Diagnostiku, Správu a Zubní Úvahy pro Diabetika

lidské tělo má neuvěřitelnou schopnost udržet stabilní a konstantní vnitřní prostředí. Prostřednictvím své komplexní a dobře regulované endokrinní systém, v těle závisí na hormony a chemické signální dráhy reagovat na vnější stresy, jako jsou například změny teploty, pH a hladiny glukózy v krvi. V moderní medicíně se tento ustálený stav nazývá “ homeostáza.“

Diabetes mellitus (DM) se týká skupiny metabolických poruch, u kterých je narušena schopnost těla produkovat nebo reagovat na inzulín.1 to má za následek abnormální metabolismus uhlohydrátů, který nakonec vede ke zvýšeným hladinám glukózy v krvi. Proto DM představuje situaci, kdy je narušena homeostáza těla.

v Kanadě roste prevalence DM. V roce 2015 žilo s DM odhadem 3,4 milionu Kanaďanů (9,3% populace).2 prevalence DM je nejvyšší u starší populace. Vzhledem k nedávnému pokroku v medicíně a technologii a růstu kanadské geriatrické populace (tj., protože tato věková skupina má nyní delší životnost), očekává se, že prevalence DM ještě vzroste. Do roku 2022 se očekávají další 2 miliony případů DM.3

klasifikace a etiologie diabetes Mellitus

většina případů DM může být klasifikována jako typ 1 (T1DM) nebo typ 2 (T2DM). Prediabetes označuje stav, při kterém jsou hladiny glukózy v krvi zvýšené, ale nejsou dostatečně vysoké, aby vyžadovaly diagnózu T2DM. Lidé s prediabetem mají zvýšené riziko vývoje DM v budoucnu.4 k adekvátní léčbě pacientů s DM by měl být lékař schopen porozumět a rozlišovat mezi T1DM a T2DM.

diabetes Mellitus 1. typu

přibližně 5-10% všech případů DM je T1DM, který byl dříve známý jako DM závislý na inzulínu.5 tento stav je charakterizován hyperglykémií, která je sekundární k buňkami zprostředkované autoimunitní destrukci beta buněk produkujících inzulín pankreatu.5 etiologie destrukce beta buněk pankreatu není známa, ale předpokládá se, že je výsledkem kombinace špatně definovaných genetických a environmentálních faktorů. Autoimunitní proces může začít v dětství, a ačkoli většina případů se vyskytuje u dětí nebo mladých dospělých, onemocnění se může projevit v jakémkoli věku.6 Klinicky, pacienti mohou představovat s polyurie, polydipsie nebo polyfagie, a, v mnoha případech, T1DM výsledky v absolutní nedostatek inzulínu a následné ketoacidóze.5 navzdory zvýšenému hladu se u pacienta s T1DM očekává úbytek hmotnosti.6 To lze přičíst k ohrožení buněčné glukózy vychytávání mechanismus, který je charakteristický pro jedince s poruchou funkce inzulínu.

Typ 2 Diabetes Mellitus

Tato třída DM, což představuje 90-95% všech případů, je charakterizován chronickou hyperglykémií, že výsledky z proměnné defekt v sekreci inzulínu, působení nebo obou.7 riziko vzniku T2DM se zvyšuje obezitou, zvyšujícím se věkem a nedostatkem fyzické aktivity.7 Nový výzkum naznačil, že genetická náchylnost hraje roli v riziku, i když mechanismus dědivosti jsou jen částečně rozuměl.8 pacientů s T2DM má celkové snížení průměrné délky života, které je sekundární ke zvýšenému riziku kardiovaskulárních onemocnění, mrtvice, periferní neuropatie a onemocnění ledvin.7,9

Patofyziologie a komplikace

inzulín je peptidový hormon, který hraje důležitou roli v regulaci glukózy v krvi. Rychle se vylučuje do krve v reakci na změny hladiny cukru v krvi.10 při zvýšení hladiny cukru v krvi (tj., po jídle) hormon podporuje absorpci buněčné glukózy a ukládání glukózy v játrech jako glykogen. U diabetických pacientů nejsou buňky závislé na inzulínu schopny použít dostupnou hladinu glukózy v krvi jako zdroj energie. Pro kompenzaci se tělo změní na uložené triglyceridy jako alternativní zdroj paliva a může dojít k ketoacidóze.11 to vysvětluje ovocný vonící dech některých diabetických pacientů, který je zaznamenán v zubní ordinaci.

jak hyperglykémie pokračuje, tělo se pokusí zbavit přebytečné glukózy v krvi vylučováním močí. To vysvětluje, proč je polyurie klasickým znakem DM. Zvýšená ztráta tekutin z nadměrného močení vede k dehydrataci, proto je polydipsie dalším klasickým znakem.12 protože buňky diabetických pacientů s hladem glukózy a inzulínu jsou zbaveny dostatečného paliva, dochází také k polyfágii.

DM je také spojena se zvýšeným výskytem mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací. Některé možné dlouhodobé následky patří neuropatie, nefropatie a chronické onemocnění ledvin a retinopatie s možnou ztrátou zraku.13 úzká vazba existuje také mezi kardiovaskulárním onemocněním a DM. Obezita, hypertenze, dyslipidemie a ateroskleróza jsou časté u diabetických pacientů a zvyšují riziko srdečních příhod.U 14 lidí s DM také dochází ke zvýšené náchylnosti k infekci a zpožděným procesům hojení ran.15

diagnóza

lékařům je k dispozici několik diagnostických nástrojů k posouzení kontroly hladiny glukózy v krvi pacienta (Tabulka 1). Test plazmatické glukózy nalačno (FPG) měří hladinu glukózy v krvi po období nulového kalorického příjmu po dobu nejméně 8 hodin. Hladina FPG přibližně 5, 6 mmol / L nebo méně se považuje za normální.16 test hemoglobinu A1c (HbA1c) poskytuje informace o průměrných hladinách glukózy v krvi za poslední 3 měsíce. Tento test, který je uváděn v procentech, používají lékaři k posouzení kontroly a řízení DM. U zdravého nediabetického pacienta je hladina HbA1C 5,7% nebo nižší považována za normální.17

léčba diabetu

jádrem každého plánu léčby nebo léčby DM je pokus o obnovení hladin glukózy v krvi co nejblíže normálu. Zejména pokud lze hladiny glukózy v krvi adekvátně řídit a kontrolovat, může být progrese ke komplikacím zpožděna nebo dokonce zabráněna.18 v mnoha případech se řízení DM stává poměrně složitým s intenzivními léčebnými plány; proto je dodržování pacientů důležitým faktorem při předpovídání úspěchu. Důkladné vzdělávání pacientů, dodržování léků, dodržování změn životního stylu (tj. Zubní lékař by si měl být vědom léčebných plánů svých pacientů a měl by posílit důležitost dodržování předpisů.

četné randomizované kontrolované studie prokázaly příznivé metabolické účinky nutričních doporučení u diabetických pacientů.18 studií také ukázalo, že fyzické cvičení vedlo k přínosům, jako je snížená inzulínová rezistence a zvýšená absorpce glukózy.18 dále je podávání exogenního inzulínu zdánlivě nejviditelnější léčbou T1DM. Ve snaze potlačit inzulínovou rezistenci mohou lékaři začlenit exogenní inzulín také do léčebných plánů některých pacientů s T2DM.19 Běžně používané inzulínové přípravky a jejich vlastnosti jsou shrnuty v Tabulce 2.20

hlavní třídy orální hypoglykemické léky patří biguanidy, deriváty sulfonylmočoviny, meglitinidy, thiazolidindion, inhibitory dipeptidylpeptidázy 4, sodík-glukózy kotransportéru, inhibitory α-glukosidázy inhibitory.21 tato farmakologická činidla se nejčastěji používají k léčbě T2DM a prostřednictvím různých mechanismů účinku mají za cíl snížit hladinu glukózy v krvi.11 společné třídy těchto léčiv jsou shrnuty v tabulce 3.21

Ústní Komplikace a Projevy

účinky DM v dutině ústní byly studovány rozsáhle. Komplikace, jako je periodontální onemocnění, dysfunkce slinných žláz, zápach z úst, pocit pálení v ústech a dysfunkce chuti, byly ve vědecké literatuře spojeny s DM.22 Osob s DM jsou také více náchylné k plísňové a bakteriální infekce, orální měkké tkáně lézí, ohrožena ústní hojení ran procesy, zubního kazu a ztrátě zubů.22 zejména se zdá, že stupeň glykemické kontroly pacienta je významným faktorem při předpovídání závažnosti a pravděpodobnosti perorálních komplikací.23 proto je důležité, aby se zubní lékaři aktivně podíleli na vzdělávání pacientů o kontrole DM a potenciálním dopadu nedostatečné kontroly na jejich ústní pohodu. Tabulka 423 zdůrazňuje vliv glykemické kontroly na orální projevy T2DM.

Numerous studies have identified a link between DM and periodontální onemocnění. I když mechanismy nejsou zcela zřejmé, zvýšená parodontu zničení u diabetických pacientů je myšlenka výsledkem snížení polymorfonukleárních leukocytů funkce, která je sekundární k tvorbě pokročilé glykace a změny v metabolismu kolagenu.22 výzkum ukázal obousměrný vztah mezi DM a periodontitidou. Ačkoli účinná léčba DM může snížit náchylnost k paradentóze, důkazy naznačují, že periodontální terapie může také zlepšit kontrolu glykémie.22

dysfunkce slinných žláz je dalším široce hlášeným perorálním projevem DM.24 ačkoli mechanismus hyposalivace není znám, někteří předpokládali, že souvisí s polydipsií a polyurií.11 xerostomie u diabetického pacienta může vést k halitóze, poruchám chuti, exacerbovaným poruchám parodontu, zubnímu kazu a ztrátě zubů.24 Proto je důležité, aby zubní lékaři předvídat a řídit xerostomie v diabetických pacientů.

několik autorů uvedlo, že diabetičtí pacienti jsou náchylní k houbovým a bakteriálním infekcím.22 také lidé s diabetem jsou náchylní k závažnějším bakteriálním infekcím a jejich recidivě. To lze připsat zhoršeným obranným mechanismům hostitele spojeným se špatnou kontrolou glykémie. Dále je u diabetického pacienta ohrožena regenerace měkkých tkání a procesy hojení kostí. Předpokládá se, že to je důsledkem zpožděné vaskularizace, sníženého průtoku krve, snížené produkce růstového faktoru, oslabené VROZENÉ imunity a psychického stresu.22 zubní lékaři proto musí předvídat, předcházet a okamžitě léčit infekce u diabetických pacientů. Zejména během invazivních postupů by zubní lékaři měli přijmout zvláštní opatření, aby se vyhnuli potřebě hlubokých procesů hojení ran.

Zubní Řízení Úvahy

Před zahájením léčby diabetických pacientů, zubaři musí ocenit důležité zubní řízení úvahy (viz Box 1). Přitom zubní lékaři mohou pomoci minimalizovat riziko intraoperační diabetické nouze a snížit pravděpodobnost orální komplikace onemocnění.

Efektivní vedení diabetického pacienta začíná s zubaře, přičemž důkladnou anamnézu a provádí přezkum systémů. Zubaři by měla shromažďovat informace o pacientovi nedávné hladiny glukózy v krvi, at-home monitoring postupů, frekvence HbA1C testy a jejich hodnoty a četnost z hypo – a hyperglykemických epizod. Zubní lékař by měl také přezkoumat současný plán řízení DM, včetně dávek a časů podávání všech léků, jakož i jakýchkoli změn životního stylu, jako jsou cvičení nebo změny výživy. Poznámky, různé léky, které jsou převzaty z jiných důvodů, než DM se mohou vzájemně ovlivňovat a zvyšovat účinek perorálních antidiabetik.11 zubní lékaři by proto měli mít na paměti celý seznam léků svých pacientů.

kortizol je endogenní hormon, který zvyšuje hladinu glukózy v krvi. Protože hladiny kortizolu jsou obvykle vyšší ráno a během období stresu (např. zubní postup), je vhodné, aby pacienti s diabetem jsou naplánovány na ranní schůzky.11 při provádění tohoto opatření snižuje Zubař riziko hypoglykemické epizody. U pacientů léčených exogenní inzulínovou terapií by se plánování schůzek mělo vyhnout době vrcholové inzulínové aktivity, pokud je riziko hypoglykémie nejvyšší. Pokud tito pacienti vyžadují chirurgický zákrok nebo invazivní výkony, měl by se zubař poradit se svým lékařem ohledně možné úpravy dávek inzulínu.

na začátku každé schůzky by se zubař měl ujistit, že diabetický pacient jedl a užíval své léky jako obvykle. Pokud tomu tak není, může být pacient vystaven riziku hypoglykemické epizody. V některých případech může být nutné, aby zubař před zahájením léčby změřil a zaznamenal hladinu glukózy v krvi. Potřeba monitorování hladiny glukózy v krvi v kanceláři závisí na riziku pacienta, anamnéze, lécích a prováděném postupu. Pokud je hladina glukózy v krvi nízká, měl by pacient před zahájením léčby konzumovat zdroj perorálních sacharidů. Pokud je hladina glukózy v krvi vysoká, léčba by měla být odložena a zubař by měl pacienta odkázat na svého lékaře, aby znovu posoudil kontrolu glykémie. Elektronické monitory glukózy v krvi jsou relativně levné a poměrně přesné.11 cílové hodnoty pro hladinu glukózy v krvi u diabetických pacientů jsou shrnuty v Tabulce 5.25

nejčastější peroperační komplikace DM hypoglykemické epizody.11 riziko je nejvyšší během vrcholové aktivity inzulínu, kdy pacient nejí před schůzkou nebo když perorální hypoglykemická medikace a / nebo hladiny inzulínu překračují potřeby těla. Počáteční příznaky a příznaky hypoglykémie zahrnují hlad, únavu, pocení, nevolnost, třes, podrážděnost a tachykardii.26 Pokud hypoglykemické epizody je podezření, zubař by měl zastavit zubní léčbu a ihned podávejte 15 g perorálním podáním sacharidů, přes sladkosti, džus nebo glukózové tablety.27 studií ukázalo, že 15 g glukózy způsobí zvýšení hladiny glukózy v krvi přibližně o 2, 1 mmol/L během 20 minut.28 po neodkladné léčbě by měl zubař sledovat hladinu glukózy v krvi pacienta, aby zjistil, zda je nutné opakované dávkování sacharidů. Pokud je pacient v bezvědomí nebo nemůže polykat, měl by Zubař vyhledat lékařskou pomoc. V těchto případech by měl být pacientovi podán 20-50 mL 50% roztoku dextrózy intravenózně nebo by měl být podán 1 mg glukagonu intravenózní, intramuskulární nebo subkutánní injekcí.27 nouzové řízení hypoglykemické epizody jsou shrnuty v Tabulce 6.27

Vzhledem k prodloužené nástupu příznaků, diabetická ketoacidóza a hyperosmolární hyperglykemický stav je nepravděpodobné, že prezentovat jako akutní případ nouze v zubní ordinaci.11,30 Jako hyperglykemických pacientů může současné hlad, nevolnost, zvracení, slabost nebo bolest břicha, může zubní lékaři snaží rozlišovat mezi hypo – a hyperglykemických epizod.30 Vzhledem k tomu, že malé množství přidaného cukru způsobí značné škody v již hyperglycemic pacient, zubař by měl předpokládat, že hypoglykemický stav nouze a okamžitě podávat ústní zdroj sacharidů.11 skutečná hyperglykemická pohotovost vyžaduje lékařský zásah a podávání inzulínu.

po léčbě musí zubař pamatovat na to, že diabetičtí pacienti jsou náchylní k infekcím a opožděnému hojení ran. To platí zejména pro diabetického pacienta, jehož stav je nekontrolovaný. Proto, v závislosti na zubním postupu, je třeba vzít v úvahu poskytování antibiotického pokrytí. Pokud léčba povede k přerušení normálního dietního režimu, měl by se zubař poradit s lékařem pacienta ohledně možné úpravy dávek inzulínu a antidiabetik. Zejména je známo, že salicyláty zesilují účinek perorálních hypoglykemických látek zvýšením sekrece a citlivosti inzulínu.30 aby se zabránilo nechtěné hypoglykémii, neměly by být sloučeniny obsahující aspirin používány pacienty s DM.

závěr

nedávné odhady naznačují, že 318 milionů lidí žije s DM po celém světě.2 v Kanadě je odhadovaná populace 3-4 milionů.2 nepochybně se každý zubař pracující v Kanadě setká s mnoha pacienty s DM během své kariéry. Vzhledem k četným možným ústní projevy DM a riziko peroperační diabetické nouze, je důležité, aby zubní lékaři rozpoznat a ocenit dopad poruchy na zubní péči. S důkladným porozuměním DM a jeho úvahám o zubním řízení může tým zubní zdravotní péče účinně spolupracovat na poskytování vynikající péče o ústní dutinu diabetickým pacientům.

autoři