medicin og kirurgiske tilgange til behandling af den mest almindelige type neuropatisk smerte hos patienter med MS. Plus, patientvalg til mikrovaskulær dekompression, gammakniv radiokirurgi.
Trigeminal neuralgi (Tn) er den hyppigste type ansigtssmerter med en verdensomspændende forekomst fra 12,6 pr.100.000 årligt til 27 pr. 100.000 årligt.1 TN er normalt opdelt i to undertyper:
- Classic: relateret til en neurovaskulær kompression i prepontincisternen ved nerverotindgangsområdet på grund af tilstedeværelsen af en unormal arterie eller vene.
- symptomatisk: relateret til andre årsager såsom multipel sklerose (MS), arteriovenøs misdannelse, cerebellopontinvinkeltumorer og sjældent aneurismer, arachnoiditis, diabetes mellitus, odontogen inflammatorisk sygdom og otolaryngologiske patologiske træk.1
multipel sklerose er en kronisk, demyeliniserende sygdom i centralnervesystemet (CNS), der typisk forekommer mellem 20 og 40 år. Almindelige symptomer på MS inkluderer sensorisk svækkelse, ekstremitetssvaghed, urin dysfunktion, synshandicap, spasticitet og smerte (se også, om cannabinoider kan hjælpe med MS). Smerter har tendens til at være det mest behandlede symptom blandt patienter diagnosticeret med MS2, og i denne patologi er der rapporteret om forskellige typer smerter (f.eks.3
faktisk er trigeminal neuralgi den hyppigst forekommende neuropatiske smerte hos MS-patienter med en prævalens fra 1,9% til 6,3%. Ud over den episodiske smerte, som MS-patienter oplever, rapporteres ofte en konstant smertekomponent. Det har vist sig, at smerten over tid bliver mere atypisk, flere trigeminale divisioner er involveret, og bilateral involvering kan forekomme hos op til 31% af patienterne.4 Det antages generelt, at MS går forud for starten af TN, men i flere rapporter beskrives TN som det første symptom på MS, der forekommer fra 5 til 10 år før starten af et andet neurologisk symptom.5
mange faktorer, såsom demyelinering i regionen af nervekompression, ektopisk generation af spontane nerveimpulser og deres efaptiske ledning til tilstødende fibre, aktivering af perifere receptorer, transmission og projektion af nociceptiv information og konvergens af nociceptive afferenter på fælles centrale neuroner er blevet anbefalet at spille en rolle i patogenesen af TN.1 I MS-relateret TN er det blevet antydet, at en stigning i aktiviteten af T-celler fører til øget inflammatorisk aktivitet i plaketterne, hvilket gør dem mere modtagelige for efaptisk nerveledning.5
det er imidlertid rapporteret, at der hos mange individer med MS eksisterer en pontin demyeliniserende plak – som ville føre til skade på de primære afferenter, der resulterer i TN – og neurovaskulær kompression.6 ikke desto mindre har andre rapporter antydet intet forhold mellem trigeminale læsioner og kliniske symptomer på trods af omfattende involvering af hele trigeminalkomplekset, og der er mange patienter uden tegn på plak i mellemhjernen ved magnetisk resonansbilleddannelse.4
Medicinstyring
både neurologer og smerteterapeuter deler ofte, at MS-relateret TN er meget vanskeligt at behandle. Denne udfordring kan skyldes manglen på det medicinske og videnskabelige samfunds forståelse af MS-relateret TN-patogenese. Desuden er der ingen korrekt designede randomiserede kliniske forsøg på disse patienter.
antiepileptika betragtes som første linje for alle typer smerter i multipel sklerose.7 ikke desto mindre har undersøgelserne baseret på brugen af disse lægemidler – såsom lamotrigin, gabapentin, pregabalin, topiramat og misoprostol – tendens til kun at omfatte små prøver af patienter med MS. En nylig systematisk gennemgang viste, at klassen af antiepileptika, selvom der rapporteres om nogle bivirkninger, er effektiv til behandling af MS-relateret smerte.7 Det er rapporteret, at mere end 50% af mennesker med TNs oplever et fald i effektiviteten af carbamasepin og carbamasepin til at kontrollere deres smerte. Desuden kan carbamasepin resultere i bivirkninger, især forårsager reversibel forværring af MS symptomer.nogle undersøgelser rapporterede den potentielle effekt af lamotrigin som monoterapi eller i forbindelse med gabapentin, topiramat, gabapentin og misoprostol.8 i henhold til de europæiske retningslinjer er der imidlertid ikke tilstrækkelig dokumentation til at understøtte eller tilbagevise effektiviteten af medicin til behandling af smerter i MS-relateret TN, 9 og ingen af medicinerne er rapporteret som helbredende. Det er således blevet foreslået, at disse lægemidler hos MS-patienter kun anvendes i perioder med tilbagefald og seponeres, hvis kirurgi resulterer i smertelindring.5
kirurgisk behandling
kirurgisk behandling af trigeminal neuralgi kan rådes til patienter, der enten har mislykket medicinsk behandling, som lider utålelige bivirkninger fra medicin eller har lidt tilbagefald af symptomer.9 forskellige kirurgiske tilgange er blevet foreslået til behandling af lægemiddelresistent TN. Kirurgiske muligheder består af ikke-destruktive og destruktive modaliteter.
mikrovaskulær dekompression (MVD), en ikke-destruktiv modalitet, kan udføres med det formål at løse den neurovaskulære konflikt mellem et unormalt kar og trigeminusnerven. På den anden side sigter perkutane destruktive procedurer, der involverer en trans foramen ovale tilgang til den retrogasseriske del af trigeminusnerven og gammaknivradiokirurgi (GKRS), at beskadige trigeminusnervens rod. MVD er den mest invasive kirurgiske mulighed, og hos TN-patienter uden MS har den bedste chance for en permanent behandling af smerte.13
proceduren har en lav risiko for sensorisk tab, men kan være forbundet med en høj risiko for at udvikle kraniale nerveunderskud, slagtilfælde og infektion. En nylig systematisk litteraturgennemgang af forfatterne af dette papir om MVD hos MS-relaterede TN-patienter viste akut smertelindring i 71,42% af tilfældene og en gentagelse af smerter hos 26% af dem med en gennemsnitlig opfølgning på 53,44 måneder til 36,52 måneder.4
perkutan jordstængler er en anden kirurgisk teknik, der involverer selektiv ødelæggelse af A-delta og C smerte nervefibre med det formål at bevare a-alfa og beta sensoriske nervefibre. De tre typer jordstængler inkluderer:
- mekanisk – ballonkomprimering af den gasseriske ganglion
- kemisk – glycerolinjektion af trigeminal cisternen
- radiofrekvens termisk – påføring af varme for at beskadige trigeminusnerven ganglion.
adgang til trigeminal ganglion for disse teknikker opnås ved at tråde en kanyle gennem foramen ovale.10,11 Ballonkomprimering giver øjeblikkelig smertelindring hos 80% til 90% af MS-relaterede TN-patienter og tid fri for medicin fra 2 til 3 år.10,11 lignende resultater er blevet rapporteret for glycerol jordstængler og termokoagulations jordstængler.5,12 selvom de er mindre invasive end MVD, har disse perkutane teknikker en højere risiko for trigeminal sensorisk tab med trigeminal dysesthesias og hornhindefølelse, der fører til keratitis rapporteret i nogle tilfælde.13 ikke desto mindre er de vigtigste fordele ved disse teknikker den øjeblikkelige postoperative smertelindring, og at de kan gentages i tilfælde af TN-gentagelse.
GKRS tilbyder et andet proceduremæssigt alternativ til dårlige kirurgiske kandidater eller dem, der nægter mere invasiv terapi. Denne stereotaktiske ambulante procedure anvender høje doser (70 Gy to80 Gy) af submillimeter strålingsbjælker fokuseret på trigeminal rodindgangsområdet, hvilket forårsager nekrose over tid og dermed reducerer smertesignaler. En systematisk gennemgang af dets anvendelse til patienter med MS viste lavere resultater sammenlignet med de andre procedurer.12 selvom det er mindre invasivt end de andre bemærkede procedurer, er en mangel ved GKRS, at smertelindring ikke opnås umiddelbart efter proceduren og kan blive forsinket over tid.
kliniske strategier
Som med enhver kirurgisk teknik har de, der er rettet mod behandling af trigeminal neuralgi, nogle fordele, men har også nogle mangler. Derudover er der andre overvejelser, der komplicerer valget af den rigtige tilgang:
- antiepileptika kan være mindre effektive og har været forbundet med højere bivirkninger i MS-relateret TN sammenlignet med patienter uden MS.
- kirurgiske procedurer kan have mindre tilfredsstillende resultater i MS-relateret TN end i TN uden MS.
- når en kirurgisk procedure er nødvendig, uanset om det er bedre at udføre MVD, perkutane procedurer eller GKRS, da den første kirurgiske procedure forbliver et åbent problem.
Diskussion
efter forfatterens opfattelse bør patienter med MS, der lider af TN, betragtes som kirurgiske kandidater i tilfælde af manglende smertekontrol eller når bivirkninger opstår under medicinsk behandling. Den kirurgiske behandling skal skræddersys til patienten. Nogle nylige beviser tyder på, at i tilfælde af en demyeliniserende plak relateret til TN, der kan påvises ved magnetisk resonansafbildning, perkutane teknikker synes at være forbundet med bedre resultater.11
en separat rapport viste, at patienter, der ikke har Mr-bevis for plakdannelse nær trigeminalkernen, kan opleve klinisk fordel ved dekompression.14 disse data ser ud til at være bekræftet af en litteraturpuljet analyse, der viste, at MVD ville være mere effektiv hos patienter uden hjernestammelæsioner.4
under hensyntagen til disse data udgør forfatterne hos unge MS-patienter, der lider af lægemiddelresistent TN med god neurologisk funktion og gode kliniske tilstande uden tegn på en demyeliniseringsplak i hjernestammen det er rimeligt at tilbyde MVD. Hos ældre og dem med tegn på hjernestammeplak anbefales en perkutan teknik. I tilfælde af høj kirurgisk risiko eller med ildfast TN efter flere operationer eller hos patienter, der nægtede mere invasive tilgange, bør GKRS betragtes som en gyldig mulighed.
konklusion
behandlingen af MS-relateret TN forbliver en udfordring på grund af manglen på en fuld forståelse af den komplekse patogenese på grundlag af starten af TN. Normalt bliver MS-relaterede TN-patienter lægemiddelresistente tidligt eller udvikler bivirkninger med medicinsk behandling. Hver kirurgisk teknik har sine egne fordele og grænser, og den valgte tilgang bør derfor skræddersys til patienten. Et bedre udvalg af patienter kan forbedre de kliniske fordele ved hver kirurgisk procedure.
*dette sammendrag er baseret på en nyligt offentliggjort litteraturgennemgang af samlede data af forfatterne (Reference 4). Denne artikel blev offentliggjort online sammen med maj / juni 2020-udgaven af PPM.Montano N, Conforti G, di Bonaventura R, et al. Fremskridt inden for diagnose og behandling af trigeminal neuralgi. Ther Clin Risiko Manag. 2015;11:289–299.Solaro C, Trabucco E, Messmer Uccelli M. smerte og multipel sklerose: patofysiologi og behandling. Curr Neurol Neuroci Rep. 2013; 13: 320.
En systematisk gennemgang af håndteringen af trigeminal neuralgi hos patienter med multipel sklerose. Verden Neurosurg. 2018;111:291–306.Truini a, Prosperini L, Calistri V, et al. En dobbelt samtidig mekanisme forklarer trigeminal neuralgi hos patienter med multipel sklerose. Neurologisk. 2016;86: 2094-2099.
fortsæt med at læse
når smerter trænger ind i daglig funktion: en undersøgelse af personer, der lever med multipel sklerose