Einführung
Primäres Debulking oder zytoreduktive Chirurgie gefolgt von adjuvanter Chemotherapie ist seit langem die Hauptstütze der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem Eierstockkrebs. Das Ziel der Operation ist eine vollständige Zytoreduktion ohne sichtbaren Restkrebs, da dies mit einem besseren Überleben verbunden ist im Vergleich zu Residuen 0-1 cm oder >1 cm . In den letzten zwei Jahrzehnten wurden neue Operationstechniken in das Armamentarium der gynäkologischen Onkologen aufgenommen, um Krankheiten im Oberbauch anzugehen. Ein solcher Paradigmenwechsel in der chirurgischen Philosophie hat zu einer höheren Rate der vollständigen Zytoreduktion geführt, und dies hat sich in einem Überlebensvorteil niedergeschlagen . Eine Oberbauchresektion (das sogenannte ultraradikale Debulking) sollte nur durchgeführt werden, wenn eine vollständige Zytoreduktion erreichbar ist, da selbst das Vorhandensein einer minimalen Resterkrankung das Überleben der Patienten beeinträchtigt .Lange Zeit war die Operation im Voraus der Standardansatz für Patienten mit fortgeschrittenem Eierstockkrebs; Eine neue Behandlungsstrategie mit neoadjuvanter Chemotherapie, gefolgt von einer verzögerten primären Operation, ist jedoch vor zwei Jahrzehnten entstanden und wurde durch retrospektive Studien unterstützt . Bristow et al. in ihrer Meta-Analyse zeigten sich schlechtere Ergebnisse für Patienten, die sich einer neoadjuvanten Chemotherapie unterzogen, obwohl diese Analyse stark durch den retrospektiven Charakter der eingeschlossenen Studien verzerrt war .
Im Jahr 2010 haben Vergote et al. veröffentlichte eine prospektive, randomisierte, multiinstitutionelle Studie zur neoadjuvanten Chemotherapie, gefolgt von einer verzögerten primären Operation im Vergleich zu einer Operation im Voraus, gefolgt von einer adjuvanten Chemotherapie. Obwohl die Studie von Befürwortern der Upfront-Chirurgie heftig kritisiert wurde, unterstützte sie ein neues Behandlungsparadigma, indem sie ein gleichwertiges Überleben mit signifikant reduzierter Morbidität und Mortalität für Patienten zeigte, die sich einer neoadjuvanten Chemotherapie mit anschließender verzögerter primärer Operation unterziehen . Kehoe et al. in ihrer prospektiven, randomisierten CHORUS-Studie bestätigten diese Ergebnisse .
Seit der Veröffentlichung dieser Studien wurde in der Fachwelt diskutiert, ob Patienten mit fortgeschrittenem Eierstockkrebs eine primäre Operation oder eine neoadjuvante Chemotherapie angeboten werden soll und wie hoch die angemessene Rate an Voroperationen in Krebszentren ist . Es gab eine offensichtliche Dichotomie zwischen hochspezialisierten, quartären Überweisungszentren und kleineren Einheiten mit geringerem Operationsvolumen und weniger großzügigen Ressourcen. Leider veröffentlichen die meisten Krebszentren ihre Nennerdaten nicht, d.h., ihre Überweisungswege, die Hintergrundpopulation von Eierstockkrebs in ihrem Einzugsgebiet und der Prozentsatz der Patienten, die nicht ins Theater gebracht wurden oder keine Behandlung erhielten, was eine signifikante Auswahlverzerrung in diese Publikationen und wissenschaftlichen Debatten bringt. Dies erschwert sowohl die Interpretation der publizierten Daten als auch deren Extrapolation in die tägliche Praxis.
Sowohl die EORTC55971- als auch die CHORUS-Studie wurden heftig kritisiert. Tatsächlich wurde in beiden Studien eine signifikante Rekrutierungsverzerrung beobachtet: patienten mit großer Tumorlast, inoperabler Erkrankung und schlechtem Leistungsstatus waren in diesen Studien überrepräsentiert, und daher zögerten viele Kliniker, die Ergebnisse in die klinische Praxis zu extrapolieren. Darüber hinaus war die Rate der vollständigen / optimalen Resektion in diesen Studien gering; In der EORTC55971-Studie wurde <1 cm Restkrebs nur bei 41,6% der Patienten im Upfront-Surgery-Arm erreicht. Obwohl es sich im neoadjuvanten Chemotherapiearm auf 80, 7% verbesserte, führte dies überraschenderweise nicht zu einem Überlebensvorteil . Die CHORUS-Studie berichtete über ähnliche Ergebnisse bei 41 und 73%, ohne dass ein therapeutischer Vorteil mit einem solchen Anstieg verbunden war .
Angesichts dieser Kritik werden die Überlebensergebnisse zweier nachfolgender randomisierter Studien, der SCORPION-Studie aus Italien und der JCOG0602-Studie aus Japan, mit Spannung erwartet . Beide Studien bestätigten eine signifikant reduzierte Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit einer verzögerten primären Operation nach einer neoadjuvanten Chemotherapie im Vergleich zu einer vorzeitigen Debulking-Operation. In der italienischen Studie, 91 und 90.4% der Patientinnen mit Ovarialkarzinom im großvolumigen Stadium 3C und 4 hatten <1 cm Resterkrankung nach der Operation im Upfront Surgery- bzw. im neoadjuvanten Chemotherapiearm. Im Upfront-Surgery-Arm entwickelten 53% der Patienten schwerwiegende postoperative Komplikationen im Vergleich zu 6% im neoadjuvanten Chemotherapiearm.
In der japanischen Studie erreichten 37% der Patienten mit primärem Debulking eine Resterkrankung <1 cm und 82% derjenigen, die sich nach neoadjuvanter Chemotherapie einer verzögerten Operation unterzogen. Interessanterweise erhielt ein Drittel der Patienten im Upfront-Operationsarm eine Intervall-Debulking-Operation, wobei zu berücksichtigen war, dass die Verwendung einer präoperativen Laparoskopie zur Auswahl nicht resezierbarer Fälle im Studienprotokoll nicht zulässig war. Schwere Komplikationen entwickelten sich bei 5% der Patienten im neoadjuvanten Chemotherapiearm gegenüber 15% der Patienten im Voroperationsarm. Überlebensdaten für beide Studien werden erwartet, um die Überlegenheit der neoadjuvanten Chemotherapie für die in der Studie vertretenen Patientenkohorten zu bestätigen.
Trotz aller Kritik hat die klinische Aufnahme der neoadjuvanten Chemotherapie weltweit zugenommen; In den USA ist sie von 9% im Jahr 2003 auf 23% im Jahr 2013 gestiegen . Kürzlich haben die Society of Gynecologic Oncology und die American Society of Clinical Oncology in ihrer gemeinsamen Richtlinie für die klinische Praxis einen selektiveren Ansatz für Patienten mit fortgeschrittenem Eierstockkrebs gefördert und Patienten mit unterschiedlichen klinischen Merkmalen eine Operation im Voraus oder eine neoadjuvante Chemotherapie empfohlen .
In der klinischen Praxis sind Upfront-Chirurgie und neoadjuvante Chemotherapie nicht für alle Patienten gleichwertige Alternativen. Ziel dieser Überprüfung ist es, den Lesern zu helfen, den am besten geeigneten Weg zur Behandlung ihrer Patienten zu finden, indem die Faktoren analysiert werden, die das klinische Ergebnis bei Eierstockkrebs beeinflussen.