Venenthrombose
Die Axillarvene entspringt am unteren Rand des Musculus teres major als Fortsetzung der Basilikumvene und wird am lateralen Rand der ersten Rippe zur Vena subclavia. Die V. axillosubclavia verläuft durch einen Tunnel, der von der ersten Rippe posteroinferior, dem Schlüsselbein und dem M. subclavius anterior, dem M. Scalenus anticus lateral und dem Ligamentum costoclaviculare medial gebildet wird.65 Eine Kompression der V. axillosubclavia kann an mehreren Stellen entlang ihres anatomischen Verlaufs auftreten. Die am häufigsten vorgeschlagene Kompressionsstelle ist der Costoklavikularraum zwischen der ersten Rippe und entweder dem Musculus Scalenus anticus, dem Schlüsselbein oder dem Costoklavikularband (Abb. 27-8).66 Der Costoklavikularraum kann durch Schulterdepression und insbesondere durch Humerusabduktion und Außenrotation weiter verengt werden.In separaten Veröffentlichungen von Paget 187567 in London und Von Schroetter 188468 in Wien beschrieben, betrifft die primäre oder spontane Thrombose der Vena axillosubclavia typischerweise junge, gesunde, sportliche Personen. Das Paget-Schroetter-Syndrom wurde auch als Anstrengung bezeichnet Thrombose wegen seiner gemeinsamen Assoziation mit sich wiederholenden oder anstrengenden Aktivitäten der oberen Extremitäten.69-72 Es wurde theoretisiert, dass chronische intermittierende Kompression des betroffenen Teils der Vene zu Intimaschäden und anschließender Entzündung und Thrombose führt.73 % Thrombose wurde bei vielen Athleten berichtet, darunter Fußballspieler, 63 Schwimmer, 74 Hockeyspieler, 75 Wrestler, 76 Gewichtheber, 73 Volleyballspieler, 77 und Elite-Pitcher im Baseball.78 Obwohl die axilläre Venenthrombose nur 2% aller Fälle von tiefer Venenthrombose ausmacht, ist die arterielle Thrombose wahrscheinlich das häufigste Gefäßproblem bei Sportlern.79
Betroffene Patienten geben in der Regel eine Vorgeschichte anstrengender oder sich wiederholender körperlicher Aktivität an, bevor die Symptome auftreten. Die Patienten klagen über ein Gefühl von Armschwere oder Müdigkeit, dumpfe Schmerzen, Parästhesien und leichte Ermüdbarkeit bei Aktivitäten, an denen die Extremität beteiligt ist. Bei der körperlichen Untersuchung kann der Arzt eine Schwellung der gesamten oberen Extremität mit gesprenkelter, kühler Haut und erweiterten, hervorstehenden oberflächlichen Venen feststellen (Abb. 27-9). Impulse sind normalerweise normal und symmetrisch, obwohl sie mit den Manövern Costoclavicular, Adson, 24 und Wright14 abnehmen können. Die neurologische Untersuchung ist normal, obwohl eine nichtmatomale Hyperästhesie dokumentiert werden kann. Gelegentlich können zarte Schnüre in der Achselhöhle palpiert werden. Diese körperlichen Anzeichen können noch ausgeprägter werden, wenn der Patient angewiesen wird, Belastungstests oder körperliche Aktivitäten durchzuführen.20,77,78,80
Die Diagnose einer Venenthrombose wird häufig mit einer vollständigen Anamnese und körperlichen Untersuchung gestellt und durch Venographie bestätigt, die einen Verschluss oder eine erhebliche Verengung der V. axillosubclavia im Bereich des Schlüsselbeins und der ersten Rippe zeigt (Abb. 27-10). Die Venographie muss als Goldstandard für die Diagnose angesehen werden.81 Treat und Mitarbeiter77 haben die Rolle von Doppler-Ultraschall im Vergleich zur Venographie diskutiert und festgestellt, dass Doppler-Studien bei der Beurteilung von Patienten mit Venenthrombose nur begrenzt eingesetzt werden können. Darüber hinaus haben einige Ärzte ein serologisches Screening auf einen möglichen hyperkoagulierbaren Zustand befürwortet.78
Die Ziele bei der Behandlung des Paget-Schroetter-Syndroms des Athleten umfassen die sofortige Linderung der venösen Obstruktion, die Korrektur prädisponierender anatomischer Anomalien, die Prävention wiederkehrender Thrombosen und eine sichere Rückkehr zum Wettkampf.82 In der Vergangenheit wurden Patienten mit arterieller Thrombose nicht operativ mit Bettruhe, Armheben und Antikoagulation mit Heparin und Warfarin behandelt.69,70,78,83-85 Viele Berichte haben jedoch eine hohe Rate an behindernden Restsymptomen bei dieser Behandlung dokumentiert. Adams und DeWeese,84 im Jahr 1971, stellten bei 68% der Patienten späte Restsymptome von Schwellungen, Schmerzen und oberflächlicher Thrombophlebitis und eine beunruhigende Inzidenz von Lungenembolien von 12% fest. Das Vorhandensein dieser anhaltenden Symptome hat zu einer aggressiveren Behandlung geführt.
Derzeit umfasst das Management der Thoraxthrombose einen multidisziplinären Ansatz mit Venographie, gefolgt von einer thrombolytischen Therapie und einer chirurgischen Dekompression des Thoraxauslasses. Viele Berichte haben die Wirksamkeit einer frühen thrombolytischen Therapie mit Streptokinase oder Urokinase dokumentiert.65,69,73,78,81,83,86-89 Durch Venographie und Thrombolyse wurde festgestellt, dass die meisten Patienten eine Kompression der V. axillosubclavia im Costoklavikularraum aufwiesen, die durch Humerusabduktion und Außenrotation verstärkt wurde.70,73,87 Während Venenthrombose in 1 auftritt.5% bis 12% der Patienten mit Thorax-Outlet-Syndrom, etwa 80% der Patienten mit Paget-Schroetter-Syndrom haben Thorax-Outlet-Kompression.90 Für diese Patienten wurde eine chirurgische Dekompression des Thoraxauslasses empfohlen. Das Risiko für eine nachfolgende Thrombose ist durch wiederkehrende Kompression der Vene erhöht, was zu wiederholten Intimaverletzungen, venöser Stase und einem vorübergehenden hyperkoagulierbaren Zustand führt.89 Kontroversen bestehen über den optimalen Ansatz und Zeitpunkt der chirurgischen Dekompression für diese Patienten. Einige Kliniker haben einen transaxillären Ansatz mit erster Rippenresektion und Teilung des Musculus Scalenus anticus befürwortet,65,82,89, während andere einen supraklavikulären Ansatz befürworteten.63,70 Eine frühzeitige Operation wird von einigen empfohlen, die der Ansicht sind, dass die Thrombolyse, gefolgt von einer sofortigen chirurgischen Dekompression, als Standard für die Behandlung von Venenthrombosen angesehen werden sollte.65,70,82 Andere bevorzugen den traditionellen gestuften Ansatz der Thrombolyse, gefolgt von einer dazwischenliegenden Antikoagulationsphase vor der chirurgischen Dekompression.89
Es ist entscheidend, dass die Thrombolysetherapie unverzüglich eingeleitet wird. Zahlreiche Berichte haben die Wirksamkeit der akuten Intervention und Behandlung mit überlegenen Ergebnissen im Vergleich zur verzögerten Intervention gezeigt.65,91,92 Patienten mit Paget-Schroetter-Syndrom können hervorragende klinische Ergebnisse mit einer geringen Restsymptomrate bei frühzeitiger Diagnose, Thrombolyse und, falls angezeigt, Thoraxauslassdekompression erwarten.89 Obwohl das Syndrom selten ist, besteht bei Sportlern, die sich wiederholende und kräftige Aktivitäten der oberen Extremitäten durchführen, das Risiko, eine Venenthrombose zu entwickeln. Ärzte sollten mit den mit dieser Erkrankung verbundenen Anzeichen und Symptomen vertraut sein, damit frühzeitig eine geeignete Therapie eingeleitet werden kann.