el conocimiento que se va generando a nivel de la base fisio-patológica de índole neurobiológica. Estas características determinan idas y venidas en cuanto a la identificación y deno-minación de las patologías, así como en cuanto a las clasificaciones de uso. Este proceso se ha visto influido a lo largo del tiempo, al igual que otro conjunto de fundamentos conceptua-les, por la existencia de cuerpos doctrinales y marcos teóricos que adoptan posiciones de dominio o de mayor influencia relativa. Así, por ejemplo, Casarotti señala que «el análisis histórico también revela que esa objetivación de las formas clínicas con sus reglas diagnós-ticas y pronósticas guarda estrecha relación y es inseparable de los cambiantes contextos de la teorización y de la praxis que caracterizan a cada etapa». 2 La noción de discontinuidad subyacente a tales «idas y venidas» se contrapone con una idea positivista de desarrollo constante, homogéneo, unidireccional y de acumulación y mejoría del conocimiento, según el cual podría asumirse que «lo último es lo más verdadero», noción que es cuestionada por el análisis histórico de la disciplina. 4 Según un análisis esquemático puede sos-tenerse que a lo largo de la historia las clasi-ficaciones en psiquiatría estuvieron guiadas primero por la búsqueda de formas clínicas que reflejaran la existencia de procesos etiológicos identificables, en el primer siglo de la discipli-na. Luego, con Kraepelin fundamentalmente, clasificaciones basadas en la descripción clínica observable y su evolución; más tarde, a partir de Bleuler, por la identificación y descripción de los procesos psicopatológicos subyacentes, hasta que en el último período han predomi-nado las clasificaciones criteriológicas que, mediante la utilización de criterios claros, simples y objetivos, pretenden la descripción sindromática de los cuadros clínicos que constituyeran diagnósticos fiables, evitando las referencias etiológicas y psicopatológicas. 1 Es en referencia a este último marco teórico que ha obtenido notoriedad en la nosografía psiquiátrica el trastorno esquizoafectivo. Nuestro objetivo en este caso es presentar las principales discusiones en torno a la validez y utilidad de esta categoría nosográfica. Metodología Para la realización de este trabajo se utilizó una combinación de métodos incluyendo una búsqueda de actualización, en conjunto con la utilización selectiva de autores de relevancia como fuente. Para la primera se utilizaron los descriptores «trastorno esquizoafectivo», «diagnóstico» y «revisión» en las bases de datos Scielo y Google Scholar, tanto en inglés como español, seleccionando entre los resul-tados obtenidos aquellos que resultaran más Revisión página 22|Volumen 83 Nº 1 Octubre 2019|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Trastorno esquizoafectivo: un diagnóstico controversial informativos. El trabajo constituye revisión narrativa. Trastorno esquizoafectivo Los manuales diagnósticos actuales entien-den la realidad de la presencia de pacientes que presentan un solapamiento de «síntomas esquizofrénicos» y «reacciones afectivas», asignándoles un lugar particular que los discrimina de otras categorías. El lugar del trastorno esquizoafectivo ha variado en sus criterios diagnósticos y en su concepción. Considerando el Manual diagnóstico y es-tadístico de trastornos mentales (DSM) en un inicio, se consideraba esta presentación clínica como un subtipo dentro de la esquizo-frenia: DSM-I: reacción esquizofrénica, tipo esquizoafectivo; DSM-II: esquizofrenia, tipo esquizoafectivo excitado y depresivo. Luego, en la versión de 1980, el DSM-III establece el trastorno esquizoafectivo como una entidad nosológica particular, pero es el único diag-nóstico sin criterios operacionales explícitos. 5 En la revisión del DSM-III-R se establecen los criterios diagnósticos, que van a determinar una diferencia clara con la Clasificación inter-nacional de enfermedades (CIE), destacándose que la remisión sintomática interepisódica y la mejor evolución no fueron incluidas como criterios diagnósticos. Las siguientes revisiones no realizaron modificaciones significativas hasta el actual DSM-5. 6 Si bien el término «psicosis esquizoafectiva» fue establecido por Jacob Kasanin en 1933, ya existía la idea de identificar un tipo de presentación clínica que incluía los síntomas característicos de la esquizofrenia, pero sin la evolución deteriorante clásica de esta pa-tología (psicosis esquizofreniforme, psicosis cicloide, psicosis reactiva). Esta situación llevó a diferentes concepciones de esta nueva entidad nosológica, ya que el modelo dicotó-mico establecido por Emil Kraepelin dividía las psicosis entre la esquizofrenia (dementia praecox) y trastornos del humor (psicosis maníaco-depresiva), basándose en que estas categorías presentaban una etiología, hallazgos neuropatológicos y una evolución particular. 7 Como se desprende etimológicamente de su nombre, el trastorno esquizoafectivo sugiere una asociación entre esquizofrenia y síntomas de la esfera afectiva. 8 La descripción clínica realizada por Jacob Kasanin se centraba en pacientes con psicosis agudas que tenían una remisión completa en período de tiempo corto. 7 En esta descripción, a los nueve casos considerados se les describe características singulares, atípicas, que se apartan de los criterios formales de la esquizofrenia. Son pacientes jóvenes, con un adecuado ajuste social premórbido e inteligencia normal o superior, que presentan una psicosis de co-mienzo brusco, súbito, usualmente precedida por un estado de depresión latente y con el antecedente de un evento vital estresante significativo que actúa como desencadenante. Estos casos presentaron una compensación rápida e intensa y de duración limitada. Cursaron con inestabilidad emocional, dis-torsión de la realidad y en algunos casos con presencia de impresiones sensoriales falsas. Se recuperaron rápidamente y evolucionaron a largo plazo sin defecto. 9 La enfermedad esquizoafectiva sin embargo no adquiere un lugar de notoriedad en el uso de los psiquiatras sino hasta su designación como trastorno esquizoafectivo en los ma-nuales categoriales criteriológicos. Pese a su permanencia hasta las recientes ediciones, ha sido siempre una entidad cuestionada y sometida a la crítica. El DSM-III menciona al respecto: «se necesitarán investigaciones futuras para determinar si existe la necesidad de esta categoría y, de ser así, cómo se debe definir y cuál es su relación con la esquizo-frenia y el trastorno afectivo», mientras que el DSM-IV reconoce las dificultades en su aplicabilidad: «la categoría llena un agujero necesario e importante en el sistema de diag-nóstico, pero desafortunadamente no hace su trabajo muy bien». La discusión sobre la validez y utilidad de este diagnóstico puede organizarse en una serie de puntos clave. Revisión S. Lema, R. Almada|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 83 Nº 1 Octubre 2019|página 23 1. Problemas que surgen de la comparación de las distintas versiones del DSM y la CIE