En 52-årig kvinde med en historie af hypothyroidisme, venstre skjoldbruskkirtlen

Spørgsmål: Maj 2012

en 52-årig kvinde med en historie med hypothyreoidisme og en venstre skjoldbruskkirtelknude præsenterer til den endokrine klinik til opfølgning. Hun blev oprindeligt henvist 7 år tidligere til struma på fysisk eksamen.

hendes skjoldbruskkirtel ultralyd afslørede en heterogen, hypoechoic og hypervaskulær skjoldbruskkirtel (Figur 1) med en 8 mm hyperechoic venstre mid-lobe knude (figur 2a og 2b). Biopsi blev ikke udført, fordi knuden var mindre end 1 cm, som anbefalet af American Thyroid Association guideline for knuder og kræft. Hun har taget 50 mcg gennem munden dagligt i de sidste 2 år med en normal thyreoidea-stimulerende hormon niveau.

i dag har hun ingen klager og vedrører ingen problemer med at sluge, ændring i nakkestørrelse eller ændring i stemme. Skjoldbruskkirtel ultralyd i den endokrine klinik viste diffust forstørret kirtelparenchyma med en heterogen ekkotekstur, hyperechoiske linjer og øget vaskulær strømning (figur 1A, B). Derudover var den venstre knude steget i størrelse til 1,4 cm liter 1,1 cm liter 1,2 cm, og en ny højre knude blev identificeret, der måler 0,9 cm liter 0,8 cm liter 0,5 cm. Begge knuder var faste, hyperechoiske sammenlignet med resten af den hypoechoiske parenchyma med veldefinerede margener med ringe intranodulær og perifer vaskularitet. Der blev truffet en beslutning om at biopsi den forstørrende venstre skjoldbruskkirtelknude.

Stephanie L. Lee

Matthæusspitser

ultralyd typisk for Hashimotos thyroiditis inkluderer grovt, heterogent, hypoechoisk parenchyma med Hashimotos et mikronodulært mønster og hyperekoiske linjer eller septationer, der tyder på fibrose (figur 1A). Den nedsatte ekkogenicitet er et resultat af lymfocytisk infiltration, mens de hyperechoiske linjer er bånd af fibrose, der løber gennem parenchymen, typisk for patologien for Hashimotos thyroiditis. Derudover er små hypoechoiske mikronoduler, der måler 1 mm til 7 mm, karakteristiske for thyroiditis med en positiv forudsigelsesværdi for Hashimotos thyroiditis på 95%. Det antages, at disse små knuder også er hypoechoiske på grund af aflejringer af lymfocytter med en echogen rand på grund af de fibrøse tråde i hele parenchymen (figur 1a).

på color Doppler kan skjoldbruskkirtlen variere fra lidt hypervaskulær til markant hypervaskulær (figur 1b). Udover den diffuse form af Hashimotos thyroiditis kan der forekomme diskrete knuder i det diffust unormale parenchyma. Selvom dette er en fokal thyroiditis inden for en sonografisk normal skjoldbruskkirtel, er den usædvanlig og repræsenterer omkring 5% af skjoldbruskkirtlen. Denne patient havde faste hyperechoiske knuder i baggrunden af den hypoechoiske parenchyma af kronisk thyroiditis. Disse knuder har udseende af” hvide ridder ” knuder i en sort baggrund. Disse knuder er generelt godartede med en meget lav risiko for malignitet.

Figur 1. Skjoldbruskkirtel ultralyd. Sagittal visning af den højre lap af skjoldbruskkirtlen med typiske ændringer af thyroiditis. A) sagittale billeder, der viser hypoechogenicitet (samme farve som overlejring af remmuskler), heterogenitet og hyperechoiske linjer. B) diffus vaskulær strømning med Doppler analyse.

figur 2. Hvide knight knuder i kronisk thyroiditis. Hvide knight knuder (pile) er faste, hyperechoic (hvid sammenlignet med resten af skjoldbruskkirtlen parenchyma) i baggrunden af kronisk thyroiditis (hypoechoic, heterogen og hypervascular). A) venstre tværgående. B) venstre tværgående + Doppler. C) højre tværgående. D) Højre+ Doppler.

en stor multicenterundersøgelse viste, at kun 11% af knuder i kirtler med diffuse hypoechoiske ændringer af kronisk thyroiditis var faste og hyperechoiske. Bonavita og kolleger karakteriserede de sonografiske mønstre af 500 godartede og ondartede skjoldbruskkirtlen knuder. Et af de 10 morfologiske mønstre var det hvide riddermønster beskrevet som en ensartet hyperechoic knude i en hypoechoisk baggrund typisk for Hashimotos thyroiditis. Det er kritisk, at den hyperekoiske knude har veldefinerede grænser, ingen vaskularitet eller være isovaskulær med resten af skjoldbruskkirtlen parenchyma og ingen forkalkning. Cytologi af 17 hvide ridderknuder i rapporten var godartede kolloide knuder eller Hashimotos thyroiditis.

i en retrospektiv undersøgelse fra 2011 af 811 knuder rapporterede forskere, at de hvide ridderknuder havde 100% specificitet for fravær af malignitet. I 2010 fandt en stor multicenterundersøgelse af knuder i Hashimotos thyroiditis også, at ingen af de faste og hyperechoiske knuder i Hashimotos thyroiditis indeholdt kræft. Disse undersøgelser understøtter konceptet om, at det ikke er nødvendigt at biopsi hvide ridderknuder.

de reviderede Ata-retningslinjer fra 2009 behandlede ikke denne specifikke type hvide ridderknude, men disse data er først for nylig offentliggjort. Med vores patient diskuterede vi den meget lave risiko for malignitet af hendes skjoldbruskkirtelknuder, der blev noteret på ultralyd og anbefalet mod biopsi til fordel for vågent ventetid. TSH var 1.8 mcIU/mL, og hun fortsætter med at tage 50 mcg gennem munden dagligt. Hun vender tilbage om 12 måneder til en gentagen skjoldbruskkirtel-ultralydundersøgelse. Stephanie L. Lee, MD, ph. d., er lektor i medicin; associate chief, sektion for endokrinologi, diabetes og ernæring; og lektor i medicin ved Boston Medical Center. han er uddannet endokrinolog, afdeling for endokrinologi, diabetes og ernæring, ved Boston Medical Center.

For mere information:

• Anderson L. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:216-222.
• Bonavita JA. AJR Am J Roentgenol. 2009;193:207-213.
• Cooper DS. Skjoldbruskkirtel. 2009;19:1167-1214.
• Virmani V. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:891-895.

Disclosure: Drs. Spits og Lee rapporterer ingen relevante finansielle oplysninger.